【摘要】：胰腺結核是胰腺慢性特異性感染性疾病，臨床上較為罕見，該病常繼發于身體其他部位的結核。近年來，隨著結核病發病率的升高，有關胰腺結核的報道也有所增加。由于人們對胰腺結核認識的不足，此病容易誤診為胰腺腫瘤。現就我院2006年收治并經手術證實的2例胰腺結核的診斷及治療進行分析，報告如下。

　　【關鍵詞】 胰腺疾病;結核;胰腺腫瘤;誤診;治療

　　1　臨床資料

　　例1，女性，39歲，中上腹不適感伴午后低熱10余天，既往體健。查體：體溫37.2 ℃，鞏膜無黃染，心肺無異常，中上腹觸及一質硬腫塊，較固定，伴有壓痛。實驗室檢查：血紅蛋白103 g/L，紅細胞3.6×1012/L，白細胞4.1×109/L，中性0.704，血沉105 mm/h，肝功能正常。CA125 430.3 U/L，CA19?鄄9 16.68 U/ml，B超示：胰頭周圍及第一肝門實質腫塊伴多發性淋巴結腫大，膽囊大小為57 mm ×15 mm，總膽管直徑為5 mm。胸片正常。CT，MRCP示：胰頭鉤突占位，考慮系胰腺癌。GI示：輕度胃竇炎。手術見腹腔內腹膜、大網膜、腸系膜廣泛粟粒樣結節。另有散在豌豆大小結節。肝十二指腸韌帶及胰頭旁多枚腫大淋巴結，其中1枚直徑為1.5 cm。胰頭部有約5 cm × 3 cm × 2.5 cm腫塊。術中取肝十二指腸韌帶淋巴結及大網膜腸系膜組織送冰凍病理報告示干酪樣壞死性結核，大網膜、腸系膜結核結節。診斷：腹腔結核伴胰腺結核。取得病理后終止手術。

　　例2，女性，72歲，無痛性進行性黃疸2周余入院。既往有頸淋巴結結核病史。查體：體溫37℃，皮膚鞏膜明顯黃染，右中上腹輕壓痛。實驗室檢查：血紅蛋白136 g/L，紅細胞4.3×1012/L，白細胞5.9×109/L，中性0.664，CEA 30.72 μg/ml，CA19?鄄9>900 U/ml，血清總膽紅素69 μmol/L，結合膽紅素39 μmol/L，ALT 215 U/L，r?鄄GT 156 U/L。B超示：阻塞性黃疸，膽總管下段胰腺區實質占位，膽囊大小為98 mm × 35 mm，膽囊炎，膽胰管擴張。胸片正常。CT示：膽囊炎，膽囊底部結石。MRI示：肝內外膽管明顯擴張，主胰管擴張，考慮系胰頭部占位性病變。ERCP示：膽總管下端梗阻，膽總管下端癌可能。手術見：膽囊內結石直徑為1.5 cm 1枚，膽總管直徑為1.5 cm，胰頭部質硬腫塊大小為5 cm × 4 cm × 4 cm，膽總管下端胰頭外上方1枚腫大淋巴結直徑為2 cm。術中冰凍病理示：腹腔淋巴結結核。診斷：胰頭部結核。行膽囊切除+空腸膽總管Roux?鄄Y吻合術。

　　2　討論

　　胰腺結核的臨床表現有上腹痛、腹部包塊、類似胰腺癌的梗阻性黃疸、急慢性胰腺炎及胰腺膿腫等。多數患者以慢性腹痛，不明原因發熱，體重下降，惡心嘔吐甚至黃疸就診。由于胰腺結核少見，易誤診為胰腺癌。臨床上胰腺結核以胰頭部感染最為常見，這可能由于胰頭周圍淋巴結及淋巴管十分豐富，該區為淋巴結核的好發部位，從而常導致胰頭部感染[1]。本組2例術前均表現為胰頭占位。例1主要臨床癥狀為中上腹不適伴午后低熱，例2則表現為無痛性進行性黃疸。因此，對于胰腺占位病變，如有以下情況存在應考慮胰腺結核：①低熱盜汗，食欲下降，消瘦乏力。②上腹部間歇性或持續性隱痛，脹痛，無加重及緩解方式。③位于劍突下或左上腹部包塊，邊界不清，表面部光滑，活動度差，觸痛明顯。④有胰腺外結核的表現。⑤血沉增快，結核抗體陽性。CT檢查是診斷胰腺疾病的重要手段，胰腺結核的CT表現有以下3型：①彌漫腫大型胰腺結核。CT表現為胰腺彌漫性增大，與急性胰腺炎表現相似[2]。②多發結節型胰腺結核。CT表現為胰內多發低密度結節灶，呈彌漫性或較為局限分布。由于CT最小顯示0.5～1 cm左右結節，故以上兩型CT多難以被CT發現而確診。③局灶型胰腺結核。可發生于胰腺任何部位，以胰頭部感染最為常見，遠高于其他部位。該型CT表現為局部軟組織腫塊可呈分葉狀，邊界清或不清。腫塊內見多發斑點狀鈣化灶，這也許是胰腺結核較為特征性表現[3]。由于胰腺結核往往是全身結核特別是腹內結核的一部分，而腹腔內結核最常見也是最重要的是腹腔內淋巴結結核，它與胰腺結核伴發率高[2-4]。本組2例手術前B超、CT檢查均提示胰頭占位伴胰頭周圍淋巴結結核，這與術中所見一致。目前已公認腹內活動性淋巴結核的典型CT表現為環形強化的腫大淋巴結并可融合成花環狀改變。胰腺癌罕見鈣化，增強后呈不均勻強化，并無蜂窩狀強化，早期即有胰管破壞并多見膽胰管擴張[4]。

　　胰腺結核術前常誤診為胰腺癌，特別是胰頭癌。誤診的原因是多方面的，總結本組2例診治經驗，例1忽視了午后低熱癥狀，例2術后追問患者有頸淋巴結結核病史。因此我們認為如果術前仔細詢問病史，了解胰腺結核與胰腺癌CT檢查的不同特殊性表現，必要時應行血沉和結核抗體檢查有助于診斷胰腺結核。而腫瘤標志測定意義似乎不大(本組2例均升高)。當然，有條件的地方對可能患胰腺結核的患者，行B超或CT引導下的細針穿刺檢查，涂片找抗酸菌或結核菌培養診斷更直接明確[5?鄄6]。

　　胰腺結核一旦確診，給予系統抗結核治療9~12月，一般都能治愈 [7]。當病變累及膽總管下端出現梗阻性黃疸時，可行膽總管空腸吻合或膽管引流[1](包括ERBD)。例2行膽總管空腸Roux?鄄Y吻合術痊愈出院。術后2例患者經過抗結核治療均取得滿意療效。

　　【參考文獻】

　　[1] 鐘守先，趙平，楊志英，等. 胰腺結核八例報告[J]. 中華外科雜志，1996，34(8)：476-478.

　　[2] Pombo F， Diaz Candamio MJ， Rodriguez E， et al. Pancretic tuberculosis：CT findings[J]. Abdom Lmaging，1998，23(4)：394-397.

　　[3] 余日勝，鄭繼愛，李蓉芬. 胰腺結核的CT表現[J]. 中華放射學雜志，2001，35(1)：56-59.

　　[4] 任小波，劉恒順. 胰腺結核的影像學診斷(附4例報告)[J]. 臨床放射學雜志，1997，16(3)：158-160.

　　[5] Koduri VG， Janardhanan R， Hagan P， et al. Pancreatic tuberculosis：diagnosis by needle aspiration[J]. Am J Crastroenterol，1992，87(9)：1206-1208.

　　[6] Takhtani D， Gupta S， Suman K， et al. Radiology of pancreatic tuberculosis：a report of three cases[J]. Am J Gastroenterol，1996，91(9)：1832-1834.

　　[7] 李煒，施維錦. 胰腺結核[J]. 肝膽胰外科雜志，2006，18(5)：332-334.