【摘要】：急性腦血管病是指一組起病急驟的腦部血管循環(huán)障礙的疾病，它可以是腦血管突然血栓形成，腦栓塞致缺血性腦梗塞，也可以是腦血管破裂產(chǎn)生腦溢血，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肢體偏癱，失語，精神癥狀，眩暈，共濟失調(diào)，嗆咳，嚴(yán)重者昏迷及死亡，臨床上又稱腦血管意外，卒中或中風(fēng)。文章發(fā)表在《實用中西醫(yī)結(jié)合臨床》上，是高級醫(yī)學(xué)職稱論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　【關(guān)鍵詞】：急性腦血管病,意識障礙

　　據(jù)最近流行病學(xué)調(diào)查表明，急性腦血管病，心臟病，腫瘤已構(gòu)成人類三大致死原因，其病死率，致死率極高。我國許多地區(qū)急性及血管病患病率高居首位，為此我國已成立諸多研究機構(gòu)，對腦血管病的防治進行深入研究，以攻克這一世界性頑癥。

　　本文報告497例腦血管病中168例出現(xiàn)意識障礙。其中，腦出血出現(xiàn)意識障礙者最多，為90.8%(69/76例)。腦出血出現(xiàn)意識障礙時間多在6小時以內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)意識障礙時輕時重，腦血栓形成多于發(fā)病1天后出現(xiàn)意識障礙且較輕。

　　168例意識障礙中，意識恍惚、嗜睡占17.9%，昏睡占34.5%，昏迷占47.1%。意識障礙與預(yù)后關(guān)系：缺血性腦血管病意識障礙88例中，昏迷32例，死亡23例(26.14%)，出血性腦血管病意識障礙80例中，昏迷47例，死亡36例(45%)。故意識障礙除可做為病情判斷外，也是估計預(yù)后的主要依據(jù)。

　　急性腦血管病又稱腦卒中，病情兇險，是腦功能障礙常見的原因[1]。我院1981-1986年內(nèi)科住院4141例，其中腦卒中497例，導(dǎo)致意識障礙168例。現(xiàn)依據(jù)意識障礙的動態(tài)變化觀察結(jié)果及其對近期預(yù)后及病情變化的影響報道如下：

　　臨床資料分析

　　1、發(fā)病情況：我院腦卒中內(nèi)科住院的比例，1981年8.33%(57/684例)，1982年8.43%(59/700例)，1983年9.13%(63/690例)，1984年12.21%(84/688例)，1985年14.18%(98/691例)，1986年17.15%(118/688例)。發(fā)病比率有逐年上升的趨勢。急性腦血管病479例意識障礙發(fā)生率：腦出血90.79%(69/76例)，蛛網(wǎng)膜下腔出血73.33%(11/15例)，腦栓塞50%(4/8例)。

　　高血壓腦病46.43%(13/28例)，腦血栓形成23.87%(53/222例)。短暫性腦缺血13.85%(18/130例)。有73例發(fā)病在10-12月占43.45%。故秋末冬初發(fā)病率高。41-70歲共152例占90.48%，為主要發(fā)病年齡。男98例，女70例，男女之比為1.4∶1，血壓>160/95mmHg者，缺血性腦卒中伴意識障礙88例中有39例(占44.35%)。

　　出血性腦卒中伴意識障礙80例中有68例(占85%)。有起病誘因可查者106例(占63.10%)，依次為勞累58例(占54.72%)，情緒激動33例(占31.13%)，飲酒15例(占14.15%)。其中腦出血69例中因勞累和精神因素誘發(fā)者有58例(占84.06%)。前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為頭痛、肢體麻木，無力、語言不清、惡心、嘔吐。

　　2、發(fā)病狀態(tài)和病情進展;發(fā)病2一3小時出現(xiàn)意識障礙為病情進展快，在88例出血性腦卒中有80例(占90.90%)。腦出血病者出現(xiàn)意識障礙時間多在病后6小時以內(nèi)。因腦出血顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，蛛網(wǎng)膜下腔出血病者出現(xiàn)意識障礙時輕時重，昏迷短暫者往往能恢復(fù)。

　　靜態(tài)發(fā)病6小時后出現(xiàn)意識障礙為病情進展慢.在88例缺血性腦卒中有72例(占81.82%)為腦血栓形成，多發(fā)病一天以后出現(xiàn)，而且較輕，因腦血栓顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚。腦血栓形成53例中有45例(占84.91%)。有2例腦血栓合并糖尿病病人是在住院治療3天后逐漸出現(xiàn)意識障礙和偏癱。

　　但也有急發(fā)型的，意識障礙持續(xù)加重提示病情嚴(yán)重，53例中有8例(占15.09%)。其中1例臨床診斷為腦血栓形成病者，發(fā)病5小時即有嗜睡、煩躁不安等，繼呈醒狀昏迷，植物性反射存。經(jīng)治無效，221天后死于休克型肺炎。1例左側(cè)內(nèi)囊型腦血栓病者，觀察5年后因酗酒唾醒后稍活動，突然頭痛、嘔吐、失語，右偏癱，腰穿血性腦脊液，2小時后深昏迷，CT診為多發(fā)性腦梗塞。

　　高血壓腦病和短暫性腦缺血意識障礙較輕。32例有2例急發(fā)型，突然發(fā)病頭痛，繼有癲癇樣抽搐，血壓高，雙側(cè)瞳孔由不等大至散大，出現(xiàn)完全性偏癱，呈深昏迷狀態(tài)。其中一例抽搐前述有胸悶，經(jīng)心電圖檢查ST段升高，T波升高變尖及室性期前收縮。是典型變異型心絞痛心電圖改變。是腦血管痙攣與冠狀動脈痙攣同時發(fā)作。經(jīng)搶救24小時均恢復(fù)正常。意識障礙動態(tài)變化為診斷提供了依據(jù)。

　　3、意識障礙與預(yù)后的關(guān)系：缺血性腦卒中意識障礙88例中，昏迷32例，死亡23例(占26.14%).出血性腦卒中意識障礙80例中昏迷47例，死亡37例(占45%)。所以意識障礙可做為病情判斷，估計預(yù)后主要依據(jù)。本組意識障礙者腦功能第Ⅳ平面以下受損共79例，死亡61例占77.22%。可見如何早期診斷及時處理腦疝是降低死亡率的關(guān)鍵。

　　考慮因兒茶酚胺分泌顯著增高伴有副交感一交感神經(jīng)受刺激所致。由于環(huán)形通路受干擾，腦卒中與冠心病病損大致呈平行規(guī)律性聯(lián)系。從腦卒中發(fā)病后的18例心電圖中有16例(占88.8%)有上述改變，所以心電圖改變以病后12小時發(fā)病率高。

　　5、意識障礙與腦水腫、療效的關(guān)系：腦卒中意識障礙168例中嗜睡、意識恍惚30例(占17.86%)，昏睡58例(占34.5%)，昏迷79例(占47.02%)。醒狀昏迷1例(占0.6%)，腰穿腦壓>180mmH2O146例(占86.90%)。考慮巳有腦水腫臨床上出現(xiàn)不同程度高顱壓危象[2]。一般認為臨床上腦卒中只要出現(xiàn)意識障礙，動眼神經(jīng)或中腦受壓的癥狀和體征，早期腦疝診斷即可成立。緊急檢查：①意識狀態(tài);②瞳孔狀態(tài);③眼球運動;④呼吸改變;⑤運動功能等的動態(tài)變化過程。在高顱壓危象146例中腦疝72例(占42.85%)，死亡61例(占84.72%).對53例腦梗塞病者，除盡早使用抗腦水腫高滲利尿劑之外，將654-210mg、氟美松10mg加50%葡萄糖60ml與甘露醇或甘油生理鹽水交替應(yīng)用日二次。3日后單用654-210mg+50%葡萄糖60ml/日。1-2周后停藥，同時也減少抗水腫藥反跳現(xiàn)象。

　　6、意識障礙與合并癥并發(fā)率：呼吸道和泌尿道感染31例，占12.45%;消化道出血35例，占20.83%，糖尿病惡化4例占2.83%腦部再出血3例占1.79%。

　　討論

　　意識障礙是腦功能活動障礙最本質(zhì)的特征[3]。在腦干網(wǎng)伏結(jié)構(gòu)丘腦下部和大腦皮質(zhì)間構(gòu)成環(huán)形道路上任何一個部位的損害均能導(dǎo)致意識障礙。因為覺醒需要正常的上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，從上橋腦經(jīng)中腦的中軸兩旁上達間腦的中央部，然后彌散的向兩側(cè)大腦半球投射，無論腦血管痙攣、梗塞或出血環(huán)僅大腦皮質(zhì)而且下神經(jīng)中樞的活動也依次低下。如果發(fā)生在腦干即或病灶很小也會出現(xiàn)意識障礙。急性腦血管病隨著腦水腫的加重使顱內(nèi)壓增高，最后可導(dǎo)致腦組織移位，間腦壓迫腦干表明病變已威脅生命。可根據(jù)意識狀態(tài)的演變判斷病因。病變部位和范圍，及時采取對策縮小病變范圍，爭取缺血損傷區(qū)盡快向痊愈轉(zhuǎn)化，對促進腦功能的恢復(fù)有積極意義。

　　按照意識障礙臨床特點可將腦干功能平面自上而下分為六級：①皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面;②間腦平面;③間腦-中腦平面;④中腦平面;⑤橋腦平面;⑥延腦平面。病損平面越接近上端預(yù)后越好。目前認為第三平面是腦中軸損害的臨界點，未逾此平面約半數(shù)病人可望好轉(zhuǎn)，其中75%恢復(fù)滿意，功能平面擴展到中腦平面者則好轉(zhuǎn)機會銳減一半，而延伸至橋腦平面者無一例結(jié)局良好。顱壓增高如不及時處理必將下行性惡化即由中腦→橋腦→延髓，危及生命。所以及時處理腦疝是挽救生命的關(guān)鍵。

　　太田富雄339度測定法能一目了然估計意識水平，格拉斯格測定法易掌握、有高度一致性[6]。如與腦中軸平面6級測定法綜合應(yīng)用，對意識障礙預(yù)后估計更有價值。

　　醫(yī)學(xué)期刊論文發(fā)表：《實用中西醫(yī)結(jié)合臨床》雜志是一本綜合性的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)期刊，經(jīng)國家科技部、國家新聞出版總署批準(zhǔn)公開出版。由江西省衛(wèi)生廳主管，江西省中醫(yī)藥研究院、江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會主辦。