[論文摘要]嚴重肺挫傷氣管內有血液、滲出液及分泌物等潴留、堵塞，排痰功能減弱。鼓勵或協助清醒的患者進行有效咳嗽、排痰，及時清除口腔、呼吸道內的血液、痰液及嘔吐物。目的：探討多發肋骨骨折并肺挫傷治療中阻止肺挫傷導致成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)的方法。方法：回顧分析2006年2月-2008年8月收治的81例多發肋骨骨折并嚴重肺挫傷。結果：81例中，治愈8l例(100%)，早期有10例向ARDS發展被阻斷后無進展。無死亡病例。全部治愈出院。結論：保持呼吸道通暢、止痛、抗休克、積極治療合并傷，合理應用激素和抗生素等綜合治療是治療肺挫傷的重要方法。及時處理合并傷是搶救成功的關鍵。早期截斷ARDS的發生發展途徑是關鍵。

　　[論文關鍵詞]胸部損傷;肋骨骨折;肺挫傷;合并傷

　　嚴重胸部創傷引起的多發肋骨骨折容易引起肺挫傷，易發生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，預后較差。早期診斷及有效治療是救治的關鍵。2006年2月-2008年8月我院共收治多發肋骨骨折并肺挫傷81例，取得良好的療效。報道如下：

　　1　資料與方法

　　1.1一般資料

　　本組全部病例均有肋骨骨折合并肺挫傷，共81例，男57例，女24例：年齡16-87歲，平均45.8歲;致傷原因：墜傷35例，車禍30例，擠壓傷9例，砸傷2例，銳器傷2例，其他3例：單側肺挫傷69例，雙側12例;肋骨骨折數在2-11根之間;出現浮動胸壁29例，合并血氣胸67例，失血性休克6例。其他損傷：四肢骨折25例，顱腦外傷15例，腹部損傷9例，脊椎及骨盆損傷9例。雙下肢高位截肢1例，剖腹手術9例，剖胸5例，應用呼吸機輔助呼吸2例。

　　1.2臨床表現

　　全組患者均表現為不同程度的胸部疼痛、呼吸困難及咯血或咳血痰。聽診單肺或雙肺可聞及大量的干濕性噦音或水泡音、痰鳴音。胸部X線或CT檢查均提示損傷肺野有大片云霧狀陰影或實變。

　　2　結果

　　全組81例中81例治愈，無死亡。全部病例癥狀體征消失，B超、胸片及肺部CT等顯示損傷肺野陰影吸收，雙肺清晰。胸腔內無積液、積氣。

　　3　討論

　　3.1基本治療

　　3.1.1正確判斷病情，快速暢通呼吸道，床旁監護，觀察血壓、脈搏、呼吸及心率、氧飽和度(SpO2)、意識、末梢循環的變化情況，監測中心靜脈壓及肺動脈楔壓;及時糾正休克，治療合并傷。有胸腔積液(或氣胸>30%者)可行胸腔穿刺或閉式引流。

　　3.1.2激素等藥物治療。建立靜脈通道，必要時留置中心靜脈插管，監測中心靜脈壓下指導補液，配血、輸血，糾正休克，早期使用激素以減少肺挫傷所致的肺部及全身并發癥，如ARDS、多臟器衰竭(MODS)等。對于嚴重呼吸困難尤其采用呼吸機治療者，均常規早期給予腎上腺皮質激素，療程應短，一般給予地塞米松10-20mg，嚴重者可為20-40 mg，每6-8小時靜脈滴注1次，3-4d迅速減量，1-2周內撤去。對于氣管切開者，常規氣管內給予地塞米松5mg，每1-2小時1次。這樣可穩定溶酶體膜，降低毛細血管通透性和抗炎特性，降低血管阻力，減少肺組織內分泌和水腫，并降低右心負荷。病情較輕者可減量以減少激素副作用。早期預防感染：肺挫傷后極易合并感染，加重肺功能不全，甚至發生MODS，肺部一旦感染，是比較難控制的，應使用敏感抗生素且聯合用藥。我們常規使用頭孢三代藥物，聯合抗厭氧菌藥物如甲硝唑等。解痙藥應用：肺挫傷后尤其是支氣管損傷，容易引起支氣管痙攣，加重肺功能不全，適量加用氨茶堿及擴血管藥物(如酚妥拉明)以降低肺血管阻力，改善右心功能，促進肺水腫的消散。防治應激性潰瘍：嚴重創傷和多發傷后，易發生MODS，病死率隨障礙器官的增多而上升。本組早期治療時常規給予西咪替丁等制酸藥物，均取得良好效果。痰液黏稠難于咳出者可沐舒坦等霧化吸入。配合自制中成藥外敷及內服等輔助治療。嚴重肺挫傷多有低蛋白血癥而加重肺水腫，應補充清蛋白等膠體。在補足血容量的同時適當使用利尿劑，以減輕肺水腫。

　　3.1.3保持呼吸道通暢。嚴重肺挫傷氣管內有血液、滲出液及分泌物等潴留、堵塞，排痰功能減弱。鼓勵或協助清醒的患者進行有效咳嗽、排痰，及時清除口腔、呼吸道內的血液、痰液及嘔吐物。以減少肺不張的發生。當患者咳嗽或咳痰時，協助患者或用雙手按壓患側胸壁或使用肋骨護理帶固定以減輕疼痛。對嚴重呼吸困難者立即采取措施穩定浮動胸壁，必要時氣管插管、吸痰，或應用呼吸機。

　　3.1.4限制液體量，控制性輸液，保護肺組織。肺挫傷合并休克復蘇時，由于肺挫傷后肺泡膜通透性增加，過量補充液體會加重肺水腫，應當限制液體輸入量，在積極抗休克的同時，減少晶體的攝入量。如輸注大量含鈉溶液會對挫傷側肺和健側肺組織造成損害，此時應限制水分及晶體液輸入，適量應用清蛋白、血漿及全血。如已輸入大量液體，可予利尿劑。休克一旦糾正應限制補液量、控制補液速度，總量≤2000 ml/d，速度不超過40滴/min。在保證血容量足夠、血壓穩定的前提-下，可以使出入液量呈輕度負平衡[(500)-(-1000)m1]。除因創傷出血過多者，一般盡量不輸血，尤其避免輸庫存血。