子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，多見(jiàn)于30~50歲婦女[1]。腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)的主要目的是為了保留子宮，是近年來(lái)在婦科臨床逐步普及和應(yīng)用的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有出血少、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。現(xiàn)收集我院和彭州市人民醫(yī)院2010年2月～2011年1月行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)35例子宮肌瘤患者的臨床資料，報(bào)告如下。

　　1.資料與方法

　　1.1一般資料

　　本組行子宮肌瘤剔除術(shù)35例，年齡最小30歲，最大57歲，平均40.2歲。全部病例均為術(shù)前B超確診，其中肌壁間肌瘤22例，漿膜下肌瘤10例，粘膜下肌瘤3例，肌瘤直徑最小2.5cm，最大6.1cm，平均(2.8±1.5)cm，最多肌瘤數(shù)12個(gè)，單發(fā)肌瘤21例，多發(fā)肌瘤14例，無(wú)嚴(yán)重盆腔粘連，子宮大小均<孕12周。

　　1.2方法

　　1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

　　術(shù)前進(jìn)行血、尿、便常規(guī)檢查，凝血象及肝腎功能、生化、血糖檢查，乙肝、艾滋病及梅毒抗體檢查;行腹部B超、X線透視及心電圖等。按傳統(tǒng)婦科剖腹手術(shù)范圍備皮，即上自劍突下，兩側(cè)至腋中線，下達(dá)陰阜和大腿上1/3處毛發(fā)。術(shù)前24h禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12h禁食、禁水，術(shù)前晚及術(shù)晨分別給予甘油灌腸劑1支。術(shù)前行離子水陰道沖洗2次/d或用0.5%碘伏陰道擦拭1次/d，連續(xù)2-3 d。

　　1.2.2手術(shù)方法

　　采用氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，陰道內(nèi)放置舉宮器，于臍環(huán)上緣切開(kāi)10cm，用氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔后充入CO2氣體建立人工氣腹，壓力維持在10～15mmHg。用10mm套管針穿刺至鏡頭入腹腔，電視腹腔鏡監(jiān)視下于下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處穿刺，分別置入5mm及10mm套管針，常規(guī)檢查子宮、附件及宮腔情況，探查子宮肌瘤部位、大小及數(shù)量。調(diào)整頭低臀高位20°～30°，用長(zhǎng)穿刺針頭在瘤體與子宮肌層交界處注射垂體后葉素12U稀釋液，采用單極電凝勾縱行或橫行切開(kāi)肌瘤假包膜，暴露肌瘤核組織，用大抓鉗夾持肌瘤核旋轉(zhuǎn)牽拉，電凝假包膜與瘤核間的血管，用1號(hào)微喬線縫扎止血，較小切口行8字縫合，較大切口行(全層)連續(xù)縫合，徹底止血，恢復(fù)子宮形態(tài)。用電動(dòng)碎宮器旋切取出切除的肌瘤，沖洗腹腔，拔管并縫合各穿刺口。

　　1.2.3術(shù)后處理

　　術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素48h，術(shù)后6h進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)后24h取陰道紗布并拔除導(dǎo)尿管。

　　2.結(jié) 果

　　35例患者手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間50～170min，平均(65±20)min。術(shù)中出血量40~110ml。患者術(shù)后24h內(nèi)拔除尿管并下床活動(dòng)，肛門(mén)排氣時(shí)間12~28h，平均22.5h。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)感染、出血及盆腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。平均住院5.5d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查陰道切口愈合良好，平均隨訪(6±3)個(gè)月，B超檢查子宮形態(tài)規(guī)整，肌層回聲均質(zhì)，內(nèi)膜線居中，未發(fā)現(xiàn)肌瘤。

　　3.討 論

　　1.3.1病理機(jī)制

　　子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，在生育年齡婦女中其發(fā)生率為20%~50%[1]，并且隨年齡的增加呈上升趨勢(shì)，其主要癥狀以陰道不規(guī)則出血，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，腹部觸及腫物及壓迫癥狀為等多見(jiàn)，如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或其他情況時(shí)可引起疼痛，以多發(fā)性子宮肌瘤常見(jiàn)。子宮肌瘤確切的發(fā)病因素尚不清楚，一般認(rèn)為其發(fā)生和生長(zhǎng)與雌激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)。

　　1.3.2手術(shù)指針

　　子宮肌瘤是否采用手術(shù)治療，取決于患者癥狀、子宮肌瘤的生長(zhǎng)速度及患者的生育狀態(tài)[3]。腹腔鏡可直接觀察子宮內(nèi)情況，不但能精確診斷子宮肌瘤，而且可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)腹治愈子宮肌瘤引起的良性出血，特別對(duì)于未生育者，通過(guò)施行腹腔鏡可作出明確診斷并同時(shí)施行手術(shù)，可保留生育能力。由于腹腔鏡照明深入手術(shù)野，視野開(kāi)闊清晰，可窺視整個(gè)盆腹腔，使病灶得以徹底清除，且術(shù)中棉墊、拉鉤、術(shù)者手掌等均不進(jìn)入腹腔，可減少臟器被膜損傷及臟器功能的干擾[4]。術(shù)后盆腔粘連機(jī)會(huì)減少，疼痛輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，進(jìn)食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間提早，可防止肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹壁無(wú)明顯疤痕等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)保留了患者月經(jīng)和生育功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的影響很小，有利于術(shù)后患者的身心健康[5]。腹腔鏡下肌瘤剔除的手術(shù)指征[6]：漿膜下肌瘤以及中等大小的單發(fā)肌壁間肌瘤(單發(fā)或多發(fā)子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大直徑≤10cm，帶蒂肌瘤最為適宜;單發(fā)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤直徑最小>I4cm，最大≤10cm;多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)量≤10個(gè))，術(shù)前已除外肌瘤惡變之可能。由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)不能象開(kāi)腹手術(shù)一樣可觸摸子宮發(fā)現(xiàn)較小的肌瘤，因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行B超檢查以了解肌瘤的數(shù)目、大小和部位，把握好手術(shù)指征，選擇肌瘤直徑<10cm、肌瘤個(gè)數(shù)≤5個(gè)的病例，效果較好[6]。肌瘤過(guò)大影響創(chuàng)面的止血縫合，數(shù)目過(guò)多易導(dǎo)致剔除不完整，肌壁間創(chuàng)傷過(guò)多。

　　1.3.3手術(shù)要點(diǎn)

　　術(shù)中鏡下嚴(yán)密探察，尤其注意子宮后壁易被遺留的部位。肌壁間肌瘤在剔除開(kāi)始時(shí)應(yīng)首先找到正確的分離層次，電凝切開(kāi)子宮漿肌層穿透假包膜達(dá)肌瘤組織，使肌瘤及肌壁間的界限清楚暴露，提拉肌瘤，貼近肌瘤進(jìn)行分離，可減少出血量。由于鏡下縫合較開(kāi)腹手術(shù)難度大，故縫合技術(shù)在本術(shù)式中顯得尤為重要。肌瘤剔除后留下殘腔縫合時(shí)應(yīng)注意不留死腔，切口對(duì)合整齊，瘤腔較深者應(yīng)分層縫合，否則會(huì)造成血腫、感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

　　1.3.4手術(shù)并發(fā)癥

　　腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有：①膀胱和輸尿管損傷：膀胱和輸尿管損傷是腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的主要并發(fā)癥[4]。術(shù)中應(yīng)注意不能傷重要臟器，由于輸尿管、膀胱與子宮、附件的解剖關(guān)系密切，術(shù)中有誤傷膀胱和輸尿管的可能。對(duì)復(fù)雜手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)注意觀察有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷癥狀。②腸道損

　　傷：一類是手術(shù)時(shí)抓鉗等直接鉗夾或牽拉而引起的損傷，可以有穿孔、出血等;另一類是因電凝手術(shù)燙傷，可引起腸道壞死、穿孔等，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。故術(shù)后如出現(xiàn)逐漸加重的腸脹氣或腹膜炎表現(xiàn)，應(yīng)警惕腸道并發(fā)癥的可能。③頸肩部疼痛：頸肩部疼痛是腹腔鏡手術(shù)后患者最主要的不適癥狀[7]，一是因氣腹機(jī)故障實(shí)施高壓氣腹;二是由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，CO2用量較大，高氣腹壓狀態(tài)下CO2氣腹產(chǎn)生的碳酸刺激膈肌，氣體殘留于膈下，位于肝臟和膈肌之間，使之形成空隙，腹腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)消失導(dǎo)致肝臟下墜，增加了對(duì)三角韌帶的牽拉等;本組有1例發(fā)生輕度肋下疼痛、肩背疼痛，未行處理4d后癥狀消失。④皮下氣腫：常見(jiàn)原因?yàn)闅飧贯槾┐淌д`，氣體直接注入腹腔外間隙;切口過(guò)大，尤其是腹腔切口過(guò)多氣體進(jìn)入皮下;反復(fù)穿刺后管針偏離穿刺部位，在腹壁上形成多個(gè)創(chuàng)道;如果氧飽和度正常，無(wú)高碳酸血癥，不需進(jìn)行特殊處理;術(shù)后常規(guī)低流量輸氧4h，有利于CO2排出。本組未發(fā)生皮下氣腫。⑤喉頭分泌物增多及疼痛不適：腹腔鏡手術(shù)多采用氣管內(nèi)麻醉，對(duì)因氣管內(nèi)插管引起的喉頭分泌物增多及疼痛不適應(yīng)給予正確疏導(dǎo)，能進(jìn)食后鼓勵(lì)多飲水，不要大聲說(shuō)話，一般能自愈。患者術(shù)畢回病房后，去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，禁食、禁水8h以防嘔吐。⑥出血：是腹腔鏡術(shù)后另一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后出血的原因多為術(shù)中意外損傷或電凝血管不嚴(yán)引起。輕者為穿刺孔出血，重者可發(fā)生內(nèi)出血休克。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察穿刺孔的滲血情況和生命體征的變化，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理腹腔內(nèi)出血。如血壓下降，心率加快，傷口敷料滲血增多色澤鮮紅，應(yīng)考慮有術(shù)后出血的可能[8]。

　　綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)既可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)剜瘤的效果，又具有創(chuàng)傷小、外觀美、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)亦可保留子宮，維持正常月經(jīng)和生理功能，是一種保留器官的理想術(shù)式。