MRI是目前診斷、評價BME的最佳手段，并以常規SET1WI和FSET2WI脂肪抑制序列顯示較好。T1WI上高信號黃骨髓背景來襯托低信號的BME，雖然T2WI可采用FSE以縮短檢查時間，但FSET2WI中脂肪的信號亮度較常規SET2WI有所增加，導致FSET2WI中水脂差別變小，從而影響BME檢測的敏感性。但是FSET2WI脂肪抑制序列，由于高信號的脂肪被抑制，使得骨髓腔內的骨髓水腫更清楚的顯示出來。

　　【關鍵詞】 骨髓水腫

　　髖關節骨髓水腫(bone marrow edema，BME)是以骨基質水腫、纖維組織增生及炎性細胞浸潤為主要病理表現的一種征象[1]。隨著科技的發展，MRI的廣泛應用，骨髓水腫征象才逐漸被認識，但一直沒有引起廣泛的重視，直到近年才有學者進行相關研究報道。本文擬就其相關的國內外研究進展作一綜述。

　　1 發病原因

　　髖關節骨髓水腫的致病原因目前仍不確切，包括：創傷、激素、機械應力改變、缺血、凝血機制增強或纖溶減低等。

　　1.1 創傷

　　包括反復軟組織損傷、扭傷、股骨頭骨折、粗隆間骨折及子彈傷等。

　　1.2 激素

　　腎移植后的患者因使用激素也常出現髖關節骨髓水腫。

　　1.3 機械應力改變

　　生物力學的改變是導致骨髓水腫的原因之一，機械應力可能在骨髓水腫的發展方面起重要作用[2]。機械應力改變引起股骨頸、轉子間區的力傳導異常分布，從而導致承重區骨小梁骨折，出現骨髓水腫。

　　1.4 缺血

　　1999年，Yumano通過對BME病人進行血管造影，顯示無循環阻塞，而是血管擴張，推測血管擴張是因暫時缺血后反應性擴張，認為BME是缺血低氧血癥引起。Koo等也運用血管造影顯示血管擴張，認為缺血早期動脈攣縮，灌流減少，幾周后發生血管擴張充血，灌流增加，間質水腫，因無導致水腫的其他原因，如創傷、感染、腫瘤、血管畸形等，所以也只能考慮與缺血有關[3]。

　　1.5 凝血機制增強或纖溶減低

　　Berger等認為血漿纖維蛋白溶酶原激活抑制因子增高或血漿脂蛋白增高導致纖溶降低，使骨內血栓形成，繼發靜脈高壓，骨掃描攝取增加，MRI顯示骨髓水腫[4]。

　　2 發病機理

　　BME活性病理(不脫鈣)顯示骨小梁間隙充滿大量水腫液，小梁間隙增寬，脂肪壞死，纖維血管增生，骨小梁連續，骨細胞存活，反應性骨形成，看不到進行性破骨吸收，骨形態測量未發現骨質疏松，類骨增加、羥基磷灰石含量降低可解釋X線上骨密度減低表現，骨小梁存活、骨形成活躍表明具有較強的再生能力[5]。BME區活檢及術后病理檢查呈嗜酸性血清樣液體聚集，符合水腫的表現[6]。

　　3 臨床表現

　　3.1 癥狀

　　腹股溝、臀上皮神經處及大腿前方鈍痛，跛行，抗痛性步態，病人可回憶起確切發病時間，負重時加重，休息后減輕，夜間很少疼痛，癥狀嚴重時與功能受限程度不成比例。

　　3.2 體征

　　腹股溝、臀上皮神經處及大腿前方壓痛，髖關節活動受限不明顯，髖關節前屈、后伸活動多正常，部分患者外展及內、外旋活動受限。

　　3.3 影像學表現

　　X線片髖關節骨髓水腫的確診主要靠MRI，但通過X線可以與其它疾病相鑒別。早期髖關節正、側位X線片顯示骨質無明顯異常，4～8周后整個股骨頭及頸部彌漫性骨質疏松，有時可侵及轉子，無囊性變、無硬化帶及軟骨下骨骨折，關節間隙正常。

　　總之，MRI上顯示股骨頭、股骨頸、轉子間區及股骨干上部邊緣模糊、T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，T2WI+脂肪抑制呈更清楚的高信號征象，將之稱為骨髓水腫[7]。

　　4 髖關節骨髓水腫與股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的因果關系

　　4.1 髖關節骨髓水腫與股骨頭壞死的的相關性

　　骨髓水腫是否是股骨頭壞死的前期表現，研究者爭論不一。

　　1989年，Turner等認為髖關節骨髓水腫是股骨頭壞死的前期表現，并提出骨髓水腫綜合征(bone marrow edema symptom，BMES)代表股骨頭壞死的早期可逆階段，報告5例，MRI顯示骨髓水腫，以后發展為局部缺血性壞死，組織學上證實為股骨頭缺血性壞死。

　　1996年，Schweitzer等認為BME不代表早期壞死的缺血改變，而是股骨頭塌陷和應力改變后的繼發表現。2000年，Idia等也認為機械應力可能在BME形成過程中起著重要作用，當髖關節出現疼痛時，壞死區的骨小梁發生應力性骨折，導致承重力的異常分布，因而改變了股骨頭周圍壞死組織承重力，與粗隆間存活的骨組織內形成異常的機械應力，從而在周圍形成BME，認為BME并不是骨壞死區早期缺血的改變，而是機械應力及股骨頭壞死塌陷的繼發現象[8]。

　　筆者認為骨髓水腫和股骨頭壞死有相似的病因(創傷、激素等)，且致病機制也相似。骨組織在缺血缺氧后，如在一定時間后恢復血供，則稱為骨髓水腫綜合征;如血供未得以恢復，則可能會進一步發展為股骨頭壞死。簡言之，骨髓水腫是可逆的，而股骨頭壞死是不可逆的。同時筆者結合本院收住的20余例單純髖關節骨髓水腫患者，早期髖關節疼痛程度不一，負重時加重，休息減輕，夜間癥狀不明顯，功能受限均不十分明顯，且癥狀嚴重時與功能受限程度不成比例，少數患者僅表現為髖關節內旋或和外展活動受限。X線均無明顯異常，MRI顯示為骨髓水腫，部分患者同時伴有髖關節積液，經隨訪其中2例患者MRI顯示“雙線征”，臨床證實為ONFH(ARCO Ⅰ期)。筆者認為骨髓水腫與股骨頭壞死密切相關，但就BME是否是ONFH的前期表現，還有待臨床進一步研究證實。

　　4.2 髖關節骨髓水腫是股骨頭壞死伴發的一種征象

　　MRI上顯示的骨髓水腫征象多出現于股骨頭壞死的中、晚期階段。目前，對于ONFH伴BME的發生機制尚不確切，但壞死灶周圍水腫區的組織學提示與股骨頭壞死的病理基本相似。

　　4.2.1 病理 骨髓水腫的組織學改變表現為骨髓內血漿樣嗜酸性體積聚，灶內造血骨髓消失，脂肪細胞壞死。盡管許多陷窩空虛，骨小梁仍顯示具有活性。某些區域，壞死脂肪細胞間可見纖維和血管擴張。

　　4.2.2 繼發原因 Sakai等基于BME常見于塌陷的股骨頭，從而得出BME是塌陷后繼發的炎性反應[9]。Iida等提出的股骨頭壞死后修復中機械應力異常引起BME的觀點，他們認為在股骨頭壞死修復早期，在壞死區和正常活組織區之間產生一反應界面，即“線樣征”所在區，“線樣征”包繞的壞死區內骨小梁微骨折，應力發生異常，導致“線樣征”遠側區正常活組織反應性水腫;隨著病程進展，修復性肉芽組織增生及炎性細胞浸潤，壞死區處股骨頭骨性關節面斷裂或塌陷，導致機械應力進一步變化而加重BME[8]。此外，成人股骨頸和轉子間區殘留較多富含血供的紅骨髓，亦可能與BME發生有一定關系。

　　4.3 臨床研究

　　國內外文獻多是針對BME與股骨頭壞死臨床癥狀關系之間的研究。研究顯示骨髓水腫與股骨頭壞死患者臨床出現疼痛癥狀之間有密切的關系。1992年，Li等采用脂肪抑制序列研究發現，有疼痛的骨壞死44%可見病灶區周圍水腫;1999年，KyungHoiKoo等研究發現，有疼痛的骨壞死50%于MRI上可見壞死灶周圍骨髓水腫，而無癥狀的骨壞死僅4%發現水腫，并且疼痛的程度與骨髓水腫的嚴重程度相一致，隨著MRI上骨髓水腫程度的減退，患者的疼痛程度也相應減輕，他認為股骨上段和股骨頭壞死中心區的骨髓水腫與股骨頭壞死早期疼痛相關，并且居于ONFH塌陷之前。2005年，高振華等認為ONFH灶合并BME和髖關節液體時，可能因髓內壓進一步升高而出現或加重臨床癥狀。臨床無癥狀患者大多無BME，出現BME或發生塌陷者大多伴有臨床癥狀，其所研究的88例患髖中，61髖MRI表現為骨髓水腫征象;放射性核素骨掃描56髖相應BME區呈現不同程度的放射性濃聚，5髖表現正常;X線片均示正常。14髖BME區病理組織學上主要表現為基質水腫、纖維組織增生和炎性細胞浸潤。股骨頭皮質斷裂塌陷組中的BME出現率高于股骨頭皮質完整組，皮質完整組中混雜信號組高于單純脂肪樣信號組。其結果顯示，在ONFH壞死修復過程中常出現BME。而且，當壞死區由單純脂肪樣信號向混雜信號轉變，繼而發生股骨頭皮質斷裂塌陷時，“線樣征”外BME的出現機率依次增大。他認為“線樣征”遠側區BME同壞死區變化一樣，亦可反映病程的情況，可作為病情演變的觀察指標之一[1]。2006年，趙培榮等通過對骨髓水腫的嚴重程度與股骨頭壞死的分期進行相關的研究。他將骨髓水腫分為0～3級：0級為股骨上段無水腫;1級為水腫局限于股骨頭區;2級為水腫局限于股骨頭及股骨頸區;3級水腫自股骨頭延伸至粗隆下。他認為BME的程度與股骨頭壞死分期是密切相關的，以Ⅱ、Ⅲ期ONFH股骨上段骨髓水腫出現概率最多，水腫范圍最廣，股骨上段骨髓水腫可提示病變存在，且水腫程度與缺血壞死病變的輕重成正比;并提出骨髓水腫的發生、發展和消退，可作為臨床評價ONFH發展及治療后的參考標準[7]。但對于具體如何通過骨髓水腫的程度評價ONFH的發展及治療后的參考標準沒有明確指出。

　　5 治 療

　　單純髖關節骨髓水腫的患者，臨床稱之為骨髓水腫綜合征(bone marrow edema syndrome，BMES)，有報道稱它為一種自限性疾患，平均5～7個月后自行緩解。治療包括：保護性負重，非甾體抗炎藥，鼻內降鈣素及物理療法[10];髓芯減壓可減輕癥狀，縮短病程[11]。結合臨床，筆者認為：(1)BME是ONFH的前期表現，它的治療原則應與早期ONFH相同，早期保護性負重，非甾體抗炎藥，推拿，介入，髓芯減壓，以及通過中醫中藥Ⅲ期四型辯證[12]治療的干預可以降低股骨頭壞死的發生率，使髖關節疾病的治療效果得以提高，從而降低髖關節致殘率[13];(2)當BME繼發于其它疾病，如ONFH、感染、骨腫瘤、創傷、類風濕性關節炎等時，應以治療原發病為主，當原發病得以治愈或穩定后，BME征象便會減退直至消失。

　　6 展 望

　　MRI既是目前診斷早期ONFH最敏感、最有效的影像學檢查方法，也是評價BME的最佳手段。國內外研究者認為，骨髓水腫的出現與股骨頭壞死出現疼痛癥狀有關，它代表股骨頭壞死進入中晚期階段，是病情進一步發展的標志，有人甚至認為可以把它作為臨床評估股骨頭壞死發展及治療后療效的參考標準。但對于具體如何通過骨髓水腫的程度評價ONFH的發展及治療后的參考標準并沒有明確指出，比如骨髓水腫的程度與ONFH從Ⅰ～Ⅱ期、Ⅱ～Ⅲ期、Ⅳ期等的病變之間關系。因此筆者認為通過對骨髓水腫的嚴重程度具體評估或預測股骨頭塌陷或已經塌陷以防進一步塌陷，對于患者的臨床治療更有意義。