本研究中,我們以V FSS作為診斷標(biāo)準(zhǔn),觀察SSA對誤吸的診斷情況,結(jié)果顯示,SSA診斷誤吸的靈敏度為86.7%,特異度為65.4%,陽性預(yù)測值為74.3%,陰性預(yù)測值為80.9%,具有較高的靈敏度和特異度,與既往文獻(xiàn)報道相似[5],表明SSA是臨床應(yīng)用中一個有價值的篩查工具。床旁吞咽功能篩查工具對隱匿性誤吸的診斷是國內(nèi)外研究中較為關(guān)注的問題。本研究顯示,SSA對隱匿性誤吸具有良好的診斷作用,在14例隱匿性誤吸病人中,SSA篩查提示有11例病人存在誤吸風(fēng)險。這與SSA篩查評估的項目較為全面有關(guān)[10]。因此,在臨床工作中對拔管后病人可采用SSA方案進(jìn)行早期篩查和評定以發(fā)現(xiàn)吞咽障礙,并給予飲食指導(dǎo)、體位調(diào)整等早期吞咽功能訓(xùn)練[11],以減少誤吸性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　目前,44%~83%的機(jī)械通氣病人在拔管后存在吞咽障礙[1-2],常出現(xiàn)誤吸,易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生,進(jìn)而延長病人住院時間,增加死亡率及再插管率[3-4]。因此,早期識別拔管后吞咽障礙具有重要臨床意義,但目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(SSA)是一種簡便的吞咽功能篩查方法,本研究以電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)為金標(biāo)準(zhǔn),探討SSA在機(jī)械通氣病人拔管后誤吸篩查中的應(yīng)用價值。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　2011年1—12月,選擇我院ICU行機(jī)械通氣治療病人59例為研究對象,其中男35例,女24例,年齡34~65歲。帶管時間52~185h。均為外科術(shù)后病人。入選標(biāo)準(zhǔn):病人神志清,生命體征平穩(wěn),氣管帶管超過48h,能理解和執(zhí)行治療人員的簡單指令,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):聲帶功能障礙,口咽惡性腫瘤,腦血管意外,帕金森病及神經(jīng)肌肉疾病,頸部手術(shù),既往有其他原因的吞咽功能異常病人。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1SSA所 有 病 人 于 拔 管 后24h內(nèi) 進(jìn) 行SSA。

　　首先檢查病人:①是否意識清楚,對言語刺激有無反應(yīng);②能否直立坐位,維持頭部位置;③自主咳嗽能力;④有無流涎;⑤舌的活動范圍;⑥有無呼吸困難;⑦有無構(gòu)音障礙,聲音嘶啞,濕性發(fā)音。如上述指標(biāo)均無異常,進(jìn)一步行吞咽水試驗(yàn)。病人直立坐位下依次吞咽5mL水3次,60mL水1次,在每次吞咽前后觀察有無:①水漏出口外;②缺乏吞咽動作;③咳嗽;④嗆咳;⑤氣促;⑥吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音等。如病人上述過程中出現(xiàn)任意一項異常,即終止檢查,認(rèn)為病人SSA為陽性,提示可能存在誤吸。如病人上述檢查均未出現(xiàn)異常,則認(rèn)為病人SSA陰性,不存在誤吸。所有病人的吞咽功能檢查均由同一人完成。

　　1.2.2

　　VFSS檢查 拔管后24h內(nèi)行VFSS檢查,采用盲法由ICU住院醫(yī)師和放射科高年資醫(yī)師對病人的VFSS情況進(jìn)行反復(fù)評定。參考文獻(xiàn)[5]方法,采用島津SHIMADZU數(shù)字胃腸機(jī)進(jìn)行透視采集,詳細(xì)觀察吞咽的動態(tài)過程,了解病人吞咽功能和解剖結(jié)構(gòu)及有無誤吸等異常征象。誤吸為造影劑進(jìn)入喉前庭達(dá)到聲襞以下,隱匿性誤吸為VFSS發(fā)現(xiàn)誤吸后1min不出現(xiàn)咳嗽或其他臨床不適癥狀。如病人存在明顯誤吸,則立即停止檢查。

　　1.2.3 肺炎診斷 追蹤病人正常進(jìn)食或進(jìn)水后有無肺炎發(fā)生。肺炎的診斷按照衛(wèi)生部2001年制定的院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

　　1.3 統(tǒng)計方法

　　應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)。以VFSS作為判斷誤吸的金標(biāo)準(zhǔn),計算SSA對誤吸診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

　　3 討 論

　　機(jī)械通氣病人在拔管后常存在吞咽功能障礙,但在臨床中往往被忽視。早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙,最大程度減少誤吸性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生,對病人具有重要意義。然而,國內(nèi)尚缺乏機(jī)械通氣病人拔管后誤吸篩查相關(guān)研究。盡管VFSS是目前國際公認(rèn)的評估病人吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[7],但其檢查費(fèi)用較高,需將病人轉(zhuǎn)運(yùn)到放射科進(jìn)行檢查,要求病人具備一定的體力,并接受X線照射[8],本研究中有3例病人因無體力支撐坐位而無法完成檢查。對于機(jī)械通氣治療后的癥病人,VFSS適用癥為誤吸,因此對于誤吸的診斷是臨床評定的主要目的。在誤吸的篩查試驗(yàn)中,診斷的靈敏度和特異度是最重要的指標(biāo),且越接近金標(biāo)準(zhǔn)越好。

　　肺炎是誤吸最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可延長機(jī)械通氣病人住院時間,增加病死率和再插管率,不利于病人的預(yù)后[3]。本研究中,59例拔管后病人正常飲食后有7例病人(11.9%)發(fā)生肺炎,其SSA結(jié)果均為陽性,而SSA篩查陰性的病人均未發(fā)生肺炎,兩組間肺炎發(fā)生率的差異有顯著性,提示SSA篩查對機(jī)械通氣病人拔管后肺炎的發(fā)生具有良好的預(yù)測價值,可以為臨床預(yù)防拔管后誤吸性肺炎提供依據(jù)。

　　需要指出的是,本文研究對象均為機(jī)械通氣治療后的重癥病人,入選病例數(shù)偏少,今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,更準(zhǔn)確地評價SSA的應(yīng)用價值。