摘要：術(shù)后正畸的主要目的是進(jìn)一步調(diào)整咬合，改善咬合關(guān)系，取得合平衡，穩(wěn)定手術(shù)效果[7]。建立前牙區(qū)合理的力學(xué)架構(gòu)及前磨牙段和磨牙段良好的尖窩交錯(cuò)關(guān)系是達(dá)到穩(wěn)定咬合的基礎(chǔ)，也是恢復(fù)良好咀嚼功能的條件。

　　1 資料和方法

　　1.1 臨床資料：一般情況：某女，22歲。主訴：“偏臉”、牙不齊。現(xiàn)病史：自行發(fā)現(xiàn)臉偏十余年。曾不對(duì)稱(chēng)拔牙矯治失敗，臉偏未見(jiàn)明顯改善。既往史：無(wú)全身性特殊疾患。家族史：無(wú)類(lèi)似畸形遺傳史。

　　1.1.1口腔檢查：恒牙列，除上頜左側(cè)第一前磨牙、下頜左側(cè)側(cè)切牙已拔除外，其余牙齒(包括第三磨牙)都存在;右側(cè)第一磨牙和尖牙為近中關(guān)系，左側(cè)第一磨牙和尖也是近中關(guān)系，左側(cè)后牙區(qū)反牙合;前牙覆牙合、覆蓋淺，接近對(duì)刃;牙齒排列情況顯示上頜左側(cè)中切牙外翻;下頜左側(cè)尖牙近中舌向、遠(yuǎn)中頰向扭轉(zhuǎn);下頜右側(cè)尖牙近中頰向、遠(yuǎn)中舌向扭轉(zhuǎn);弓形不對(duì)稱(chēng)，上頜牙弓呈尖圓形，下頜呈卵圓形;中線明顯不齊，上頜中線左偏1mm，下頜中線左偏5mm。面部檢查：面部不對(duì)稱(chēng)，面下1/3偏斜及垂直向過(guò)長(zhǎng)。側(cè)面輪廓：下頜前突，凹面型，余未見(jiàn)明顯異常。顳下頜關(guān)節(jié)檢查：開(kāi)口度未見(jiàn)明顯異常;開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)下頜向左偏擺現(xiàn)象，關(guān)節(jié)彈響;語(yǔ)音不清楚。

　　1.1.2頭影測(cè)量分析結(jié)果：采用Winceph7.0軟件進(jìn)行頭影測(cè)量分析，頭顱正位片測(cè)量結(jié)果顯示：顱面頜骨發(fā)育不對(duì)稱(chēng)，中線不正，鼻中隔右偏，下頜骨明顯不對(duì)稱(chēng)，頦部左偏。側(cè)位片頭影測(cè)量結(jié)果顯示為骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合。雖然患者下頜骨不對(duì)稱(chēng)，側(cè)位片分析存在一定誤差，但如果結(jié)合臨床檢查進(jìn)行綜合判斷，頭顱側(cè)位片頭影測(cè)量結(jié)果仍有一定的參考意義。結(jié)合上述檢查及輔助檢查該患者的診斷為：①Angle Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形;②下頜前突伴骨性偏頜畸形。

　　2 治療方法

　　2.1 術(shù)前正畸治療：采用直絲弓矯治技術(shù)，減數(shù)第三磨牙進(jìn)行拔牙矯治。正畸治療效果必須達(dá)到手術(shù)所需條件。主要工作是去代償、排齊牙齒、整平牙列、調(diào)整上下牙弓關(guān)系、消除咬合干擾等。治療后的全景片顯示全牙列牙根平行性好，牙根根尖影像清晰

　　2.2 正頜手術(shù)治療：術(shù)前正位片顯示下頜骨左右不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)下頜體長(zhǎng)，左側(cè)下頜體短，頦部左偏。經(jīng)可視治療目標(biāo)(Visual treatment objective，VTO)分析后行下頜骨雙側(cè)矢狀劈開(kāi)術(shù)、下頜骨部分切除術(shù)、術(shù)中進(jìn)行骨內(nèi)固定，雙頜結(jié)扎及頜間牽引術(shù)。

　　2.3 術(shù)后正畸：手術(shù)后頜骨關(guān)系不調(diào)已矯正，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行咬合精細(xì)調(diào)整。調(diào)整個(gè)別牙位置，建立前牙區(qū)合理的力學(xué)架構(gòu)及前磨牙段和磨牙段良好的尖窩交錯(cuò)關(guān)系。

　　3 結(jié)果

　　正面觀，下頜偏斜情況得到明顯改善，面部基本對(duì)稱(chēng);側(cè)面觀：下頜前突改善，凹面型有所改善;中線基本對(duì)齊;上下頜牙齒排列整齊，前牙覆牙合、覆蓋正常及后牙咬合關(guān)系良好;頭顱正位片頭影測(cè)量結(jié)果顯示：左右下頜骨基本對(duì)稱(chēng)，頦部居中;頭顱側(cè)位片顯示：下頜前突改善;張閉口過(guò)程中下頜偏擺情況消失，開(kāi)口型改善。

　　4 討論

　　下頜骨性偏頜畸形患者的顱面骨非對(duì)稱(chēng)率自顱面上、中、下1/3逐次遞增。下頜骨的不對(duì)稱(chēng)畸形可引起上頜骨的繼發(fā)性畸形改變，即上頜骨尤其是牙槽骨具有一定程度的功能代償性變化[3]。顱面骨和顱頜骨的改變直接影響軟組織外觀，造成患者面部的不對(duì)稱(chēng)。除此之外，偏頜畸形對(duì)口頜系統(tǒng)的功能產(chǎn)生重要影響。由于咬合關(guān)系紊亂，口頜系統(tǒng)正常的生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，其功能的發(fā)揮受到一定程度的限制。研究表明，發(fā)育性偏頜畸形造成下頜咀嚼運(yùn)動(dòng)型及水平面內(nèi)的咀嚼速度和位移發(fā)生改變，對(duì)咀嚼功能有較大影響[4]。董研等[5]對(duì)發(fā)育性偏頜畸形患者下頜開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏頜患者下頜開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)三維空間內(nèi)的位移、速度比正常咬合者大，偏頜患者下頜運(yùn)動(dòng)處于能量消耗較高的狀態(tài)，下頜運(yùn)動(dòng)功能的異常可能影響口頜系統(tǒng)的功能。偏頜畸形的治療目標(biāo)是改善患者面貌，建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系，提高患者的咀嚼效能并有利于口頜系統(tǒng)功能的發(fā)揮。正畸-正頜的聯(lián)合治療既能解決美觀問(wèn)題又能獲得良好的功能改善。盡管外科手術(shù)可以矯正異常的頜骨位置改善咬合關(guān)系，但要達(dá)到滿(mǎn)意的咬合重建，必須在進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的正畸治療。術(shù)前正畸的主要目的是排齊牙列，調(diào)整上下弓關(guān)系，矯正代償性唇向或舌向傾斜的牙齒，消除咬合干擾，有利于術(shù)中實(shí)現(xiàn)頜骨的移動(dòng)和對(duì)位，從而為外科治療打下良好的基礎(chǔ)[6]。

　　另外，本病例雖然偏頜畸形得到改善，但并不完美，正面觀之頜面仍少許不對(duì)稱(chēng)，需要二期治療，但是患者本人對(duì)面形的改善非常滿(mǎn)意，不同意再進(jìn)行二期手術(shù)。這提示在一期手術(shù)時(shí)應(yīng)該一次性將頜面左右不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題最大限度解決掉，如同期進(jìn)行頦部成形術(shù)等。

　　總之，正畸-正頜聯(lián)合治療下頜骨性偏頜畸形效果明顯，可以顯著改變患者的面貌，恢復(fù)良好的咀嚼功能，利于咬合關(guān)系的穩(wěn)定以及口頜系統(tǒng)的平衡。正頜手術(shù)之前的正畸治療目標(biāo)主要是去代償、排齊和整平牙列、調(diào)整上下頜牙弓關(guān)系、消除咬合干擾等。這些工作為正頜手術(shù)提供許多有利條件，便于術(shù)中實(shí)現(xiàn)頜骨的移動(dòng)，減小手術(shù)創(chuàng)傷。而術(shù)后正畸則是進(jìn)行咬合關(guān)系的調(diào)整，使牙齒達(dá)到良好的尖窩交錯(cuò)咬合，取得咬合平衡并有利于顳下頜關(guān)節(jié)功能等。單純進(jìn)行正畸治療無(wú)法得到理想的治療效果。