在法醫實踐工作中,失血性休克、創傷性休克、擠壓綜合癥三種死因的鑒定,需考慮是否存在急性大出血、創傷的廣度及深度問題,還需考慮傷后至死亡的時間問題。對創傷性休克的診斷還需排除中毒及疾病的影響,并進行必要的實驗室檢查和病理組織學檢驗。

　　根據尸體檢驗所見,尸表主要呈失血征象,如雙側球瞼結膜、唇粘膜蒼白等,內部組織器官檢驗見肺、腎、脾、肝等臟器呈貧血貌,以上尸體征象符合休克的表現。根據實驗室檢查所見,死者心血和胃內容中均未檢出毒鼠強、樂果、安定和巴比妥等常規毒藥物成分,組織病理學檢驗提示全身重要組織器官未檢出疾病樣改變。

　　根據死者尸斑、尸僵狀況,角膜混濁度及環境溫度分析其死亡時間應為尸檢前2~3天。在法醫實踐中,因各種全身性并發癥的存在,如休克、感染、水電解質紊亂、酸堿失衡、凝血障礙、急性腎功能衰竭等,對體表大面積軟組織損傷致死的原因及機制分析就會十分復雜,現就本案例對其死因鑒定進行探討如下:

　　第一,失血性休克[1]在外傷致死案件中很常見,多見于大血管破裂、內臟器官破裂出血等,以大量的體內外出血為主要特點,通常在短時間內失血超過全身總血量的20%時,即出現休克。

　　第二,創傷性休克常見于嚴重的顱腦損傷、多發性骨折、內臟器官破裂、擠壓傷等。其休克發生不是直接失血所導致,而是由創傷引起人體應激反應刺激交感神經—腎上腺髓質系統分泌兒茶酚胺增加所致。同時創傷導致溶血產生的毒性物質、受損組織分解出的血管活性物質等可引起彌漫性血管內凝血、微循環血管擴張和通透性增高,進一步降低有效體循環血量而發生休克[2]。

　　在無嚴重體內損傷而僅為軟組織損傷的情況下,作出創傷性休克的診斷必須與擠壓綜合征進行鑒別,因為此種損傷的具體表現與導致擠壓綜合征的損傷特點較為近似,均表現為損傷局部腫脹、體液滲出、軟組織變性壞死等。在實際工作中,常會碰到損傷與疾病并存的情況,要做出創傷性休克的診斷,還需要對其他可致死亡發生的因素進行排除,提取相關檢材進行法醫毒物檢驗、法醫病理檢驗等,對檢驗結果進行綜合分析。

　　理清損傷與疾病兩者的關系不僅對于劃分刑事責任、處理民事糾紛具有十分重要的意義,還關系著鑒定結論的正確與否[3]。

　　第三,軟組織的出血是損傷的伴隨表現而不是其主要表現,損傷主要表現為軟組織缺血,由組織缺血發展到組織變性、壞死,最后導致急性腎功能衰竭的過程。其最顯著的特點就是軟組織損傷尤其是骨骼肌的嚴重損傷,既要考慮損傷的廣度,更要考慮損傷的深度。診斷擠壓綜合癥死亡的,必須在尿中或腎臟中檢出肌紅蛋白。根據臨床研究,外傷4小時后尿中開始出現肌紅蛋白,8小時左右達到高峰,持續48小時后開始減少。因此,擠壓綜合癥具有時間的關聯性,傷后4小時之內死亡者不符合肌紅蛋白作用的產生機制,不宜診斷為擠壓綜合癥。

　　第四,本例死者為體表大面積軟組織損傷,皮下組織出血及局部血腫形成,未檢見重要組織器官及大血管的破裂出血,其損傷出血為軟組織破壞引起,出血為慢性積聚的過程,無快速失血的病理基礎,且出血量也無較為準確的計量方法,因此其死因分析不考慮屬失血性休克這種情形。

　　本案經調查確證,死者在尸檢前3天被本屯3名男青年用細棍棒毆打14(類似鞭打),案發后無他人證實死者的活動軌跡。根據尸體現象推斷死亡時間在2~3天,其死亡發生在傷后24小時內,具有做出創傷性休克或擠壓綜合征致死診斷的條件,因此要對兩者進行鑒別。

　　從尸檢大體檢驗方面,本例死者體表損傷面積較大,有損傷的廣度,但其肌肉損傷程度不重,軟組織腫脹程度不嚴重,無擠壓綜合征損傷的深度特點,關鍵一點是病理學檢驗腎臟中未檢出肌紅蛋白,因此可排除擠壓綜合癥;本例病理學檢驗未檢出其他可致死亡的疾病因素,排除疾病因素致死的可能,理化檢驗也未檢出常見毒藥物,排除中毒致死可能,最后做出外傷致創傷性休克死亡的推斷。

　　同時,全面、細致、系統的尸檢工作是死因鑒定的基礎,針對存在體表軟組織損傷的案例,必須行局部解剖檢驗,才能明確損傷的范圍、程度及性質,這利于全面、正確進行死因分析,為案件的偵查、起訴、審判提供重要的客觀證據。如果鑒定人工作不認真,不細致,遺漏體表軟組織解剖,容易致使鑒定結論難以服人[4]。