【摘要】：通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查和嚴密觀察后的動態(tài)分析，可初步判斷腦損傷的類型與程度。頭顱CT更能簡便、快速和正確地判斷傷情，特別是對于診斷顱內(nèi)血腫最有幫助，從而有利于制定正確的治療方案和選擇手術(shù)入路。文章發(fā)表在《醫(yī)學新知》上，是檢驗醫(yī)學論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　【關(guān)鍵詞】：腦損傷,對沖傷,額顳部,外科手術(shù)

　　腦部血管受傷破裂、引起顱內(nèi)血腫時，患者出現(xiàn)意識障礙加深，顱內(nèi)壓增高癥狀加劇，腦局灶癥狀加重、增多，甚至出現(xiàn)腦疝癥狀;幕上顱內(nèi)血腫常引起顳葉鉤回疝，患者表現(xiàn)為昏迷，同側(cè)瞳孔散大和對側(cè)肢體偏癱。

　　目的：探討額顳部對沖性腦損傷的手術(shù)治療策略，進一步提高額顳部對沖性腦損傷患者的治愈率。方法：對我科2003年6月～2008年6月手術(shù)的58例額顳部對沖性腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。

　　結(jié)果：58例手術(shù)治療的患者中，采用格拉斯哥治療結(jié)果分級(GOS)標準對預后進行評估,良好33例,中殘8例,重殘9例,死亡8例;術(shù)前GCS>8分的19例中良好17例,中殘2例,無重殘及死亡。結(jié)論：對于額顳部對沖性腦損傷患者，臨床上要密切觀察病情變化，動態(tài)復查頭顱CT，早期及時采用標準外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療，充分減壓，有利于提高患者生存率與生存質(zhì)量。

　　枕頂部著力所致的額顳頂對沖傷是最常見的一種顱腦損傷，由于對沖運動時腦組織與凹凸不平之顱骨發(fā)生擦挫和沖撞，常致使顱前窩和顱中窩的額顳葉前部底面腦組織受損，多表現(xiàn)一側(cè)為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，易早期形成腦疝，死亡率高。

　　手術(shù)治療具有極為關(guān)鍵的作用。我科自2003年6月～2008年6月采用標準外傷大骨瓣開顱[1]，擴大硬膜腔減張縫合術(shù)治療單側(cè)為主重型額顳頂對沖傷58例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組58例,男性38例,女性20例,男女之比2.1∶1,年齡10～71歲,平均39.6歲。受傷入院時間0.3～10 h,平均3.5 h,受傷至手術(shù)時間1～10.5 h,平均4.8 h。受傷原因:車禍傷37例,墜落傷8例,打擊傷11例,其他傷2例。術(shù)前GCS>8分19例,3～8分39例。

　　術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大17例,單側(cè)瞳孔散大31例。術(shù)前均行頭顱CT掃描,其中單側(cè)額顳頂部挫裂傷,硬膜下血腫17例,腦挫裂傷伴顱內(nèi)單發(fā)血腫26例,伴顱內(nèi)多發(fā)血腫15例。鞍上池受壓變形17例,腦干周圍池變形,移位及閉塞24例。13例患者存在多發(fā)性損傷,四肢及骨盆骨折8例,胸部損傷3例,腹部損傷2例。

　　1.2 手術(shù)方法

　　采用美國標準外傷大骨瓣開顱術(shù)(12 cm×15 cm)[1]，切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，向前沿正中線至前額部發(fā)際下，頂部骨瓣成形需旁開正中線矢狀竇2～3 cm，并常規(guī)咬除蝶骨嵴返折部及額顳底側(cè)骨板。對35例清除顱內(nèi)血腫及挫傷壞死腦組織后腦膨出較明顯，腦搏動恢復緩慢者同時行去大骨瓣減壓，擴大硬膜腔減張縫合;術(shù)后常規(guī)置硬膜下引流管。

　　2 結(jié)果

　　術(shù)后隨訪6個月,采用GOS標準對預后進行評估,良好33例,中殘8例,重殘9例,死亡8例;術(shù)前GCS>8分的19例中良好17例,中殘2例,無重殘及死亡。8例死亡者中,術(shù)前GCS均<8分,3例死于腦干挫裂傷;1例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出;4例系術(shù)前腦疝時間較長,繼發(fā)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭致死。

　　3 討論

　　枕頂部著力所致的額頸頂對沖傷多表現(xiàn)為單側(cè)為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷伴硬膜下、腦內(nèi)或多發(fā)血腫并以廣泛腦挫裂傷為重，易早期形成顳葉腦疝危及生命。手術(shù)仍是治療的主要方法之一，但小骨窗及常規(guī)額顳骨瓣開顱無法達到有效的減壓目的，更容易增加繼發(fā)性血腫和(或)腦水腫所致腦疝的發(fā)生率及切口腦膨出。本組采用標準外傷大骨瓣開顱擴大硬膜腔減張縫合術(shù)治療58例此種類型的對沖傷，恢復良好率和中殘率達到70.7%，比照以往的臨床資料[24],此方法有較好的治療效果。

　　標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療額顳頂部顱腦對沖性損傷,較小骨窗及傳統(tǒng)額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓術(shù)有如下特點與優(yōu)點:

　　(1)術(shù)野顯露充分,有利于手術(shù)操作。標準外傷大骨瓣可顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩,有利于額底、鐮旁及顳底的處理,可清除額顳頂硬膜外,硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫,能清除額葉、顳葉前回及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織,可控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血,可控制顱前窩和顱中窩顱底出血及修補硬腦膜,防止腦脊液漏[5]。此術(shù)野利于直視下對出血來源止血,從而減少了遲發(fā)性血腫和再次手術(shù)的發(fā)生機率。

　　(2)減壓充分,有利于腦疝回復。本術(shù)式骨窗下至顴弓水平,咬除部分蝶骨嵴,使顳前及側(cè)裂血管暴露于骨窗,減少其受壓及因此所致的腦干受壓,使側(cè)裂靜脈減壓更充分,可使部分顳葉鉤回疝自行回復。

　　并可在此術(shù)野下,采用輕抬顳底及反復向小腦幕切跡緣沖注生理鹽水的方法促進顳葉疝的回復。標準外傷大骨瓣開顱可減少小骨窗開顱增加繼發(fā)性水腫和(或)腦組織缺血再灌注損傷所致的腦膨出,以及繼發(fā)性血腫和(或)腦水腫所致腦疝的發(fā)生率[4]。本術(shù)式關(guān)鍵在于充分暴露顳底,從側(cè)方解除腦干的受壓。額葉底對沖性腦挫裂傷者,需將骨窗盡可能延至前顱窩底部,以利于減少腦干在矢狀軸上的受壓與移位,改善預后。

　　標準外傷大骨瓣開顱術(shù)術(shù)野顯露充分,減壓充分,利于手術(shù)操作,利于提高患者生存率與生存質(zhì)量。國內(nèi)外前瞻性研究及回顧性分析均表明,標準外傷大骨瓣療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣,標準外傷大骨瓣開顱術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低[6,7]。

　　早期大骨瓣減壓術(shù)有利于改善腦血流和腦組織氧分壓,保護腦組織,顱內(nèi)高壓時間過長及小骨瓣減壓均不能使顱內(nèi)動脈氧分壓提高到正常水平[6]。手術(shù)只能排除腦繼發(fā)性損害,且需搶在繼發(fā)性腦損害發(fā)生之前才能奏效,對那些尚可逆轉(zhuǎn)的腦實質(zhì)損傷和正在發(fā)生和發(fā)展的腦水腫、腦腫脹,主要仍是靠非手術(shù)治療,術(shù)后要加強病情觀察，及時氣管切開，進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，冬眠亞低溫治療，積極抗腦水腫，腦干損傷可適當應用糖皮質(zhì)激素，糾正水、電介質(zhì)酸堿失衡，預防消化道出血及肺部感染以及神經(jīng)功能康復治療，以提高急性顱腦損傷的救治效果[8]。

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　　【參考文獻】

　　1 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(6):381.

　　2 江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,1999.479480.