肺大皰常見于慢性阻塞性肺疾病患者。隨著肺大皰的增大，患者可出現(xiàn)逐漸加重的活動(dòng)性氣短、胸悶等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)氣胸發(fā)作。肺大皰的手術(shù)治療既往多采用剖胸手術(shù)，自引進(jìn)電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)以來，越來越多的手術(shù)者以及患者更傾向選擇這種創(chuàng)傷小的手術(shù)方式。

　　我院自2003年6月～2006年3月共對(duì)45例有癥狀的氣胸或非氣胸肺大皰患者進(jìn)行VATS手術(shù)，我們對(duì)這組病人就手術(shù)創(chuàng)傷性、出血量、胸管停留時(shí)間、術(shù)后疼痛及遠(yuǎn)期療效等觀察如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組45例，男19例，女26例，年齡17～82歲，平均42.5歲。無氣胸肺大皰者14例，有慢性咳嗽、胸悶、活動(dòng)后氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，X線胸片檢查提示單側(cè)或雙側(cè)肺大皰，其中包括曾有氣胸發(fā)作史者5例。因氣胸住院者31例，均立即行胸腔閉式引流術(shù)，24例72h內(nèi)肺基本復(fù)張后CT檢查，提示肺大皰存在。

　　7例72h后仍有大量氣泡引出，肺不復(fù)張或者復(fù)張很少。以上全部病例經(jīng)X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺大皰15例，右側(cè)肺大皰24例，雙側(cè)肺大皰6例，提示合并肺尖部陳舊性肺結(jié)核6例。肺大皰大于一側(cè)胸腔1/4的8例，大于1/2的5例。

　　1.2 手術(shù)方法 該組病人均使用雙腔氣管插管復(fù)合麻醉，單側(cè)者采用健側(cè)臥位，雙側(cè)者采用平臥位。應(yīng)用0°、30°10mm腔鏡攝像系統(tǒng)，常規(guī)開胸手術(shù)器械。手術(shù)方式：(1)本組分別于腋前線第4肋間，腋中后線第6、7肋間，做3個(gè)1～1.5cm的切口，常規(guī)切開皮膚及皮下組織，分離肌層達(dá)胸膜，手指穿破胸膜證實(shí)無粘連后插入戳卡，拔除套管，單肺通氣。

　　伸入操作器械，腔鏡探查，分離粘連，從肺上葉至下葉尋找肺大皰或破裂口。明確部位后用無創(chuàng)肺葉抓鉗夾住并提起，另一操作口進(jìn)入切割縫合器將肺大皰切除，小的或者蒂小的肺皰可用鈦夾或縫扎等方法，過于小的肺皰可用電凝的方法處理。注水沖洗并檢查有無較大漏氣，若沒有，常規(guī)用紗布摩擦胸膜壁或者胸腔均勻噴灑滑石粉5g，放置胸腔閉式引流管。(2)對(duì)于術(shù)前估計(jì)手術(shù)困難較大或者經(jīng)濟(jì)原因不能使用切割縫合器者，于腋下4、5肋間切開4～6cm輔助小切口進(jìn)胸，用小號(hào)撐開器撐開為半直視窗口，撐開時(shí)應(yīng)緩慢，以免造成肋骨骨折及血管破裂。單肺通氣，使術(shù)側(cè)肺萎陷。

　　在小切口上，插入30°腔鏡，探查胸腔，找到肺大皰，自肺大皰基底部(包括部分正常肺組織)將大皰雙重結(jié)扎，如大皰較大、多，或基底部較寬，可用電刀切除肺大皰后，在基底部自正常肺組織處7號(hào)線水平褥式縫合(u形縫合)，注水沖洗并檢查若無較大漏氣，胸壁摩擦或噴灑滑石粉，放置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)閉小切口。

　　2 結(jié)果

　　本組均無手術(shù)死亡病例。術(shù)中出血均少于30ml。胸管拔除時(shí)間3～7天，平均4.5天，僅4例因產(chǎn)生胸腔積液需要抽液(9%)，1～2次后消失。術(shù)后第1個(gè)24h主訴疼痛難以忍受需要干預(yù)者8例(17.8%)，無一例24h后再使用止痛劑。術(shù)后出現(xiàn)均有不同程度的發(fā)熱，T 37.5℃～39.0℃，大部分3天后逐步消失，9例持續(xù)低熱1周，通過對(duì)癥或者使用小劑量糖皮質(zhì)激素好轉(zhuǎn)，考慮與應(yīng)用滑石粉有關(guān)(20.0%)。

　　2例出現(xiàn)室性心律失常(4.4%)。2例巨大肺大皰切除后復(fù)張性肺水腫，經(jīng)機(jī)械通氣2天緩解(4.4%)。1例肺復(fù)張不良，出現(xiàn)漏氣較重，通過手術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，1周后漏氣逐漸停止，肺完全膨脹治愈(2.2%)。均無傷口感染，7～14天出院，平均9.5天。失訪4例，死亡1例，該患者為男性，66歲，于術(shù)后6個(gè)月死于急性心肌梗死，隨訪時(shí)間3～78個(gè)月，平均46個(gè)月。術(shù)后同側(cè)氣胸發(fā)作1例(2.2%)，發(fā)作時(shí)間15個(gè)月，為術(shù)中未噴撒滑石粉病例，再次手術(shù)用滑石粉，觀察6個(gè)月未復(fù)發(fā)。