這篇保險類論文發(fā)表了如何規(guī)范醫(yī)療保險的經(jīng)費管理問題，醫(yī)療保險基金的科學(xué)管理是保險制度的核心內(nèi)容，隨著我國老齡化的逐漸加劇，建立合理的一包基金管理機制迫在眉睫，既可以科學(xué)化管理又能為參考患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，論文針對醫(yī)保基金中的存在的問題提出了相應(yīng)的工作建議。

　　[關(guān)鍵詞]保險類論文投稿,醫(yī)療保險,總額控制,醫(yī)保支付

　　隨著新醫(yī)改的不斷發(fā)展，重慶市作為全國第二批醫(yī)改試點省市，在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、分級診療、藥品供應(yīng)保障機制等方面取得了顯著的成效。但在醫(yī)改中起基礎(chǔ)作用的全民醫(yī)保制度，尚存諸多難題。其中包括：醫(yī)療保險基金的運作管理、各項保險的制度建設(shè)、醫(yī)保經(jīng)費的使用管理以及醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費用增長在進入老齡社會之后快速增長，具有指數(shù)式增長的趨勢，如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用將由目前的3萬億增長到2040年的273萬億。

　　且該項預(yù)測稱，基本醫(yī)療保險基金缺口將出現(xiàn)在2024年[1]。醫(yī)保經(jīng)費的“節(jié)流”管理，刻不容緩。通過實地調(diào)研全市部分醫(yī)保使用單位、分析重慶市衛(wèi)生信息、訪談各層級醫(yī)保負責人，該文從醫(yī)療保險經(jīng)費籌資、分配、支付、管理、監(jiān)督方面的具體情況入手，比較重慶市與全國典型省市醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)，探索各級醫(yī)療保險使用單位實際工作中出現(xiàn)的問題，上級醫(yī)保和衛(wèi)生部門醫(yī)?；疬\行中存在的漏洞，指出在全國新醫(yī)改背景下重慶市現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度下醫(yī)保經(jīng)費使用管理存在的問題并分析其產(chǎn)生的原因，并對相關(guān)的問題提出相關(guān)的對策。

　　1面臨的主要問題

　　1.1籌資機制有待完善

　　1.1.1醫(yī)?；I資標準偏低城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資渠道主要為個人籌資和財政補貼。與其他同類別省市比較，重慶市醫(yī)?；鸹I資標準偏低。從個人籌資來看：2016年度重慶市城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保個人繳費標準為每人每年110元和每人每年280元2檔。而北京市居民醫(yī)保個人繳費標準為每人每年160元、360元和660元3檔，2016年成都市居民醫(yī)保繳費標準分為每人每年130元和230元2檔。從財政補貼來看，重慶市財政給予醫(yī)?；鹧a貼能力尚有待提高。重慶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人均財政補貼占籌資總額的比例66.1%，而全國的平均水平約為75.0%左右，且北京市、天津市分別為86.0%和79.3%。

　　1.1.2制度間籌資差距大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準差距較大：2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資，以社平工資5175元/月為例，月繳費基數(shù)為3105~15525元(暨繳費基數(shù)的60%~300%)不等;根據(jù)單位繳納9%(基本8%、大病1%)，個人繳納基本醫(yī)療2%，大病醫(yī)療2元/月的繳費比例計算，則城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資標準為每人每年4122.6~20517元不等。

　　1.2資金分配有待細化

　　1.2.1總額控制與醫(yī)院需求不相適應(yīng)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)部分公立醫(yī)院三季度就用完了全年的預(yù)算總額，醫(yī)院為避免超出醫(yī)保預(yù)算總額，可能出現(xiàn)推諉、拒絕診治醫(yī)保患者的現(xiàn)象。另外，極個別區(qū)縣反映，當?shù)丶夹g(shù)水平、床位數(shù)和服務(wù)量都遠不及基層醫(yī)療機構(gòu)的民營醫(yī)療機構(gòu)，分配的醫(yī)保金額卻比基層醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)倍。

　　1.2.2談判協(xié)商制度各方需求難以統(tǒng)一醫(yī)保協(xié)商機制未真正落地，雖然每年醫(yī)保部門按照規(guī)定邀請了包括衛(wèi)生計生、財政、醫(yī)院等多方在內(nèi)的代表參與討論基金的分配方案，但上述部門的意見效力有效，且難以統(tǒng)一，最終多未得到采納，仍是以醫(yī)保部門的決定為準。

　　1.2.3資金分配對基層傾斜不夠重慶市的醫(yī)保支付實行全市統(tǒng)籌，暨由市級醫(yī)保部門統(tǒng)一調(diào)配使用醫(yī)保基金。實際工作中存在醫(yī)?；饍?yōu)先滿足市級大醫(yī)院(包括第三軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、市腫瘤醫(yī)院、市中醫(yī)院等)，而對區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)缺少傾斜的情況。

　　1.2.4激勵機制未產(chǎn)生正向作用重慶市醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定：完成考核指標的醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)余預(yù)算額的60%結(jié)轉(zhuǎn)其下年使用;未完成考核指標的，結(jié)余預(yù)算額的不結(jié)轉(zhuǎn)，納入統(tǒng)籌基金管理。對于一些嚴格執(zhí)行政策，并且各項考核指標都合格的醫(yī)療機構(gòu)，40%結(jié)余預(yù)算額要被回收，將剩下的結(jié)余預(yù)算額的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下年使用也并不等同于實實在在的獎勵，因為下一年度確定該醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算額時，醫(yī)保部門也會綜合其上年實際實際支出和收支結(jié)余情況[3]。所以一些醫(yī)療機構(gòu)反映，醫(yī)保預(yù)算額頭年結(jié)余，當年要吃虧，次年還要吃虧，自然是盡量用完，缺少主動結(jié)余的意識，沒有“勤儉節(jié)約”的熱情。

　　1.3基金支付有待規(guī)范

　　1.3.1支付方式單一目前重慶市的醫(yī)保支付方式仍以按項目付費為主，這種方式簡便易操作，但以項目開展的多少為醫(yī)保結(jié)算的依據(jù)，不可避免的會誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)通過多開檢查、多開展治療提高收入。而按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復(fù)合型付費方式在重慶市開展仍較為有限。

　　1.3.2撥付不夠及時目前，醫(yī)保資金的月度結(jié)算撥付及時性有很大提高，但有部分區(qū)縣結(jié)算間隔時間偏長，且月度預(yù)結(jié)算金額一般只有實際發(fā)生額度的80%左右;年度清算一般更是要延后6個月左右。支付和結(jié)算的不及時，導(dǎo)致部分醫(yī)療機構(gòu)大量墊支，影響了資金周轉(zhuǎn)，加大了財務(wù)風(fēng)險。

　　1.3.3管理有待優(yōu)化

　?、籴t(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂時間滯后。大部分定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議一般會延遲到二季度末方能簽訂，少部分甚至?xí)舆t到三季度初。由于協(xié)議簽訂時間的滯后，定點醫(yī)療機構(gòu)無法及時獲取總控額度信息和考核指標等要求，從而無法及時制定醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保管理控制方案，給醫(yī)療單位完成全年醫(yī)保相關(guān)控制目標帶來了極大困難。

　　②歷年清算無明確有效的書面材料。雖然每年醫(yī)保管理部門和醫(yī)院都進行了清算，但是醫(yī)院大多沒有取得正式的結(jié)算書面材料。因而無法明確會計掛賬的應(yīng)收醫(yī)保費用與清算額度的差額產(chǎn)生的原因，也就無法進行相應(yīng)的會計處理，這種長期掛賬的費用越來越多，從而導(dǎo)致醫(yī)院賬面的業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)不實(被夸大了)，醫(yī)院的收支結(jié)余虛增，可能會給醫(yī)院和上級管理部門決策產(chǎn)生誤導(dǎo)。

　　③醫(yī)保收費項目目錄未能及時更新。部分臨床上必須的而又無其他藥品可以替代的低價藥漲價后，醫(yī)保報銷標準未及時更新，致使醫(yī)院虧本賣藥。一些新技術(shù)、新項目，尤其是?？浦委燀椖课茨芗皶r納入醫(yī)保收費項目目錄，只能作為自費項目，增加了患者負擔，也制約了新技術(shù)、新方法的開展。

　　1.4資金使用有待改進

　　1.4.1基金支出增長幅度過快在人口老齡化背景下，醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嘣龃蟆Ｄ壳叭?0歲以上老人656萬，占總?cè)丝诘?9.5%，老人的年人均就診次數(shù)、年人均醫(yī)療費用分別是在職人員的8.3倍、6.5倍，醫(yī)保基金負擔較重。1.4.2保障大病力度相對不夠①籌資金額不足。2015年，重慶市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的參保費用僅為25元/人，部分醫(yī)院反映大病醫(yī)療保險的資金常常要超支。②保障水平不夠。如城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險對屬于醫(yī)?；饒箐N范圍的自付費用在起付標準以上，100000元以內(nèi)(含)只補償40%，與患者的實際需求尚有較大差距。1.4.3套取資金現(xiàn)象有時發(fā)生部分民營醫(yī)院存在拉人就醫(yī)、包吃包住、小病大醫(yī)的騙保情況，擠占了原本就相當緊張的醫(yī)?；?。個別醫(yī)療機構(gòu)還存在入院指有把握不嚴、門診患者住院化等套取醫(yī)保資金等現(xiàn)象。

　　1.5綜合監(jiān)管有待加強

　　1.5.1監(jiān)管力量不足醫(yī)療機構(gòu)點多服務(wù)范圍廣，社保部門缺乏足夠的人手和高效的手段對其進行全面、高效的監(jiān)管。且部分醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療管理部門的重要性認識不夠，在配置的人員數(shù)量和質(zhì)量上不能滿足工作需要。1.5.2監(jiān)管措施單一目前盡管醫(yī)保實現(xiàn)了全市數(shù)據(jù)大集中、信息系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)，并聘請了第三方考核機構(gòu)進行醫(yī)保費用審核，但仍以事后監(jiān)控為主，無法實現(xiàn)事前、事中的實時和全面(例如處方)監(jiān)控，更無法實施動態(tài)的技術(shù)分析，給參保人員或醫(yī)務(wù)人員留下了空間，存在著特病病人在不同醫(yī)療機構(gòu)多次超量開藥的現(xiàn)象。1.5.3處罰力度不夠雖然我國已將“騙保”行為納入刑法詐騙公私財物范圍，數(shù)額較大將以詐騙罪論處。但由于執(zhí)法權(quán)限問題，醫(yī)保部門管理手段有限，仍以經(jīng)濟處罰為主，最多是取消醫(yī)院的定點醫(yī)療機構(gòu)資格，醫(yī)院、個人違法成本相對偏低。

　　2工作建議

　　2.1完善醫(yī)保基金籌資機制

　　通過調(diào)查研究掌握的數(shù)據(jù)對比分析，與其他城市相比，重慶城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保繳費占可支配收入和消費支出的比例都較小，籌資水平有一定的上調(diào)空間。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平調(diào)整在重慶典型的二元結(jié)構(gòu)特征背景下具有相當?shù)拿舾行?，關(guān)系到社會的和諧穩(wěn)定，須謹慎決策。為此建議：完善統(tǒng)籌、提高繳費，緩解基金不足。具體措施是：建立籌資水平動態(tài)調(diào)整機制，依據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和居民收入增長情況，適時、適度地提高居民醫(yī)?；I資標準，建立職工大額醫(yī)保繳費合理增長機制，適度增大市、區(qū)兩級財政補助力度。強化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，不斷提高醫(yī)療保險付費方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。同時，適度縮小職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)?；I資和保障間的差距[4]。

　　2.2優(yōu)化醫(yī)保資金分配方式

　　進一步完善醫(yī)?？傤~控制付費辦法，進一步提高醫(yī)保總額預(yù)付管理的科學(xué)化、精細化水平。①完善由市人力社保局牽頭，會同市衛(wèi)生計生委、市財政局、醫(yī)院代表等多方共同協(xié)商的總額分配指標制度，加大向基層醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算的傾斜。②借鑒上海的做法，分級設(shè)立“醫(yī)保總額分配醫(yī)院院長協(xié)調(diào)會議制度”，建立“公開透明、政府引導(dǎo)、醫(yī)院自主”的協(xié)商機制，把醫(yī)保費用總額的分配權(quán)一定程度地從醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)移交給院長協(xié)調(diào)會，“以公開促公平、以透明促公正、以協(xié)商促效率”。③為了調(diào)動醫(yī)院參與到醫(yī)?；鹩行Ч芾淼膭恿?，建議將總額預(yù)付的結(jié)余部分按更高比例獎勵給醫(yī)院，讓醫(yī)院由被動控費轉(zhuǎn)為主動控費。

　　2.3規(guī)范基金支付方式

　?、俅罅ν菩幸园床》N付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式。②優(yōu)化醫(yī)?；饎潛芰鞒?，減少中間環(huán)節(jié)。按照《基本醫(yī)療保險基金的管理辦法》及《醫(yī)療保險制度》基本原則，建議醫(yī)保基金由各級財政直接劃撥到醫(yī)療機構(gòu)。③優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾?。提前醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂時間，及時進行月度撥付和全年清算。歷年清算后向定點醫(yī)療機構(gòu)提供內(nèi)容明晰、具有效力的書面材料。根據(jù)臨床需要，定期調(diào)整醫(yī)保收費項目目錄，形成動態(tài)調(diào)整機制。

　　2.4加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，提高資金使用效率

　?、偈腥肆ι绫＞峙c市衛(wèi)生計生委應(yīng)聯(lián)合設(shè)立“重慶市醫(yī)保聯(lián)合投訴電話”，合署辦公，負責重點調(diào)查、矛盾處理、決策咨詢。②建立“財政、醫(yī)保、衛(wèi)生、藥交所共享網(wǎng)絡(luò)平臺”，實現(xiàn)資源共享，動員一切社會力量對藥后的過程監(jiān)管，切實維護基金安全。③建立完整的醫(yī)?；鸨O(jiān)測體系：通過確立醫(yī)保指標，對醫(yī)保指標進行管理，對其中的指標包括積極籌集、支出及結(jié)余趨勢進行分析，設(shè)定警戒線[5]。四是推動信息化進程，加快信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)。

　　醫(yī)保基金的信息化建設(shè)對于醫(yī)?；鸢l(fā)展的重要性主要體現(xiàn)在醫(yī)?；鸢l(fā)展中平衡資金、保障、安全、可持續(xù)發(fā)展。建議啟動“重慶醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)”建設(shè)。市醫(yī)保部門應(yīng)在充分論證的基礎(chǔ)上，遵循“及時性、關(guān)聯(lián)性、透明性、預(yù)警性”原則，通過政府和社會多渠道投資，建設(shè)“重慶市醫(yī)療保險實時監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對重慶市醫(yī)保基金使用情況實施“聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、地圖導(dǎo)航、宏觀視圖、結(jié)果分析、違規(guī)處理”的規(guī)范管理、精準監(jiān)督。五是完善重特大疾病保障制度，開展疾病應(yīng)急救助，健全“一站式”醫(yī)療救助制度，減輕群眾大病醫(yī)療負擔。

　　2.5加強行業(yè)自律

　　順應(yīng)形勢發(fā)展，加強醫(yī)療服務(wù)的精細化管理，推進醫(yī)院全成本核算和規(guī)范診療工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行中國醫(yī)院協(xié)會制定的《醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》，加強自身服務(wù)行為自律。①加強預(yù)算約束性，增強醫(yī)療機構(gòu)均衡控費意識。②避免醫(yī)療機構(gòu)利用收入考核分解醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收。③采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增強成本控制意識，規(guī)范診療行為。④醫(yī)療機構(gòu)主管部門和醫(yī)院要加強醫(yī)務(wù)人員診療過程中醫(yī)療服務(wù)責任管理，嚴防降低入院標準、過度治療、過度處方、過度檢查等情況發(fā)生，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員加強自律。

　　[參考文獻]

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　　作者：高譽峰 蒲川 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院

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