摘 要：提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次是深化中國基本醫(yī)療保障制度改革的重大任務(wù)。然而，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次可能加重醫(yī)保經(jīng)辦人員監(jiān)管上的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用上漲。統(tǒng)籌層次提高后能否通過相關(guān)制度設(shè)計(jì)控制醫(yī)藥費(fèi)上漲呢?本文利用A市城職保市級(jí)統(tǒng)籌提供的自然實(shí)驗(yàn)，使用斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)方法，經(jīng)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌通過良好的制度設(shè)計(jì)能控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲。具體而言，市級(jí)統(tǒng)籌后患者總費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用都沒有增加;費(fèi)用沒有增加的原因在于良好的制度設(shè)計(jì)遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過延長患者住院時(shí)間來增加收入的行為，限制了患者涌向三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的傾向。這一結(jié)論對(duì)于參數(shù)估計(jì)模型中不同的多項(xiàng)式次數(shù)、不同帶寬都成立，在考慮了政策實(shí)施前后的干擾因素、季節(jié)性因素后依然成立，在使用非參數(shù)估計(jì)時(shí)依然成立。這些制度設(shè)計(jì)的控費(fèi)效果不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離市級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)近的影響?；诒疚陌l(fā)現(xiàn)，做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，應(yīng)在醫(yī)?；鸪鲭U(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)、區(qū)縣經(jīng)辦人員人事管理、參保人就醫(yī)管理等制度建設(shè)上下功夫。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);市級(jí)統(tǒng)籌;道德風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)藥費(fèi)用

　　一、引言

　　經(jīng)過二十多年的努力，中國已經(jīng)建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，居民參保率穩(wěn)定在95%以上①。然而，這一制度依然存在的一個(gè)重大問題是統(tǒng)籌層次低。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)②為例，截至2019年，中國全國僅有一半的地市實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌、7個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)③實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌(付明衛(wèi)和徐文慧，2019)。統(tǒng)籌層次低意味著不同地區(qū)的公民享受不同的醫(yī)保待遇，有違社會(huì)公平，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和經(jīng)辦效率低，限制勞動(dòng)力跨地區(qū)自由流動(dòng)和助推醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(孫黎，2012;高健，2016)。中央政府一直在致力于提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，但近期政策步伐出現(xiàn)了調(diào)整。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)在建立之初以縣級(jí)統(tǒng)籌為主(李健，2009)。為此，2009年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號(hào))，要求各地加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。2011年7月起施行的《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定：“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。”《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》施行后，全國出現(xiàn)了各省加快推進(jìn)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的局面。然而，2020年3月5日公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的省推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。放慢了推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的步伐。

　　政府調(diào)整推行省級(jí)統(tǒng)籌的政策步伐，一定是考慮到了提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的現(xiàn)實(shí)困難。從理論上講，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次面臨兩個(gè)現(xiàn)實(shí)困難。首先，各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源豐裕程度不同，故各地的最優(yōu)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平不一樣，但統(tǒng)籌層次提高后卻要實(shí)行統(tǒng)一的政策。因此，各地反對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高。其次，醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高后，醫(yī)?；鸬呢?cái)政兜底責(zé)任由下級(jí)政府轉(zhuǎn)到上級(jí)政府，故下級(jí)政府經(jīng)辦人的監(jiān)管積極性下降，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С龃蠓黾?何林生和闕俊忠，2011;付明衛(wèi)和徐文慧，2019)。因此，上級(jí)政府也反對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高。然而，實(shí)踐中，能否通過相應(yīng)制度設(shè)計(jì)保障醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高后醫(yī)藥費(fèi)用不增加呢?顯然，這是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)研究問題。

　　本文基于A市城職保市級(jí)統(tǒng)籌提供的自然實(shí)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)研究提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)保基金支出的影響。A市位于中國東部省份，轄11個(gè)區(qū)、縣，2019年末常住人口250多萬;居民人均可支配收入2.9萬元，略低于全國3.1萬元的水平①。根據(jù)國家相關(guān)文件要求，A市所在省份2009年發(fā)布相關(guān)文件，要求下轄所有地級(jí)市2010年都實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌。A市2010年7月1日實(shí)現(xiàn)城職保市級(jí)統(tǒng)籌。顯然，A市實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌是響應(yīng)中央和省政府的要求，與A市居民醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)保基金收支狀況無關(guān)，是一個(gè)自然實(shí)驗(yàn)。市級(jí)統(tǒng)籌前后，居民參保條件、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例均未變，但醫(yī)保統(tǒng)籌基金的財(cái)政兜底責(zé)任由區(qū)、縣政府轉(zhuǎn)到市政府。為了防止區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦人員在市級(jí)統(tǒng)籌后放松對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者就醫(yī)的監(jiān)管，A市出臺(tái)了三項(xiàng)政策：第一，市醫(yī)保機(jī)構(gòu)每年制定各區(qū)縣基金征收和支出的計(jì)劃，市醫(yī)保統(tǒng)籌基金和區(qū)縣政府“結(jié)余分享、赤字分擔(dān)”;第二，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦人員的編制管理仍保留在區(qū)縣，但其人員調(diào)動(dòng)和負(fù)責(zé)人的任免須征得市醫(yī)保機(jī)構(gòu)的同意;第三，各區(qū)縣患者首先應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確需轉(zhuǎn)往區(qū)縣外就診的必須經(jīng)當(dāng)?shù)囟?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院批準(zhǔn)，報(bào)區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　基于A市2009-2011年城職保住院患者報(bào)銷數(shù)據(jù)，使用基于時(shí)間的斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)方法，本文發(fā)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌后由于良好的制度設(shè)計(jì)，醫(yī)藥費(fèi)用沒有增加。具體而言，市級(jí)統(tǒng)籌對(duì)患者總費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、醫(yī)保基金支付費(fèi)用、患者住院天數(shù)和非市區(qū)患者到市區(qū)三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的概率均無影響。這一結(jié)論對(duì)于參數(shù)估計(jì)模型中不同的多項(xiàng)式次數(shù)、不同帶寬都成立，考慮了政策實(shí)施前后的干擾因素、季節(jié)性因素后依然成立，使用非參數(shù)估計(jì)時(shí)依然成立，對(duì)市區(qū)和非市區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都成立。據(jù)我們所知，理論分析醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高之影響的文獻(xiàn)不少，但本文是第一個(gè)這方面的經(jīng)驗(yàn)分析文獻(xiàn)。

　　下文結(jié)構(gòu)如下：第二部分綜述已有文獻(xiàn);第三部分介紹數(shù)據(jù)、設(shè)定經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃兔枋鲂越y(tǒng)計(jì)相關(guān)變量;第四部分報(bào)告經(jīng)驗(yàn)分析結(jié)果;最后一部分是結(jié)論和政策建議。

　　二、文獻(xiàn)綜述

　　醫(yī)保統(tǒng)籌指在一定范圍內(nèi)統(tǒng)一籌劃醫(yī)保基金的征繳、管理和使用(袁妮，2011)。理論上講，醫(yī)?？梢杂锌h、市、省和國家級(jí)這些統(tǒng)籌層次。實(shí)踐中，無論是城職保還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大部分地區(qū)都停留在市級(jí)統(tǒng)籌階段，僅有少數(shù)省份實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，全國統(tǒng)籌仍是愿景。當(dāng)前關(guān)于醫(yī)保統(tǒng)籌層次的文獻(xiàn)已經(jīng)基本達(dá)成了三個(gè)共識(shí)：首先，過低的統(tǒng)籌層次會(huì)對(duì)我國醫(yī)保制度的運(yùn)行和發(fā)展產(chǎn)生不利影響。醫(yī)保統(tǒng)籌層次低不僅會(huì)削弱制度在人群之間、區(qū)域之間的公平性，引發(fā)社會(huì)矛盾，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力和使用效率低下、管理難度和成本提高、勞動(dòng)力自由流動(dòng)受阻、異地就醫(yī)報(bào)銷困難等問題(何林生和闕俊忠，2011;袁妮，2011;孫黎，2012;高健，2016);其次，各地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身的現(xiàn)實(shí)條件選擇提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的路徑，不可“一刀切”(張曉等，2010;何林生和闕俊忠，2011;裘長安等，2011);最后，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，可能危及醫(yī)?；鸢踩?/p>

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