下面是兩篇保險高級經濟師論文范文，完善的保險管理機制可以為醫療保險提供全面、真實的信息，為正確調整醫療保險政策給出了借鑒參考，論文探討了當前我國基本醫療保險管理機制中存在的問題，這些問題影響了我國基本醫療保險制度的發展和進步。

　　《改善基本醫療保險管理機制的思考》

　　摘要：基本醫療保險制度是我國一項最重要的社會保險制度，也是當前我國重點建設的民生保障內容，基本醫療保險與每個社會公民的生命健康保障息息相關。但是就目前我國的基本醫療保險管理機制的發展水平來說，其在一定程度上是落后于部分發達國家的，我國現行的醫療保險制度中仍然存在著各種各樣的問題，這些問題的解決將進一步提升我國醫療保險管理的整體水平。文章分析并闡釋了當前我國基本醫療保險管理機制存在的問題，繼而提出了具有一定針對性的改善措施。

　　關鍵詞：基本醫療保險;管理機制;完善;思考

　　對于如何衡量一個國家的先進水平來說，基本醫療保險制度就是其中一個重要的衡量標準，醫療保障水平在一定程度上決定了這個國家整體的發展水平。我國從建立至今，對于人民群眾的根本利益的重視一直都是國家和政府工作的出發點和落腳點，對于基本醫療保險制度的探索與完善也從未停止。但就現階段我國的基本醫療保險制度來說，其在管理機制上存在著諸多不可忽視的問題，這些問題都在相當程度上影響著我國基本醫療保險制度的發展和進步。

　　一、基本醫療保險管理機制問題的提出

　　完善的基本醫療保險管理機制對于醫療保險政策的改進具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當前所推行的醫療保險政策的具體執行狀況，為相關的醫療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調整醫療保險政策的不適當內容提供基礎與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫療保險管理機制就無法為醫療保險政策提供有效的修改意見，導致這種問題產生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結構的醫療政策決定的。線性結構醫療政策是指我國的醫療保險制度從設計到制定，再到政策的出臺與落實執行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執行。

　　在這種結構下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導致整體醫療保險政策過于宏觀，起不到具體細致的作用;第二，這是受區域經濟發展不平衡的實際經濟發展狀況決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區域經濟發展不平衡。一些地區經濟發展迅速，發展狀況良好，醫療保障也就相對完善。而一些地區經濟發展過于落后，醫療衛生條件及保險繳費能力十分有限，難以達到國家整體醫療保險制度所要求的水平。這樣區域經濟發展不平衡的局面，也就加大了基本醫療保險管理的難度，阻礙了基本醫療保險制度的全面推行;第三，反饋渠道欠缺，反饋數據失真。

　　當前對于基本醫療保險政策推行的反饋信息主要是由醫療保險經辦機構來完成的，內容上除了固定格式的業務報表，多為階段性的總結和基金運行的結論性數據。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機構所展示的數據有失真的現象，為了顯示地方醫療保險制度的發展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數據對基本醫療保險制度的發展是毫無意義的。

　　二、當前我國基本醫療保險管理機制存在的問題

　　(一)醫療保險部門的管理水平較低

　　當前我國基本醫療保險管理機制存在的首要問題，就是醫療保險管理部門的統籌管理層級較低。各地醫療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統籌，幾個實現了省級統籌。根據大數法則，統籌層級越高，參保人數越多，越有利于降低風險，增強基金的抗風險能力。如果只是單純的統一區域內的待遇及籌資標準，由于地區人員結構及經濟發展差異，則會造成某些地區基金結余，某些地區基金壓力大的問題。隨著醫療費用的不斷提高，醫保支付方式的改革，單靠現有的醫療保險基金已經難以支撐龐大的醫療支出，造成了醫療機構為了保障自身的利益，就采取一些不規范的管理手段，致使醫療保險的服務水平進一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴重侵害。

　　(二)醫保定點醫院的服務水平參差不齊

　　近幾年不斷發生患者與醫院產生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質水平的影響之外，最重要的還包括醫院的不規范的醫療行為。一些醫保定點醫院及醫生為了謀取自身私利，采取了不合乎規定的有悖醫德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環節。上述這些現象都是真實發生過的，這些行為的產生已經嚴重影響了我國醫療機構的整體形象，對患者就醫造成了心理陰影。而這些行為之所以產生的原因就是這些醫院的服務意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當成醫院經營的根本要求。這類不規范的行為如果要嚴格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫院數量較多，醫院的門診分類也較為復雜，難以整體把控，但如果任其繼續發展下去的話，這會對我國醫療保險的管理工作產生巨大的影響，制約醫療保險制度的快速的、健康的發展。

　　(三)參保人員的醫療保險意識較差

　　我國醫療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結構也比較復雜，社會各行各業的人員都在醫療保險所包含的范圍之內，導致了參保人員的思想素質水平參差不齊。醫療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫療壓力，提升我國的國民身體健康素質，進而提升綜合國力。在這種政治目標下，參保人員就處于醫療保險的主體地位，是醫療保險制度服務的主要對象。但在當前我國的就醫環境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉變成了為了經濟獲利而采用極端行為，對醫療機構造成負面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫鬧”事件的報道，這對于我國基本醫療保險管理機制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫觀念與意識，單純地認為就醫就是要選貴的，買藥也要買進口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護，也會浪費寶貴的醫療資源。

　　三、改善我國基本醫療保險管理機制的措施

　　(一)建立健全管理監督與激勵機制

　　改善我國基本醫療保險的管理機制，首先應按照人社部印發“十三五”規劃要求，積極探索推進醫療保險省級統籌。統籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統籌運營，實行統一的政策規定、待遇水平，統一的經辦手續及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風險能力，平衡各地醫療保險的收支，還能有效提高工作效率;其次建立健全監督與激勵機制，這是有效提高基本醫療保險管理水平的重要內容，也是規避醫療保險基金產生風險的重點環節。我國應建立獨立于醫院及及醫保部門的監督管理機構，對醫療保險基金的使用狀況進行跟蹤管理，對于醫保定點醫院的醫療水平進行綜合評估，完善醫院的醫療保險服務環境，提高醫保業務的專業程度。同時，政府還應讓群眾參與到監督工作當中來，擴大監督的覆蓋面，進而對各醫院的醫療水平進行評比考察，并實行獎懲機制，進一步提高基本醫療保險制度的管理水平。

　　(二)提高基本醫療保險工作人員的服務水平

　　基本醫療保險管理工作離不開相關單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫療保險工作人員的服務水平在相當程度上決定著基本醫療保險整體管理水平的高低。當前我國基本醫療保險單位的人員編制數量普遍不能與業務量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫療保險行業的正面形象。所以，提高基本醫療保險工作人員的服務水平成為了提高整體醫療保險管理水平的關鍵環節。相關的醫療保險單位應完善對其工作人員管理的規章制度，嚴格規范其行為，首先加強對單位內部工作人員的監督管理。與此同時，還應定期對其進行專業素質的提高性培訓，提高其業務能力水平，重點重視對于其計算機應用能力的提高，進而提高醫療保險管理系統的信息化程度，為醫療保險管理水平的整體提升提供條件。

　　(三)形成醫療行業內部競爭局面

　　當前我國的醫保定點醫院不僅僅包括公立的醫院，許多社會組織建立管理的醫療機構也納入到了基本醫療保險的體系當中來，這為形成醫療行業內部競爭局面創造了條件，有利于全面提高基本醫療保險制度的管理水平。有了同行業的競爭，各個醫院就會為了不被市場競爭規則淘汰而自覺加強醫療服務的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫療機構參與到醫療行業的競爭當中來，為患者就醫提供更多的可選擇空間，控制醫療費用暴漲的趨勢，改善傳統就醫環境中公立醫院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業內部競爭，各醫院也會互相監督，這有利于在競爭氛圍下進一步提高醫療機構的整體醫療質量，也有利于提升對于基本醫療保險制度的管理水平。

　　(四)加強對參保人員的思想意識教育

　　參保人員是基本醫療保險制度的主要服務對象，其對完善基本醫療保險的管理機制具有重要的影響作用，加強對參保人員的思想意識教育是提升基本醫療保險管理工作的又一重要內容。參保人員的思想素質水平決定了基本醫療保險制度的實施效果，也是基本醫療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務。相關醫療保險管理部門可以在學校、社區組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫療保險的相關知識，同時使其樹立正確的醫療保險意識，不盲目追求高額醫療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導其自覺行使監督權力，對不規范的醫療行為進行舉報，為提高醫療保險管理水平獻言獻策。

　　四、結論

　　基本醫療保險制度是我國重點發展的社會保障制度，對于基本醫療保險制度的管理水平的提高是國家和人民的共同追求。當前社會的基本醫療保險制度的管理機制中存在著諸多問題，這就需要政府相關部門及時進行探索與反思，并盡快落實整改措施，切實為人民群眾的利益保駕護航。

　　作者：周廣飛

　　《城鄉基本醫療保險制度與路徑》

　　【摘要】近年來河北省城鎮化進程速度不斷加快，與此同時大部分居民基本都投保了基本醫療保險，醫保制度在減輕居民醫療費用負擔方面發揮了重大作用。要縮小城鄉差距，使醫療保險服務更加公平化，就必須推進城鄉基本醫療保險制度的統籌，但是河北省在統籌城鄉基本醫療保險的過程中面臨很多問題，文章試圖針對河北省的情況提出一些可行性建議。

　　【關鍵詞】城鎮化;統籌城鄉醫療保險;公平性

　　城鎮化的發展使得越來越多的農村居民流向城市，加快了城鄉居民的互相融合。河北省自2003年實施城鎮化戰略以來，不斷深化城鎮化體制機制改革，城鎮化水平持續提高，城鎮人口不斷增加。2003～2015年，全省城鎮常住人口從2268萬增加到3811.2萬，城鎮化率從33.51%提升到51.33%，年均提高1.5個百分點，高于全國同期年均1.3的增長幅度。每年新增1000多萬的農業轉移人口，給基本醫療保險制度帶來一定的沖擊。要想繼續加快城鎮化速度，就要推進基本公共服務均等化。解決農民工的醫療保險問題，統籌城鄉居民基本醫療保險是城鄉可持續發展的有力保證。

　　一、河北省城鄉居民基本醫療保險的發展歷程

　　1.河北省城鎮職工醫療保險。計劃經濟期間，我國設立了勞保醫療和公費醫療保險制度，但是醫療保險費用過度增長，造成醫療資源的極大浪費，原先的醫療保險制度已經不適應新的經濟形勢。1998年12月14日《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》頒布，我國統賬結合的城鎮職工醫療保險制度在全國大規模興起。河北省政府也積極落實國務院的政策，于1999年5月頒布并實施《河北省城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，至此河北省開始建立城鎮職工醫療保險，所承保的對象主要為在城鎮工作的居民。2.河北省新型農村合作醫療。建國以后，一些區域推行了農村合作醫療保險制度，但只限定在局部地區。

　　2003年新型農村合作醫療制度在部分省市開展試點，根據國務院辦公廳等多部門的意見通知，結合河北農村的實際情況，2003年7月河北省人民政府發布《河北省新型農村合作醫療管理辦法》(冀政辦[2003]19號)，提出了河北省新型農村合作醫療制度的指導思想和目標、遵循原則、組織管理、籌資標準、資金管理、監督管理等實施細則。2015年河北省新農合參保農民個人繳費部分達到110元，各地區新農合的參合率接近98%，基本上農村人人都能獲得新農合的保障。在新農合的基礎上，河北省又建立了大病醫療保險，進一步提升農民的風險保障程度。3.城鎮居民醫療保險。城鎮職工醫療保險制度和新農合醫療保險制度可以減輕城鎮職工和農民的醫療費用負擔，但很長時間城鎮居民尤其是無業的居民沒有被納入社會醫療保險制度之中。為了讓所有的居民都能獲得醫療保險帶來的福利，2007年7月國務院頒布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，從此我國城鎮居民基本醫療保險制度進入了快速發展階段。2007年開始，河北省也在陸續開展城鎮居民醫療保險試點并逐步擴大參保范圍。

　　2015年河北省城鎮居民醫保人均財政補助標準達到380元，處于制度盲區的非從業居民獲得了醫療保險的保障。4.整合城鄉居民醫療保險。2016年1月3日國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度進行整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。統籌城鄉居民基本醫療保險制度有助于推進醫藥衛生體制改革，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險，促進社會公平正義，對促進城鄉經濟社會協調發展，加快城鎮化進程具有重要的意義。河北省早在2014年9月就在邢臺威縣啟動了由人社部牽頭組織的整合城鄉居民醫保制度試點工作，并在其他城市推廣。

　　2016年5月河北省政府出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，要求在全省范圍內建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度。2017年1月1日起執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策，在醫療結算標準、異地報銷等六個方面實現統一管理。至此，河北省已經將城鎮職工、城鎮非從業居民、農村居民納入了社會醫療保險制度，并著手促進城鎮居民醫療保險和新農合的統籌發展。雖然社會醫療保險制度基本上達到了全覆蓋，但是仍然存在著城鄉二元化問題，不利于社會公共服務的發展，城鎮職工醫療保險和農村居民醫療保險還存在著一定差距，實現真正意義上的城鄉基本醫療保險制度仍需不斷探索。

　　二、城鎮化進程中河北省推動城鄉醫療保險制度發展中遇到的問題

　　1.城鎮化速度的加快，使得城鄉醫療保險制度推行有壓力。城鎮化與社會保障制度是相輔相成的關系，基本醫療保險發展的速度跟不上城鎮化的進程，就會使統籌城鄉居民基本醫療保險變得愈發困難。到2020年，河北省常住人口城鎮化率要達到60%的目標，將有1000多萬農業轉移人口和其他常住人口涌進城市，無疑給變革中的醫療保險帶來巨大壓力。統籌城鄉醫療保險的過程中涉及參保人員的身份資格、繳費年限、賬戶資金、待遇標準等一系列復雜問題，尤其是面臨大量城鎮化進程中出現的流動人口時，城鄉戶籍差異、城鄉承保水平差距等都會阻礙城鄉居民基本醫療保險制度的進程。2.管理機構重疊，人社部門和衛生部門權責界限不明晰。

　　河北省現行的三大主要醫療保險制度的管理機構存在重疊的現象，城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險都由各市區縣的勞動保障行政部門管理，而新農合則由各地的衛生部門負責管理。不同的部門在進行管理時必然會存在交叉，當將城鎮居民醫療保險和新農合整合在一起時，就會面臨多部門管理、權責不明晰的問題。雖然省政府要求由各地人社部門負責制定管理辦法，但是在實際貫徹執行的過程中還是會出現部門交叉管理、資源浪費的問題。另外，不同管理制度下的資金統籌層次、償付標準、參保對象等標準都會給政策實施帶來一定困難。

　　3.醫療衛生服務體系不完善，醫療整體實力需提升。河北省醫療機構、醫務工作人員、醫療儀器設備等數量每年都在增長，公眾對于醫療衛生服務的需求也不斷增加。河北省目前的醫療資源滿足不了公眾對醫療衛生服務質量和數量的要求，看病難、看病貴的問題依然存在。據估計，2015年末河北省常住人口達到7400多萬，龐大的人口與有限的醫療資源不相符。河北省毗鄰京津，長期受虹吸效應影響，省內醫療資源數量和服務質量和京津都有一定差距。據統計，每天有超過15萬人的患者在北京就醫，這說明河北省的優質醫療資源不足、配置不合理等問題突出，基層醫療衛生服務條件差，醫療專科和特色優勢不明顯，整體醫療服務水平有待提高。4.公共醫療衛生資源分布不均衡，城鄉差距依然存在。由于多年來城鄉二元化結構，農村的經濟和醫療服務水平遠不如城市。

　　大量的優秀人才、技術性人才都涌入城市，許多鄉村醫院無人問津。縣級醫院尤其是市級醫院人滿為患，每天大量患者來進行診治，與鄉村醫院患者寥寥無幾的現象形成鮮明對比。歸根結底還是因為鄉村醫院人才缺乏，設備不足，醫療水平差。城鎮化進程不斷加快，城鎮人口越來越多，愈發加劇了城鄉醫療公共衛生資源的不均衡，使得城鄉就醫差距難以消除，農民看病難的問題還沒有得到解決。5.城鄉醫療保險信息系統公開性缺失，制度銜接與整合效率低。在統籌城鄉居民基本醫療保險的過程中涉及不同部門，而管理部門相互之間既有重疊的部分，也有使用信息系統不一致的地方。人社部和衛生部的參保居民信息系統的數據資源、統計方法、參保水平等都不一樣，繁雜多樣的信息管理給城鄉醫療保險一體化帶來了很大的不便，導致部門之間糾紛不斷，效率不高。要加快消除原新農合和城鎮居民醫療保險之間的信息不對稱問題，否則會阻礙城鄉居民基本醫療保險的統籌進程。

　　三、城鎮化進程中加快河北省實現城鄉醫療保險制度的建議

　　1.醫療保險統籌中，各種社會資源配套要有整體規劃。統籌城鄉醫療保險絕不是制度上把城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合簡單合并，醫保制度體現的是整個社會的服務能力和管理能力。河北省城鄉醫療保險的整合工作要順利開展，必須要有經濟發展速度、產業支持、戶籍制度、城鎮就業人口增加、農民工子女入學等各方面的保證。當務之急是在加快城鎮化建設的同時還要注重發展農村經濟，做到城鄉協調發展，緩解城市人口的醫療、就業等壓力。城鄉戶籍制度的改革要早日出臺切合實際的政策，著力解決城鎮化進程中人口的社會保障安排，從整體上有一個科學、合理的規劃，才能使得城鄉醫療保險早日實現統籌。

　　2.精簡機構，劃分各部門職責。城鄉醫療保險的統籌必然涉及到不同部門的整合，各部門的管理制度、管理權限的變化可能會引起部門利益的沖突，在劃分各部門職責時要妥善解決好權利和效率的問題。城鎮化的必然結果是更多的農民變為市民，在這個過程中城鎮的醫療保險參保率會上升，而城鎮職工和居民的醫療保險都是由各級人力資源和社會保障部門管理的，所以目前無論是從對參保人員的管理、保費的籌集還是保險基金的使用效率等角度考慮，人社部門的經驗都比較豐富。要循序漸進地進行部門之間工作的交接，人社部門統一管理后將在異地就醫報銷、籌資水平、提高醫療費用補償等方面發揮積極作用。3.加強醫療衛生服務體系的供給側改革，滿足省內就醫需求。

　　眾多人口選擇去北京、天津等大城市就醫，反映出河北省醫療衛生服務體系相關配套設施和省內居民就醫需求不相符，必須從醫療供給端進行改革。河北省在地理區位上有一定優勢，在京津冀協同發展中，可以采取和京津的醫療衛生機構開展合作辦醫、遠程會診、醫療人才交換培養等多種方式，以優化河北省的醫療資源質量。加大醫療經費的投入，重視技術、設備、人才、制藥等方面的水平提升，實現省內高質量就醫。

　　4.公共醫療衛生資源向農村傾斜，促進公平就醫。在城鎮化發展的同時不能忽略農村經濟的發展，只有農村經濟發展，農民實現增收才能推進城鎮化進程，才能保證城鄉居民醫療保險制度的整合。政府從政策調整、產業建設等方面都要向農村傾斜，建立更好的城鄉就醫通道，實現城鄉醫療資源共享。一方面要對基層現有醫療工作人員進行定期培訓，提升農村醫務人員素質，適當提高鄉村義務人員薪資待遇，留住人才;另一方面要加大農村醫療服務設施的建設，對原有醫療機構進行整改，改善就醫環境，提供大型醫療設施配置，逐步縮小城鄉醫療衛生服務差距，緩解城鎮醫院的診療壓力，促進公平就醫。

　　5.加快城鄉醫療保險信息服務體系建設，實現信息資源融合共享。實現城鄉醫療保險一體化，城鄉居民參保信息資源一體化勢在必行。整合后的醫療保險制度由人社部門管理，所以人社部門要牽頭建設城鄉醫療保險信息服務體系，將原來碎片化、多標準的數據信息按照相同的統計口徑進行整合，多部門在進行數據共享時要齊心合力，避免出現重復參保、重復報銷，早日讓新建成的醫療保險信息服務體系受惠于民，讓制度運行更透明。在將不同部門信息進行融合時，還要注意完善新系統的功能，融入大數據、云計算等技術，提高制度銜接的效率。

　　參考文獻

　　[1]王爭亞,白海琦.城鄉基本醫療保險制度一體化構想——以河北省為例[J].經濟與管理,2013,(4).

　　[2]孫瑜.城鄉居民醫療保險一體化面臨的問題及對策[J].企業改革與管理,2015,(11).

　　[3]趙冬梅.城鄉基本醫療保險一體化發展現狀及問題研究[J].吉林工商學院學報,2015,(4).

　　[4]成呈.我國城鄉基本醫療保險一體化路徑分析[J].現代商貿工業,2013,(7).

　　[5]劉芳.淺談新農合與城鎮居民醫療保險制度銜接[J].商,2015,(6).

　　作者:劉歡 錢宇