正確認(rèn)識(shí)有關(guān)醫(yī)療寶信管理應(yīng)用的新手段，有關(guān)現(xiàn)在保險(xiǎn)制度的新應(yīng)用模式有那些呢。應(yīng)該如何來(lái)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)建設(shè)管理應(yīng)用的新技巧呢?文章從醫(yī)保監(jiān)管體系存在的問(wèn)題和對(duì)當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管的基本認(rèn)識(shí)與判斷以及醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順還有完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議等方面做了介紹。

　　摘要：隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),就醫(yī)人次的空前增加,醫(yī)保基金收支規(guī)模的不斷增大,基金支付風(fēng)險(xiǎn)在不斷加大,發(fā)生的違法、違規(guī)、違理、違德的就醫(yī)診療行為的概率也在相應(yīng)升高,醫(yī)保監(jiān)管肩負(fù)著行政執(zhí)法和業(yè)務(wù)監(jiān)督兩方面的職能。違法行為。主要表現(xiàn)是欺詐騙保。醫(yī)保監(jiān)督檢查所既要面對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療賬目等騙保問(wèn)題,還要面對(duì)需求方騙取醫(yī)保藥品販賣(mài)的騙保問(wèn)題,同時(shí)還要應(yīng)對(duì)更為復(fù)雜的供需雙方合謀騙保等問(wèn)題。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)管理,投稿論文

　　1醫(yī)保監(jiān)管體系存在的問(wèn)題

　　1.1醫(yī)保專(zhuān)職監(jiān)管人員配置不足

　　上海市專(zhuān)職從事醫(yī)保監(jiān)管工作的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所,現(xiàn)有編制50人,平均每人監(jiān)管32萬(wàn)名參保對(duì)象和21家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),配置人數(shù)與本市醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法部門(mén)相比存在一定的差距,區(qū)縣沒(méi)有專(zhuān)職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍,與區(qū)縣醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法力量相比差距巨大(見(jiàn)表)。

　　論文網(wǎng)推薦：《保險(xiǎn)研究》,《保險(xiǎn)研究》以馬列主義、毛澤東思想、鄧小平同志建設(shè)有中國(guó)特色的社會(huì)主義理論為指導(dǎo)，根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略思想和經(jīng)濟(jì)體制改革的要求，結(jié)合實(shí)際工作，積極研究探討社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)保險(xiǎn)理論，以理論指導(dǎo)實(shí)踐為目的。本刊主要登載基礎(chǔ)理論和應(yīng)用理論方面的文章，側(cè)重應(yīng)用理論，對(duì)實(shí)踐有指導(dǎo)性。　　1.2區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管體制尚不健全

　　2008年“三局”歸并時(shí),對(duì)區(qū)縣醫(yī)保管理部門(mén)的設(shè)置未出臺(tái)指導(dǎo)性文件,因此各區(qū)縣在醫(yī)保監(jiān)管職能和部門(mén)設(shè)置上有很大差異。全市17個(gè)區(qū)縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個(gè)區(qū)設(shè)置了醫(yī)保監(jiān)督科,其他區(qū)縣依靠醫(yī)保業(yè)務(wù)管理科室兼職監(jiān)管工作。經(jīng)調(diào)查,17個(gè)區(qū)縣醫(yī)保辦現(xiàn)有行政編制45人,其中只有18人兼職醫(yī)保監(jiān)管工作,個(gè)別區(qū)縣甚至沒(méi)有配置醫(yī)保監(jiān)管人員。

　　1.3市與區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督檢查職

　　責(zé)尚未理順上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查范圍覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員,而區(qū)縣醫(yī)保辦負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作,存在監(jiān)管業(yè)務(wù)上的重疊,說(shuō)明兩級(jí)之間的職責(zé)分工尚未理順。但在絕大多數(shù)區(qū)縣未配置醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)和人員的情況下,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所又不能不管區(qū)縣的監(jiān)督檢查工作。

　　2對(duì)當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管的基本認(rèn)識(shí)與判斷

　　管理目標(biāo)是為制度建設(shè)目標(biāo)服務(wù)的。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保發(fā)展方式由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的內(nèi)在要求,既有重要的現(xiàn)實(shí)意義,又有深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。

　　2.1醫(yī)保監(jiān)管形勢(shì)的復(fù)雜性

　　近年來(lái),上海市破獲并移送司法部門(mén)的較大刑事騙保案件就達(dá)47起,查實(shí)的各類(lèi)欺詐騙保行為不計(jì)其數(shù)。違規(guī)行為。主要包括違反醫(yī)保規(guī)定或與之相關(guān)的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等規(guī)定。如未按醫(yī)保支付規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門(mén)行政許可范圍的規(guī)定,違反醫(yī)政規(guī)定和物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過(guò)度醫(yī)療和限制醫(yī)療等損害醫(yī)保基金和參保人員利益的行為。過(guò)度醫(yī)療行為表現(xiàn)為小病大治,重復(fù)用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫(yī)療行為則表現(xiàn)為限量配藥、限制住院天數(shù)、讓病人自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)保應(yīng)支付的費(fèi)用或使用不必要的自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目等。這些不合理行為非常普遍,直接導(dǎo)致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為中的道德風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高,有些道德風(fēng)險(xiǎn)已觸犯法律,受到應(yīng)有的法律制裁,而有些道德風(fēng)險(xiǎn)盡管沒(méi)有構(gòu)成犯罪,但因其發(fā)生率高,對(duì)醫(yī)保基金的侵蝕是相當(dāng)嚴(yán)重的。與重大違法行為相比,道德風(fēng)險(xiǎn)更具隱蔽性,給醫(yī)保監(jiān)管增加了難度。

　　2.2醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)的繁重性

　　參保對(duì)象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬(wàn),2011年達(dá)到近1600萬(wàn),是初期的2.3倍;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷增多,2001年全市約500家,2011年達(dá)到1050家(1443個(gè)醫(yī)保結(jié)算點(diǎn)),執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)近6萬(wàn)人;醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用逐年遞增,2001年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用166億元,2011年達(dá)到400多億元。上述因素都對(duì)醫(yī)保監(jiān)管工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

　　2.3醫(yī)保監(jiān)管工作的新要求

　　隨著醫(yī)保改革的不斷推進(jìn),醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)得到普遍重視,從國(guó)家到地方,對(duì)醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。國(guó)務(wù)院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,完善監(jiān)控管理機(jī)制,逐步建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”。這里的“實(shí)時(shí)”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監(jiān)管要“落地”、要細(xì)化,顯然都是高要求。市政府提出的監(jiān)管目標(biāo)更高,2011年開(kāi)始實(shí)施的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》對(duì)醫(yī)保監(jiān)管體系、監(jiān)督檢查執(zhí)法程序等事項(xiàng)作出了明確規(guī)定,提出實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化的新要求。

　　3醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順

　　根據(jù)國(guó)家和上海市政府對(duì)醫(yī)保監(jiān)管提出的新要求,完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)需要首先理順幾方面關(guān)系。

　　3.1醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)的關(guān)系

　　醫(yī)保與衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)都涉及到對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,但監(jiān)管的側(cè)重點(diǎn)不同,是一個(gè)體系的兩個(gè)方面。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量,而醫(yī)保部門(mén)則是在此基礎(chǔ)上更加關(guān)注醫(yī)保基金的安全和合理使用、對(duì)參保患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。兩者應(yīng)加強(qiáng)合作,建立起聯(lián)合執(zhí)法的工作機(jī)制。

　　3.2醫(yī)保行政部門(mén)與醫(yī)保監(jiān)督檢查隊(duì)伍的關(guān)系

　　社會(huì)保險(xiǎn)法已經(jīng)明確社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)是行政執(zhí)法主體。上海市機(jī)構(gòu)歸并成立市人社局后,設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處,專(zhuān)門(mén)承擔(dān)醫(yī)保監(jiān)管職能。《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》進(jìn)一步明確市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所受市人社局委托,具體實(shí)施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,從而形成政事分離的行政執(zhí)法體制,兩者之間是委托執(zhí)法關(guān)系。

　　3.3醫(yī)保監(jiān)督檢查隊(duì)伍與勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)伍的關(guān)系

　　我國(guó)行政執(zhí)法隊(duì)伍歸并通常根據(jù)執(zhí)法內(nèi)容與調(diào)整的關(guān)系所對(duì)應(yīng)的法律而定。人社部門(mén)對(duì)應(yīng)兩大支柱法律——勞動(dòng)法和社會(huì)保險(xiǎn)法,設(shè)立了兩支監(jiān)管隊(duì)伍——勞動(dòng)監(jiān)察總隊(duì)和醫(yī)保監(jiān)督檢查所。二者監(jiān)管領(lǐng)域和對(duì)象截然不同,醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師,而勞動(dòng)監(jiān)察對(duì)象則是用人單位,不適宜合并執(zhí)法。

　　3.4醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系

　　我國(guó)醫(yī)保實(shí)施初期,一直存在“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問(wèn)題,許多地方的醫(yī)保監(jiān)管由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兼任。實(shí)踐證明,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兼任監(jiān)管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執(zhí)法的監(jiān)督檢查權(quán)和行政處罰權(quán);二是社會(huì)保險(xiǎn)法授予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的方式,對(duì)象限于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),不包括參保人員,且對(duì)違約行為的處理方式有限。因此,設(shè)立專(zhuān)職醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍,能夠克服經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管模式和機(jī)制的不足,增強(qiáng)威懾力。

　　3.5市級(jí)監(jiān)管與區(qū)縣級(jí)監(jiān)管的關(guān)系

　　上海市醫(yī)保基金為市級(jí)統(tǒng)籌,按照“一級(jí)基金同級(jí)管理”原則,一般可以只設(shè)市級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)或設(shè)立若干分支機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直管理。但是,隨著上海市醫(yī)保支付制度改革的深入,醫(yī)保基金總額預(yù)付方式在客觀上已經(jīng)形成一級(jí)基金二級(jí)分配模式,即一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“總控”指標(biāo)由各區(qū)縣分配。因此,應(yīng)加強(qiáng)區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管職能。綜上所述,醫(yī)保監(jiān)管既復(fù)雜又特殊,不但應(yīng)當(dāng)自成體系,建立專(zhuān)職監(jiān)管隊(duì)伍,實(shí)行政事分離和分級(jí)監(jiān)管體制,而且應(yīng)該與衛(wèi)生等相關(guān)部門(mén)建立聯(lián)合執(zhí)法的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　4完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議

　　4.1做好頂層設(shè)計(jì)

　　宏觀層面上,需要建立一個(gè)醫(yī)保基金監(jiān)督委員會(huì),統(tǒng)籌衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、公安等相關(guān)監(jiān)管資源,協(xié)助加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,特別是要在醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍和衛(wèi)生監(jiān)管隊(duì)伍之間建立起緊密長(zhǎng)效協(xié)作機(jī)制,共同應(yīng)對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫(yī)保辦)作為醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén),其內(nèi)設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處行使全市醫(yī)保監(jiān)管職能,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人社局(醫(yī)保辦)委托,負(fù)責(zé)重大騙保案件的調(diào)查取證以及全市醫(yī)保監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作,重點(diǎn)承擔(dān)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)督;區(qū)縣人社局(醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管和行政執(zhí)法工作。

　　4.2做實(shí)區(qū)縣醫(yī)保辦

　　監(jiān)督是管理的派生功能,監(jiān)管目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要一個(gè)完整的管理體系。區(qū)縣醫(yī)保辦承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理和行政執(zhí)法工作,做實(shí)區(qū)縣醫(yī)保辦是加強(qiáng)和完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系的當(dāng)務(wù)之急。目前,區(qū)縣醫(yī)保辦普遍存在編制不足或編制不到位現(xiàn)象,這將嚴(yán)重制約醫(yī)保監(jiān)管工作的開(kāi)展,下一步應(yīng)當(dāng)明確區(qū)縣醫(yī)保辦職能,下設(shè)業(yè)務(wù)管理科和監(jiān)督管理科,并保證監(jiān)督管理科的人員配置至少5-7人。

　　4.3充實(shí)醫(yī)保監(jiān)管人員

　　加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系,一個(gè)重要的基礎(chǔ)就是要建立一支高素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)化的監(jiān)管隊(duì)伍。首要問(wèn)題就是確定監(jiān)管隊(duì)伍人員配置的規(guī)模,根據(jù)國(guó)際管理慣例和經(jīng)驗(yàn),可以通過(guò)配置比例法、工作量估算法和機(jī)構(gòu)對(duì)比法來(lái)確定。配置比例法。國(guó)際上通常采取的配置比例標(biāo)準(zhǔn),按照每萬(wàn)名參保人員配備1名監(jiān)管人員。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)全民健保覆蓋人群2260萬(wàn),在編監(jiān)管人員2612名,配備比例為8700:1。若按此標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,上海市目前醫(yī)保對(duì)象總數(shù)超過(guò)1600萬(wàn),需要監(jiān)管人員的編制數(shù)約為1600人。工作量估算法。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司在核定核保業(yè)務(wù)人員時(shí)通常采用這種模式。首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),設(shè)置一定的標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)程序?qū)κ录M(jìn)行自動(dòng)篩選,通常可以濾除70%-80%。然后,重點(diǎn)分析剩余20%-30%的事件,以確定是否需要進(jìn)一步現(xiàn)場(chǎng)核實(shí),通常以每人每天70-80件的核保工作量來(lái)分擔(dān)工作。按此模式測(cè)算,2011年上海市參保人員醫(yī)療服務(wù)利用為15717萬(wàn)人次,濾除80%,再按一年300個(gè)工作日平均,每天有約10萬(wàn)筆申報(bào)費(fèi)用需要重點(diǎn)分析,保守估計(jì)其中十分之一需要現(xiàn)場(chǎng)核查,按每位監(jiān)管人員監(jiān)控80件,匡算下來(lái)約需要1200名監(jiān)管人員。機(jī)構(gòu)對(duì)比法。上海醫(yī)保監(jiān)管與衛(wèi)生、藥監(jiān)監(jiān)管的工作比較接近。當(dāng)前衛(wèi)生監(jiān)管隊(duì)伍人數(shù)為1530人,藥監(jiān)監(jiān)管隊(duì)伍人數(shù)為1002人。以此類(lèi)推,上海醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍人數(shù)至少也應(yīng)在1000人以上。綜上所述,在醫(yī)保監(jiān)管形勢(shì)非常復(fù)雜、監(jiān)管任務(wù)日益繁重的現(xiàn)實(shí)情況下,上海醫(yī)保監(jiān)管人員編制數(shù)起碼應(yīng)達(dá)到1000人以上。醫(yī)保監(jiān)管體系涉及多方面關(guān)系,僅靠醫(yī)保部門(mén)內(nèi)部難以建立安全可靠的監(jiān)管體系。因此,需要從頂層設(shè)計(jì)出發(fā),綜合處理涉及醫(yī)保監(jiān)管的各方面關(guān)系。而醫(yī)保監(jiān)管職能的具體落實(shí)需要分散到區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu),這就需要做實(shí)區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu),必須配備專(zhuān)門(mén)的人員,而監(jiān)管人員數(shù)量配備的標(biāo)準(zhǔn)可以參照具有相應(yīng)職能的政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管工作量等綜合確定。