正確認識有關醫(yī)療寶信管理應用的新手段，有關現(xiàn)在保險制度的新應用模式有那些呢。應該如何來加強對保險建設管理應用的新技巧呢?文章從醫(yī)保監(jiān)管體系存在的問題和對當前醫(yī)保監(jiān)管的基本認識與判斷以及醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順還有完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議等方面做了介紹。

　　摘要：隨著基本醫(yī)保全民覆蓋目標的實現(xiàn),就醫(yī)人次的空前增加,醫(yī)保基金收支規(guī)模的不斷增大,基金支付風險在不斷加大,發(fā)生的違法、違規(guī)、違理、違德的就醫(yī)診療行為的概率也在相應升高,醫(yī)保監(jiān)管肩負著行政執(zhí)法和業(yè)務監(jiān)督兩方面的職能。違法行為。主要表現(xiàn)是欺詐騙保。醫(yī)保監(jiān)督檢查所既要面對醫(yī)療服務提供方虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療賬目等騙保問題,還要面對需求方騙取醫(yī)保藥品販賣的騙保問題,同時還要應對更為復雜的供需雙方合謀騙保等問題。

　　關鍵詞：醫(yī)療保險,保險管理,投稿論文

　　1醫(yī)保監(jiān)管體系存在的問題

　　1.1醫(yī)保專職監(jiān)管人員配置不足

　　上海市專職從事醫(yī)保監(jiān)管工作的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所,現(xiàn)有編制50人,平均每人監(jiān)管32萬名參保對象和21家定點醫(yī)藥機構,配置人數(shù)與本市醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法部門相比存在一定的差距,區(qū)縣沒有專職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍,與區(qū)縣醫(yī)藥衛(wèi)生行政執(zhí)法力量相比差距巨大(見表)。

　　論文網(wǎng)推薦：《保險研究》,《保險研究》以馬列主義、毛澤東思想、鄧小平同志建設有中國特色的社會主義理論為指導，根據(jù)國家經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略思想和經(jīng)濟體制改革的要求，結合實際工作，積極研究探討社會主義市場經(jīng)濟保險理論，以理論指導實踐為目的。本刊主要登載基礎理論和應用理論方面的文章，側重應用理論，對實踐有指導性。　　1.2區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管體制尚不健全

　　2008年“三局”歸并時,對區(qū)縣醫(yī)保管理部門的設置未出臺指導性文件,因此各區(qū)縣在醫(yī)保監(jiān)管職能和部門設置上有很大差異。全市17個區(qū)縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個區(qū)設置了醫(yī)保監(jiān)督科,其他區(qū)縣依靠醫(yī)保業(yè)務管理科室兼職監(jiān)管工作。經(jīng)調(diào)查,17個區(qū)縣醫(yī)保辦現(xiàn)有行政編制45人,其中只有18人兼職醫(yī)保監(jiān)管工作,個別區(qū)縣甚至沒有配置醫(yī)保監(jiān)管人員。

　　1.3市與區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督檢查職

　　責尚未理順上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所的監(jiān)督檢查范圍覆蓋全市所有定點醫(yī)藥機構和參保人員,而區(qū)縣醫(yī)保辦負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督檢查工作,存在監(jiān)管業(yè)務上的重疊,說明兩級之間的職責分工尚未理順。但在絕大多數(shù)區(qū)縣未配置醫(yī)保監(jiān)督檢查機構和人員的情況下,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所又不能不管區(qū)縣的監(jiān)督檢查工作。

　　2對當前醫(yī)保監(jiān)管的基本認識與判斷

　　管理目標是為制度建設目標服務的。加強醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保發(fā)展方式由擴大范圍轉向提升質(zhì)量的內(nèi)在要求,既有重要的現(xiàn)實意義,又有深遠的戰(zhàn)略意義。

　　2.1醫(yī)保監(jiān)管形勢的復雜性

　　近年來,上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達47起,查實的各類欺詐騙保行為不計其數(shù)。違規(guī)行為。主要包括違反醫(yī)保規(guī)定或與之相關的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等規(guī)定。如未按醫(yī)保支付規(guī)定結算醫(yī)療費用,違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門行政許可范圍的規(guī)定,違反醫(yī)政規(guī)定和物價收費標準等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過度醫(yī)療和限制醫(yī)療等損害醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T利益的行為。過度醫(yī)療行為表現(xiàn)為小病大治,重復用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫(yī)療行為則表現(xiàn)為限量配藥、限制住院天數(shù)、讓病人自費承擔醫(yī)保應支付的費用或使用不必要的自費醫(yī)療項目等。這些不合理行為非常普遍,直接導致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫(yī)療服務和就醫(yī)行為中的道德風險越來越高,有些道德風險已觸犯法律,受到應有的法律制裁,而有些道德風險盡管沒有構成犯罪,但因其發(fā)生率高,對醫(yī)?；鸬那治g是相當嚴重的。與重大違法行為相比,道德風險更具隱蔽性,給醫(yī)保監(jiān)管增加了難度。

　　2.2醫(yī)保監(jiān)管任務的繁重性

　　參保對象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬,2011年達到近1600萬,是初期的2.3倍;定點醫(yī)藥機構不斷增多,2001年全市約500家,2011年達到1050家(1443個醫(yī)保結算點),執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)近6萬人;醫(yī)保結算費用逐年遞增,2001年醫(yī)保結算費用166億元,2011年達到400多億元。上述因素都對醫(yī)保監(jiān)管工作提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

　　2.3醫(yī)保監(jiān)管工作的新要求

　　隨著醫(yī)保改革的不斷推進,醫(yī)保監(jiān)管體系建設得到普遍重視,從國家到地方,對醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。國務院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中強調(diào)“加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管,完善監(jiān)控管理機制,逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務的實時監(jiān)控系統(tǒng),逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”。這里的“實時”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監(jiān)管要“落地”、要細化,顯然都是高要求。市政府提出的監(jiān)管目標更高,2011年開始實施的《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》對醫(yī)保監(jiān)管體系、監(jiān)督檢查執(zhí)法程序等事項作出了明確規(guī)定,提出實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化的新要求。

　　3醫(yī)保監(jiān)管體系亟需理順

　　根據(jù)國家和上海市政府對醫(yī)保監(jiān)管提出的新要求,完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設需要首先理順幾方面關系。

　　3.1醫(yī)保部門與衛(wèi)生計生部門的關系

　　醫(yī)保與衛(wèi)生計生部門都涉及到對醫(yī)療服務的監(jiān)管,但監(jiān)管的側重點不同,是一個體系的兩個方面。衛(wèi)生計生部門重點監(jiān)管醫(yī)療服務的安全和質(zhì)量,而醫(yī)保部門則是在此基礎上更加關注醫(yī)保基金的安全和合理使用、對參?；颊叩尼t(yī)療服務質(zhì)量。兩者應加強合作,建立起聯(lián)合執(zhí)法的工作機制。

　　3.2醫(yī)保行政部門與醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍的關系

　　社會保險法已經(jīng)明確社會保險行政部門是行政執(zhí)法主體。上海市機構歸并成立市人社局后,設立定點醫(yī)藥監(jiān)管處,專門承擔醫(yī)保監(jiān)管職能?！渡虾Ｊ谢踞t(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》進一步明確市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所受市人社局委托,具體實施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,從而形成政事分離的行政執(zhí)法體制,兩者之間是委托執(zhí)法關系。

　　3.3醫(yī)保監(jiān)督檢查隊伍與勞動監(jiān)察隊伍的關系

　　我國行政執(zhí)法隊伍歸并通常根據(jù)執(zhí)法內(nèi)容與調(diào)整的關系所對應的法律而定。人社部門對應兩大支柱法律——勞動法和社會保險法,設立了兩支監(jiān)管隊伍——勞動監(jiān)察總隊和醫(yī)保監(jiān)督檢查所。二者監(jiān)管領域和對象截然不同,醫(yī)保監(jiān)管對象是定點醫(yī)藥機構及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師,而勞動監(jiān)察對象則是用人單位,不適宜合并執(zhí)法。

　　3.4醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法隊伍與醫(yī)保經(jīng)辦機構的關系

　　我國醫(yī)保實施初期,一直存在“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問題,許多地方的醫(yī)保監(jiān)管由經(jīng)辦機構兼任。實踐證明,經(jīng)辦機構兼任監(jiān)管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執(zhí)法的監(jiān)督檢查權和行政處罰權;二是社會保險法授予經(jīng)辦機構協(xié)議管理的方式,對象限于定點醫(yī)藥機構,不包括參保人員,且對違約行為的處理方式有限。因此,設立專職醫(yī)保監(jiān)管隊伍,能夠克服經(jīng)辦機構監(jiān)管模式和機制的不足,增強威懾力。

　　3.5市級監(jiān)管與區(qū)縣級監(jiān)管的關系

　　上海市醫(yī)?；馂槭屑壗y(tǒng)籌,按照“一級基金同級管理”原則,一般可以只設市級監(jiān)管機構或設立若干分支機構實行垂直管理。但是,隨著上海市醫(yī)保支付制度改革的深入,醫(yī)保基金總額預付方式在客觀上已經(jīng)形成一級基金二級分配模式,即一、二級醫(yī)療機構的“總控”指標由各區(qū)縣分配。因此,應加強區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管職能。綜上所述,醫(yī)保監(jiān)管既復雜又特殊,不但應當自成體系,建立專職監(jiān)管隊伍,實行政事分離和分級監(jiān)管體制,而且應該與衛(wèi)生等相關部門建立聯(lián)合執(zhí)法的長效機制。

　　4完善醫(yī)保監(jiān)管的思路及政策建議

　　4.1做好頂層設計

　　宏觀層面上,需要建立一個醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會,統(tǒng)籌衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、公安等相關監(jiān)管資源,協(xié)助加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管,特別是要在醫(yī)保監(jiān)管隊伍和衛(wèi)生監(jiān)管隊伍之間建立起緊密長效協(xié)作機制,共同應對復雜的醫(yī)療市場和醫(yī)療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫(yī)保辦)作為醫(yī)療保險行政主管部門,其內(nèi)設的定點醫(yī)藥監(jiān)管處行使全市醫(yī)保監(jiān)管職能,市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人社局(醫(yī)保辦)委托,負責重大騙保案件的調(diào)查取證以及全市醫(yī)保監(jiān)督檢查的業(yè)務指導工作,重點承擔三級定點醫(yī)療機構的業(yè)務監(jiān)督;區(qū)縣人社局(醫(yī)保辦)負責區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管和行政執(zhí)法工作。

　　4.2做實區(qū)縣醫(yī)保辦

　　監(jiān)督是管理的派生功能,監(jiān)管目標的實現(xiàn)需要一個完整的管理體系。區(qū)縣醫(yī)保辦承擔著區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理和行政執(zhí)法工作,做實區(qū)縣醫(yī)保辦是加強和完善上海市醫(yī)保監(jiān)管體系的當務之急。目前,區(qū)縣醫(yī)保辦普遍存在編制不足或編制不到位現(xiàn)象,這將嚴重制約醫(yī)保監(jiān)管工作的開展,下一步應當明確區(qū)縣醫(yī)保辦職能,下設業(yè)務管理科和監(jiān)督管理科,并保證監(jiān)督管理科的人員配置至少5-7人。

　　4.3充實醫(yī)保監(jiān)管人員

　　加強和完善醫(yī)療保險監(jiān)管體系,一個重要的基礎就是要建立一支高素質(zhì)、專業(yè)化的監(jiān)管隊伍。首要問題就是確定監(jiān)管隊伍人員配置的規(guī)模,根據(jù)國際管理慣例和經(jīng)驗,可以通過配置比例法、工作量估算法和機構對比法來確定。配置比例法。國際上通常采取的配置比例標準,按照每萬名參保人員配備1名監(jiān)管人員。我國臺灣地區(qū)全民健保覆蓋人群2260萬,在編監(jiān)管人員2612名,配備比例為8700:1。若按此標準測算,上海市目前醫(yī)保對象總數(shù)超過1600萬,需要監(jiān)管人員的編制數(shù)約為1600人。工作量估算法。商業(yè)性醫(yī)療保險公司在核定核保業(yè)務人員時通常采用這種模式。首先根據(jù)經(jīng)驗數(shù)據(jù),設置一定的標準,通過程序對事件進行自動篩選,通?？梢詾V除70%-80%。然后,重點分析剩余20%-30%的事件,以確定是否需要進一步現(xiàn)場核實,通常以每人每天70-80件的核保工作量來分擔工作。按此模式測算,2011年上海市參保人員醫(yī)療服務利用為15717萬人次,濾除80%,再按一年300個工作日平均,每天有約10萬筆申報費用需要重點分析,保守估計其中十分之一需要現(xiàn)場核查,按每位監(jiān)管人員監(jiān)控80件,匡算下來約需要1200名監(jiān)管人員。機構對比法。上海醫(yī)保監(jiān)管與衛(wèi)生、藥監(jiān)監(jiān)管的工作比較接近。當前衛(wèi)生監(jiān)管隊伍人數(shù)為1530人,藥監(jiān)監(jiān)管隊伍人數(shù)為1002人。以此類推,上海醫(yī)療保險監(jiān)管隊伍人數(shù)至少也應在1000人以上。綜上所述,在醫(yī)保監(jiān)管形勢非常復雜、監(jiān)管任務日益繁重的現(xiàn)實情況下,上海醫(yī)保監(jiān)管人員編制數(shù)起碼應達到1000人以上。醫(yī)保監(jiān)管體系涉及多方面關系,僅靠醫(yī)保部門內(nèi)部難以建立安全可靠的監(jiān)管體系。因此,需要從頂層設計出發(fā),綜合處理涉及醫(yī)保監(jiān)管的各方面關系。而醫(yī)保監(jiān)管職能的具體落實需要分散到區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管機構,這就需要做實區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)管機構,必須配備專門的人員,而監(jiān)管人員數(shù)量配備的標準可以參照具有相應職能的政府監(jiān)管機構和監(jiān)管工作量等綜合確定。