有關對醫藥的認識應該從門診中做起，那么在門診中醫藥上的新創新教學管理方式有哪些呢?本文是一篇醫藥學論文。我們為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和安全，2011年衛生部制定了全國抗菌藥物臨床專項活動整治活動方案，在全國組織并實施。

　　摘要：目的：通過比較2010年和2014年門診抗菌藥物應用及用藥合理性，評價本院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展成效。方法：采用回顧性調查方法，隨機抽取本院抗菌藥物臨床應用專項整治實行前、后一年門診處方各5000張，從抗菌藥物品種、使用率、抗菌藥物使用頻度(DDDs)、藥物利用指數(DUI)、用藥合理性等多方面分析本院門診抗菌藥物的使用情況。結果：2014年門診抗菌藥物的使用率較整改前(2010年)明顯減少，不合理處方數明顯減少，且單種藥物利用指數>1的情況較為少見。結論：抗菌藥物專項整治開展后，本院門診抗菌藥物使用逐漸規范，不合理處方比例明顯減少。

　　關鍵詞：門診處方; 藥物利用指數; 用藥合理性; 抗菌藥物; 使用頻度,醫藥學論文

　　合理用藥是指對患者采取有效、安全、適當、經濟的藥物治療。安全合理用藥是新醫改的目標之一，也是每個醫生、藥師的責任。據WHO統計，全世界死亡的患者中，約有1/3的患者死于用藥不當[1]，約有1/7的患者死于不合理用藥，其中抗菌藥物的濫用情況尤其嚴重。由于抗生素的濫用，病原菌對抗生素的耐藥已成為嚴重問題[2]，給廣大患者的健康帶來了隱患[3]。自2011年以來按照衛生部統一部署，全國各級醫療機構全面開展為期3年的抗菌藥物專項整治活動，活動的重點是二級以上醫療機構[4]。報道顯示，整治活動開展至今，二級以上醫院已收到明顯的效果[5]。隨著“醫改”政策的不斷完善，全面了解醫院抗菌藥物的使用情況具有十分重要的現實意義。本調研以2011-2013這三年抗菌藥物專項整治年為前后節點，分別收集2010年和2014年門診處方，進行統計分析，了解本院門診抗菌藥物使用是否合理，為抗菌藥物使用的進一步完善提供參考。

　　醫藥論文發表：《中國中醫藥科技》，《中國中醫藥科技》(雙月刊)1994年創刊，本刊是由國家中醫藥管理局主管、國家中醫藥管理局科教司主辦的國家級綜合性科技期刊，具有權威性、先進性和實用性。辦刊以來，努力宣傳貫徹黨的科技方針、政策、堅持繼承和發揚中醫藥學這一宗旨，保持和發揚中醫藥學術特點，始終在中醫藥科技前沿，成為中醫藥科技和經濟建設之橋梁，為中醫藥面向世界醫藥學的發展作出了重大貢獻。

　　一、資料與方法

　　1.1 一般資料 隨機抽取本院門診2010年和2014年處方各5000張。

　　1.2 方法 本研究采取回顧性調查方法，登記抗生素使用的基本情況，如門診處方抗菌藥物應用種類、應用頻率、用藥總量，實際用藥時間、限定日劑量(DDD)等，比較抗菌藥物整治活動前后門診抗菌藥物基本使用情況(抗菌藥物使用率、抗菌藥物分級管理制度下各級別抗菌藥物的累計DDD及權重)，并結合抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)、抗菌藥物臨床應用指導原則等進行用藥合理性評價和分析;重點考察門診各品種抗菌藥物使用的DDDs及DUI，DDDs=規格×用量/DDD，藥物利用指數(DUI)=DDDs/實際用藥時間，DUI<1即為合理[6]，其中，DDD值由《實用抗菌藥物學》常用日劑量或藥物使用說明書規定的劑量為準[7]。

　　二、結果

　　2.1 抗菌藥物使用的基本情況 利用2010年及2014年收集的處方對患者性別、年齡情況進行分析，其中男性患者占49.3%，女性為50.7%，就診的男女性別沒有明顯差異;就診患者青少年和老年人比例較高。而2010年和2014年含抗菌藥物的處方分別為1218張和908張，其中抗菌藥物應用不合理的處方分別為361張和68張，占29.64%和7.49%。本院門診抗菌藥物以單一用藥為主，2010年和2014年分別占87.00%和91.18%，二聯用藥為11.63%和8.82%，三聯僅為1.39%和0。根據治療目的的不同，分為預防用藥、治療用藥、無指征用藥，2010年各類別所占比例分別為38.23%、42.93%、18.84%;而2014年各類別比例分別為39.71%、50.00%、10.29%。

　　2.2 抗菌藥物整治前后門診抗菌藥物的使用情況 表1數據顯示：本院抗菌藥物的品種由2010年的55種降為2014的50種，抗菌藥物的使用率從24.36%下降至18.16%。從抗菌藥物分級管理制度角度看[8]，門診使用的抗菌藥物主要以限制級為主，非限制級為輔，特殊使用級別的抗菌藥物不足5%，2014年各分級管理抗菌藥物使用累計DDD較2010年均有所下降。

　　2.3 門診抗菌藥物使用頻度(DDDs)及藥物利用指數(DUI) 采用統計學方法計算本院門診抗菌藥物使用頻度(DDDs)及藥物利用指數(DUI)，2010年及2014年門診抗菌藥物消耗按DDDs高低排序前十位見表2。頭孢菌素類藥物在門診抗菌藥物使用中占有重要比例，2010年和2014年排名前5位中頭孢類即有4種(頭孢西丁屬頭霉素類)，喹諾酮類藥物左氧氟沙星在2010年和2014年均位于前5名之中;而從分級管理的種類來看，主要是以限制級抗菌藥物為主，氨基糖苷類、硝基咪唑類及大環內酯類使用累計DDDs相對較少。從藥物利用指數結果看：2010年有四種抗菌藥物(分別是頭孢呋辛、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢西丁)的藥物劑量存在不合理;整改活動后2014年門診抗菌藥物使用不合理明顯減少，僅頭孢曲松的DUI>1。

　　2.4 門診處方合理性評價 對2010年和2014年隨機抽取的361張和68張不合理的處方進行不合理原因統計分析，結果表明：抗菌藥物整改活動后門診不合理處方數明顯減少，但總體上門診抗菌藥物使用主要的不合理原因基本相同，其前3位原因分別是β內酰胺藥物未按藥物半衰期特點使用、藥物劑量不正確、抗菌藥物處方用量超過三日用量。見表3。

　　三、討論

　　本院藥事管理組織積極響應，加大了抗菌藥物濫用治理力度，并制定了“抗菌藥物臨床應用實施細則”等一系列管理制度。現活動已開展3年，本次對本院2010年和2014年門診抗菌藥物使用情況的調研比較結果提示，整改后本院加強抗菌藥物品規管理，健全抗菌藥物分級管理制度，并規范臨床醫生抗菌藥物處方權，抗菌藥物品種較前減少，現有50種品種;整治活動后2014年門診抗菌藥物使用率為18.14%，符合門診抗菌藥物使用率比例不超過20%的規定。門診抗菌藥物使用累計DDD值也較前下降，從各級別抗菌藥物使用情況看，2014年非限制級別的使用比例較前上升，而門診特殊使用級別抗菌藥物使用比例稍有下降。本院門診抗菌藥物使用主要以頭孢菌素為主，這是因為頭孢菌素類有抗菌譜廣，臨床療效高，過敏反應較青霉素類少及耐青霉素酶等特點[9]，排序越靠前，說明用量越多，這些藥物在抗菌藥物中地位重要[10]。通過統計發現，整改前后累計DDD前十位的抗菌藥物品種變化不大，而整治活動后藥物利用指數幾乎都不超過1，提示藥物使用的劑量基本合適。

　　但通過對2010年及2014年門診抗菌藥物處方的合理性分析結果顯示：整改后抗菌藥物不合理處方數較前已明顯減少，但仍存在許多普遍問題。不合理用藥的表現有以下幾點：(1)未按藥物半衰期特點用藥，由于β酰胺類抗菌藥物為時間依賴性的抗菌藥物，大多半衰期都較短，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，因此正確用法應高于最低抑菌濃度，將一日量分次給予[11]，而不是通過增大每次劑量，以達到增加血藥濃度T>MIC的目的。因此規范β酰胺類抗菌藥物使用應控制單次用藥的劑量，盡可能一日分次用藥以增加其抗菌效果。(2)藥物劑量不合適，多為β內酰胺類藥物的單次劑量偏大。(3)抗菌藥物處方用量超過3日用量：門診對抗菌藥物處方加強對抗菌藥物治療用藥，特別是預防用藥療程的管理，減少抗菌藥物耐藥性的發生。(4)整改后仍存在一定數量無指征使用抗菌藥物的處方。小兒上呼吸道感染有很多處方使用阿奇霉素，這是因為阿奇霉素有抗菌譜廣，療效好，適用人群范圍廣及不易過敏等特點[12]。而上呼吸道感染90%以上是由病毒引起[13]，此時更應該增加抗病毒藥物使用的頻率。

　　門診抗菌藥物使用多采用單一用藥，聯合用藥的比例不高，在抗菌藥物整治活動前，本院門診抗菌藥物處方聯合用藥存在較多的問題，比如相同種類的藥物使用重復，如頭孢曲松+阿莫西林，兩種都是β內酰胺類制劑，合用后會相互爭奪靶位而出現拮抗效應，同時兩者之間還存在交叉耐藥性。這種現象在2014年的抗菌藥物處方中基本不見;但仍存在是聯合用藥過程的重復用藥現象，如頭孢西丁聯合奧硝唑治療的方案，由于頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，抗菌譜類似于二代頭孢，但兼有抗厭氧菌作用，原則上無需再聯合奧硝唑抗厭氧菌治療。

　　抗菌藥物在治療與預防各種疾病方面發揮了重要作用[14]，抗菌藥物在各類疾病的治療中起到了至關重要的作用，但是，由于觀念、體制等方面的原因，目前，抗菌藥物的使用還存在突出問題，其中，抗菌藥物的盲目使用是最突出的問題[15]。自2011年本院開始開展抗菌藥物專項整治活動后，2014年抗菌藥物使用較2010年規范許多，但仍存在一系列問題，仍值得繼續加強抗菌藥物管理、實行、推進，為促進我院臨床抗菌藥物合理用藥，實現臨床用藥的安全、經濟、有效的合理用藥目標，一方面，需要醫院要堅決執行抗菌藥物管理辦法，對臨床用藥情況，醫院應當經常監督檢查，對無充分依據濫用抗菌藥品的進行處罰;另一方面，醫生及藥師要擬定正確合理的藥物方案，要根據藥物本身的醫療療效特點，結合患者癥狀、藥敏等情況，進行個體化用藥，減少和避免患者在治療過程中因不合理用藥而造成的身體和精神上的損失。