【摘要】目的 探討外固定器在嚴重多發(fā)傷伴骨折救治中的應用和效果。方法 2003年3月至2005年11月我院共救治41例嚴重多發(fā)傷伴骨折的患者，ISS評分均大于16分。在搶救的同時，均采用外固定器對.

　　【摘要】目的 探討外固定器在嚴重多發(fā)傷伴骨折救治中的應用和效果。方法 2003年3月至2005年11月我院共救治41例嚴重多發(fā)傷伴骨折的患者，ISS評分均大于16分。在搶救的同時，均采用外固定器對骨折施于快速、有效的制動。結(jié)果 2例因合并顱腦嚴重損傷而死亡，其余39例均痊愈。平均隨訪6～18個月，骨折延遲愈合3例,骨不連1例，余均愈合正常，肢體功能良好。結(jié)論 在嚴重多發(fā)傷的早期應用外固定器固定骨折可減少出血休克、脂肪栓塞、感染等并發(fā)癥。

　　【關(guān)鍵詞】 多發(fā)傷;外固定器;急診救治

　　多發(fā)傷一般均由高能量損傷所致，常合并有嚴重的顱腦和胸腹部損傷[1]。其特點是病情復雜，傷勢重，失血多，生理紊亂嚴重，休克發(fā)生率高，低氧血癥嚴重，甚至處于呼吸循環(huán)衰竭狀態(tài)，早期死亡率較高。由于各部位創(chuàng)傷均需處理，多次搬動、牽拉必將加重病情，增加搶救難度。黃煌淵等[2]報道多發(fā)傷患者即使行快速簡單的手術(shù)治療骨折，仍有22.9%的病死率，故治療上存在許多矛盾，使骨折處理更加棘手。如何在整體救治的原則下，正確有效適時地對骨折進行外科干預，對預后有著重要意義。本文對嚴重多發(fā)傷伴骨折的41例患者早期應用外固定器治療，療效滿意，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2003年3月至2005年11月我院經(jīng)急診住院患者41例，均為含骨折的嚴重多發(fā)傷，其中男28例，女13例;年齡17～51歲，平均年齡34歲。其中，交通損傷共31例占76%，墜落傷4例占10%;壓砸傷3例占7%;其他3例占7%。傷情評定：采用美國1990年版簡明損傷定級標準及損傷嚴重度評分法(AIS90ISS)，評定結(jié)果: 16～30分17例，30～50分19 例，≥50分5例。41例傷員均有四肢及骨盆骨折，其中骨盆骨折3例，股骨骨折14例，脛骨骨折18例，肱骨骨折5例，尺橈骨骨折5例。致傷部位：合并顱腦傷21例，包括腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫;胸部傷12例，包括血氣胸、肺挫裂傷;肺撕裂傷，腹部臟器損傷6例，其中肝、腎破裂各1例，脾破裂2例。休克41例，意識不清20例，開發(fā)性骨折12例，合并血管神經(jīng)損傷9例。

　　1.2 處理方法

　　本組病例均給予常規(guī)搶救治療，糾正休克，呼吸及循環(huán)相對穩(wěn)定后立即行相關(guān)手術(shù)治療，術(shù)前由醫(yī)師陪同快速到放射科X線拍片和CT檢查以明確診治，并常規(guī)經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下置管以便能快速給藥及補液。其中所有骨折均在局麻下采用相應外固定器對其固定，骨折的外固定器固定均在0.5 h內(nèi)完成。骨折手術(shù)時機選擇，手術(shù)均在傷后24 h內(nèi)顱腦、胸腹部手術(shù)同時或隨后(2.4±1.5)h進行。如其他外傷無需手術(shù)則直接在急診監(jiān)護室局麻下行骨折外固定器固定治療。

　　2 結(jié)果

　　41例嚴重多發(fā)傷伴四肢不同程度骨折患者，隨訪時間6～18個月，其中2例因軟組織損傷嚴重致肢體壞死而截肢。痊愈39例，重返工作崗位35例，可生活自理4例，死亡2例(為嚴重腦挫裂傷和多器官衰竭，ISS評分均大于50分)。截肢創(chuàng)面感染1例，經(jīng)治療后愈合，因外固定器位置不佳而致骨不連1例，均為股骨骨折，改用帶鎖髓內(nèi)釘固定后骨折得到良好愈合。因骨缺損較重致骨延遲愈合3例，經(jīng)手術(shù)植骨后繼續(xù)應用外固定器固定骨折愈合，合并神經(jīng)損傷全部恢復7例，部分恢復2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。

　　3 討論

　　多發(fā)性傷系指人體遭受突發(fā)外力作用而致任何2個或2個以上解剖部位(頸、面、胸、腹與盆腔、四肢與骨盆、體表)的損傷。關(guān)于嚴重多發(fā)傷的定義現(xiàn)仍無統(tǒng)一意見，按AIS和ISS評定標準AIS為4分、ISS為16分為嚴重多發(fā)傷，而AO則認為ISS≥17分，嚴重損傷和嚴重多發(fā)傷應有所區(qū)別[3]。多發(fā)傷以其受傷機制復雜、受傷部位多，死亡率高等因素一直為人們所關(guān)注，自20世紀中期開始，由于急救復蘇等相關(guān)技術(shù)的不斷完善，人們對多發(fā)傷的認識和救治成功率也大為提高，使一定數(shù)量的患者真正在黃金時間得到救治。嚴重多發(fā)傷由于開發(fā)性與閉合性創(chuàng)傷可同時并存，常常在救治容易看到的危機生命的創(chuàng)傷時，忽略多發(fā)傷引起肢體或骨盆骨折處理，而骨折對全身性創(chuàng)傷反應的嚴重程度有重要影響，骨折端的刺激和大出血會進一步加重患者的休克病情，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥而危及生命，也不利于患者的搬動、護理，使致殘率甚至死亡率增加。嚴重多發(fā)傷中肢體骨折的處理時機和方法一直有所爭議，傳統(tǒng)觀念注重快速復蘇和治療危及生命的顱內(nèi)及胸腹部臟器傷，主張病情相對穩(wěn)定后再對四肢骨折進行處理，這樣做主要是考慮當時患者傷情危重，恐難以再承受創(chuàng)傷較大的手術(shù)，但是卻造成后期骨折處理時棘手情況的發(fā)生[4]。近幾年隨著損害控制外科理念的介入，使嚴重多發(fā)傷伴骨折救治上升到一個新的高度，在對其他部位行救命治療的同時，以簡單、快速、穩(wěn)固和干擾全身生理最小的原則，對四肢和骨盆骨折以外固定器固定。不一定要解剖復位，但這一方法能有效控制伴有骨折的嚴重多發(fā)傷，減輕疼痛刺激和骨折端出血，便于其他治療的進行[5]。

　　隨著科學技術(shù)的發(fā)展，充電式手提式X線機的問世及推廣應用，使多發(fā)傷伴骨折的早期外固定器固定治療得以在院前及院內(nèi)急診開展，大大減少了病死率和致殘率。并克服了傳統(tǒng)骨折急救處理方法中石膏、小夾板及骨牽引方法固定的不可靠性、容易松動及護理不方便等缺點，避免了神經(jīng)血管再損傷和疼痛性休克的發(fā)生[6]。而內(nèi)固定方法雖然固定牢固、穩(wěn)定、直接，但其操作相對較復雜，尤其手術(shù)切口的出血、術(shù)中骨膜的剝離和麻醉可造成創(chuàng)傷進一步加重，增加患者急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、脂肪栓塞綜合征(FES)、多器官功能衰竭綜合征(MODS)等的發(fā)生率和骨折不愈合率。感染是多發(fā)傷治療中較危險的并發(fā)癥之一，全身性多發(fā)感染可迅速危及生命。而嚴重多發(fā)傷的骨折中開放性骨折占相當大的比重，感染幾率明顯增加，故骨折的處理至關(guān)重要。與以上治療方案相比外固定器技術(shù)操作簡便，可床旁完成，創(chuàng)傷小，出血少，可使骨折能盡早得到復位固定，減少了創(chuàng)傷骨折后感染、嚴重出血性休克和脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是對于粉碎性骨折伴軟組織大面積缺損及股骨干、骨盆骨折的患者, 可使額外的手術(shù)創(chuàng)傷減到最小，明顯降低了大出血的發(fā)生幾率。又此手術(shù)對傷員全身狀況及其他嚴重創(chuàng)傷的搶救及處理無任何不良影響[7]。并且，外固定器固定操作簡單，只需在遠離骨折兩端分別穿入兩枚互相平行的螺釘，手法牽引復位經(jīng)X線透視滿意后即可安裝外固定器，術(shù)后便于傷口創(chuàng)面的換藥和護理[8]。由于其具有任意性，便于調(diào)節(jié)。急救過程中無需強求良好的解剖復位，可待傷員全身情況穩(wěn)定后，作二期進一步調(diào)整。為其他創(chuàng)傷在黃金時間的救治贏得了時間。

　　嚴重多發(fā)傷伴骨折的患者并發(fā)癥多，出現(xiàn)早且嚴重。如脂肪栓塞一旦發(fā)生，極為兇險，可致患者快速死亡，至整個搶救過程失敗[9]。脂肪栓塞綜合征主要是由于在搬動及治療過程中骨折處反復異常活動、血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴入血所致，故盡快應用外固定器技術(shù)對骨折行早期穩(wěn)妥的固定，對脂肪栓塞綜合征的防治，乃至整個多發(fā)傷救治質(zhì)量的提高，提供了可靠保證。另外嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生不僅與傷員重要臟器創(chuàng)傷相關(guān)，而且與骨盆及四肢骨折端的反復刺激出血和嚴重疼痛有密切關(guān)系。盡早應用外固定器固定骨折可有效地控制骨折端的出血和疼痛，對嚴重多發(fā)傷并發(fā)癥休克的防治有著不可替代的作用。總之， 外固定器在嚴重多發(fā)傷伴骨折的治療中充分表現(xiàn)出了其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、操作便捷、固定效果良好等優(yōu)點，值得在急救治療中推廣應用。

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