【摘要】 [目的]探討“跳躍型”多節(jié)段脊髓型頸椎病行頸前路雙鋼板固定的應(yīng)用價(jià)值。[方法]本院2003年7月～2004年7月對(duì)21例“跳躍型”多節(jié)段脊髓型頸椎病及7例脊髓型頸椎病再次手術(shù)患者行頸前路單間隙切除+單間隙切除(椎體次全切)+自體髂骨植骨、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后6、9、12個(gè)月隨訪攝片，對(duì)其癥狀緩解、植骨融合、內(nèi)固定及并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察。[結(jié)果]所有患者獲得16～32個(gè)月(平均24個(gè)月)的隨訪。根據(jù)JOA評(píng)分，患者平均改善率為88.5%;術(shù)后6個(gè)月融合率為82.1%，9個(gè)月融合率為89.3%，術(shù)后12個(gè)月融合率為93%;無患者死亡，供骨區(qū)并發(fā)癥6例。此術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證：適用于病理壓迫位于脊髓前方的患者，包括中央型、廣基的椎間盤突出、鄰近或位于椎間盤的較大橋接骨贅，尤其適用于非頸椎前凸的“跳躍型”多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。并發(fā)癥：通常與解剖過程中軟組織的損傷及神經(jīng)受損有關(guān)，另外，亦可發(fā)生遠(yuǎn)期內(nèi)固定與融合失敗。[結(jié)論]“跳躍型”多節(jié)段脊髓型頸椎病及脊髓型頸椎病再次手術(shù)患者行頸前路雙鋼板固定，可獲得較滿意的臨床療效。可以重建椎管容積以及椎間孔的高度，有效解除脊髓前方所受的壓迫;對(duì)于伴有頸椎后凸畸形的頸椎病患者，既能前路減壓又能重建頸椎生理前凸。

　　【關(guān)鍵詞】 脊髓型頸椎病; 前路手術(shù); 帶鎖鋼板

　　前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病已在臨床上廣泛應(yīng)用，并在大多數(shù)病例中取得了滿意療效。而對(duì)于“跳躍型”多節(jié)段頸椎病，以及脊髓型頸椎病再次手術(shù)的病例，由于累及的節(jié)段多、范圍廣，合理選擇前路術(shù)式尤為重要。本文總結(jié)2003年7月～2004年7月收治的21例“跳躍型”脊髓型頸椎病患者及7例脊髓型頸椎病再次手術(shù)患者,均采用頸前路單間隙切除+單間隙切除(椎體次全切)+取髂骨植骨、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。現(xiàn)就該28例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合其手術(shù)后近期療效的隨訪，參考相關(guān)文獻(xiàn)，探討雙鋼板在頸前路手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組男18例，女10例;年齡42～76歲，平均59歲。均為脊髓型頸椎病，病程1～8年,“跳躍型”脊髓型頸椎病21例，經(jīng)前路減壓融合后相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變的病例5例,經(jīng)前路減壓融合后過伸傷2例，此7例發(fā)生于術(shù)后4～8年。21例“跳躍型”脊髓型頸椎病和7例再次手術(shù)術(shù)前JOA評(píng)分分別8～12分(平均10分)和6～9分(平均7.5分)。

　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　(1)主觀癥狀：頸部不適、疼痛或僵硬感，上肢麻木、精細(xì)動(dòng)作差，胸部束帶感，伴行走不穩(wěn)或踩棉花感;(2)神經(jīng)體征：本組均有運(yùn)動(dòng)功能障礙，16例均有步態(tài)蹣跚，下肢肌力Ⅱ～Ⅳ級(jí)，手的握力Ⅰ～Ⅳ級(jí);(3)感覺及反射功能：軀體感覺減退24例，全部均有上肢感覺減弱及麻木等癥狀，23例腱反射亢進(jìn)、Hoffmann征、髖陣攣、踝陣攣陽性。

　　1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 患者的頸椎X線檢查可見：23例受累節(jié)段可見不同程度椎間隙高度降低，18例生理弧度消失或反曲以及椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，非連續(xù)型OPLL 4例，椎管狹窄12例，椎前軟組織陰影增寬2例。均行MRI檢查，病變累及2間隙者C3、4、C5、66例，C4、5和C6、72例，累及3個(gè)及以上間隙者：C3、4和C5、6、C6、7者14例，C3、4、C6、7C7T12例，C3、4、C4、5和C6、72例，C2、3、C3、4和C5、6、C6、72例，其中髓內(nèi)信號(hào)改變者2例。

　　1.4 手術(shù)方法 術(shù)前給予氣管推移訓(xùn)練。術(shù)中仰臥位,肩部略墊高,氣管內(nèi)插管全身麻醉,選擇頸前右側(cè)橫切口,沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入至椎體前,C型臂X線機(jī)透視確定病變節(jié)段。對(duì)單節(jié)段者行椎間隙減壓,多節(jié)段則行椎體次全切除減壓。減壓范圍以兩側(cè)頸長肌外緣2 mm為界,深達(dá)后縱韌帶底面,直至可見硬脊膜。術(shù)中采用Caspar椎體牽開器以恢復(fù)頸椎椎間高度和生理曲度,完成減壓后,單純椎間隙減壓采用自體髂骨楔形植骨,安放適當(dāng)長度的帶鎖鋼板。椎體次全切除則采用長條三面皮質(zhì)自體髂骨植骨后,放置適當(dāng)長度的帶鎖鋼板固定。

　　1.5 術(shù)后處理 常規(guī)抗炎、脫水治療5 d。術(shù)后第5 d離床活動(dòng)。應(yīng)用頸托保護(hù)3個(gè)月，術(shù)后3、6、9、12個(gè)月隨訪并復(fù)查頸椎X線片。

　　2 結(jié) 果

　　術(shù)后脊髓和神經(jīng)根功能改善情況：全部病例隨訪16～32個(gè)月(平均24個(gè)月)。神經(jīng)功能改善依據(jù)JOA評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)20例、良4例，好轉(zhuǎn)2例、無效2例。JOA評(píng)分提高4～9分，平均6.5分。本組患者改善率為79%～98%，平均為88.5%;術(shù)后6個(gè)月融合率為82.1%，9個(gè)月融合率為89.3%，術(shù)后12個(gè)月融合率為93%。無植骨塊移位、脫出、塌陷。術(shù)后頸椎生理曲度維持良好，椎間高度未發(fā)生再丟失。無鋼板或螺釘折斷。1例前路減壓鋼板內(nèi)固定者，再次行前路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后12個(gè)月，癥狀復(fù)發(fā)，后行頸后路C3～7椎板切除減壓。供骨區(qū)并發(fā)癥6例，其中血腫形成1例，抽吸并加壓包扎，1周后消失，供骨區(qū)疼痛3例，局部皮膚麻木2例,典型病例見圖1。

　　圖1患者，男，74歲，“跳躍型”脊髓型頸椎病,2005年3月行頸前路單間隙切除+椎體次全切+自體髂骨植骨、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前頸椎MRI示：C3、4和C5、6、C6、7間盤突出，脊髓前方受壓(1a、1b);橫切位可見C3、4間盤明顯突出，脊髓壓迫至截面的1/3(1c);術(shù)后12個(gè)月隨訪，頸椎正側(cè)位X線片示:植骨愈合(1d、1e);術(shù)后12個(gè)月頸椎MRI示：頸椎前凸恢復(fù)，相應(yīng)節(jié)段脊髓壓迫解除(1f、1g)

　　3 討 論

　　脊柱退變性疾病導(dǎo)致的椎管狹窄、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及創(chuàng)傷是脊髓壓迫較為常見的原因，從而導(dǎo)致脊髓型頸椎病的發(fā)生。頸椎退變最常好發(fā)于50歲以后，本組病例平均年齡也大于50歲。它通常起源于椎間盤脫水，導(dǎo)致椎間高度丟失以及椎間盤向后膨出，膨出的間盤可能鈣化，伴隨局部及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成、椎管狹窄。

　　脊髓型頸椎病的癥狀為運(yùn)動(dòng)與感覺功能受損所致，包括手指笨拙、行走困難、平衡與共濟(jì)失調(diào)以及手足的麻木與針刺感。慢性壓迫常導(dǎo)致脊髓不可逆性損害。

　　目前,尚無能解除脊髓壓迫的藥物。因此,原則上脊髓型頸椎病一旦確診,應(yīng)及時(shí)手術(shù),以解除脊髓壓迫、保護(hù)和改善脊髓功能〔1〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，脊髓型頸椎病的手術(shù)療效與病程和脊髓損害程度密切相關(guān)，病程越長，脊髓損害程度越重，療效越差。手術(shù)方法以頸前路為主。自1986年報(bào)告了頸椎前路帶鎖鋼板(cervical spine locking plate,CSLP)以來,頸椎前路固定系統(tǒng)就廣泛地應(yīng)用于頸椎病、頸椎創(chuàng)傷和腫瘤的治療,并取得了滿意的療效。但對(duì)于受累節(jié)段為“跳躍型”的頸椎病患者，其病變節(jié)段呈跳躍型，且涉及范圍廣，如何選擇合理手術(shù)方法是臨床上經(jīng)常遇到的問題。

　　本組28例雙鋼板固定均采用CSLP雙鋼板，這一方法通過保留椎體，保存多個(gè)固定點(diǎn)，允許撐開牽引、重建頸椎前凸，并通過椎間植骨的技術(shù)來維持，最后安裝動(dòng)力性鋼板來穩(wěn)定脊柱。“跳躍型”多節(jié)段脊髓型頸椎病所需植骨塊長度較廣泛的椎體次全切除所需的長度短，通過縮短融合及新骨爬行替代可能提高植骨融合率，本組術(shù)后12個(gè)月融合率為93%。由于該方法采用選擇性椎間隙減壓，即可跳過正常的椎間隙，僅對(duì)有病變的椎間隙進(jìn)行減壓，因而可以克服廣泛椎體次全切除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療跳躍型多節(jié)段頸椎病所存在的不足〔2〕。本組病例手術(shù)有效率為92.9%，優(yōu)良率為85.7%，JOA評(píng)分提高4～9分，平均6.5分。

　　3.1 手術(shù)適應(yīng)證

　　適用于病理壓迫位于脊髓前方的患者，包括中央型、廣基的椎間盤突出、鄰近或位于椎間盤的較大橋接骨贅，在上述情況下前路手術(shù)能對(duì)造成脊髓壓迫原因提供最直接的解決辦法。它同時(shí)也能解決局限型后縱韌帶鈣化，適用于后縱韌帶骨化主要限于椎間盤區(qū)域，且為非連續(xù)型、非廣泛延伸至椎體后壁者，本組就有非連續(xù)型OPLL 4例。對(duì)于合并后縱韌帶骨化的病例，由于其他術(shù)式器械不能達(dá)到位于椎體后面的骨化物，而無法完全切除，只有椎體次全切除術(shù)才能達(dá)到徹底減壓的目的。

　　本術(shù)式尤其適用于非頸椎前凸的“跳躍型”多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。后路手術(shù)通常不能重建頸椎前凸，如果達(dá)不到重建頸椎前凸目的，后路手術(shù)就不能對(duì)跨越前方殘存骨贅的脊髓提供充分減壓。通過前路手術(shù)可解決這個(gè)難題，術(shù)中能撐開并重建椎間高度，矯正有彈性的后縱韌帶皺褶，同時(shí)提供多個(gè)撐開牽引點(diǎn)，較連續(xù)多個(gè)椎體次全切除能更有效地重建頸椎前凸。尤其與單個(gè)直而長的植入物(如腓骨)相比，單間隙切除+單間隙切除(椎體次全切)、植骨、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)能更好地獲得頸椎前凸的重建。間隙減壓的難點(diǎn)在于清除延伸至椎體后壁的骨贅較困難且耗時(shí)較長。

　　3.2 并發(fā)癥

　　通常與解剖過程中軟組織的損傷及神經(jīng)受損有關(guān)，另外，亦可發(fā)生遠(yuǎn)期內(nèi)固定與融合失敗。在與頸部軟組織解剖游離、牽拉等相關(guān)的損傷中，喉返神經(jīng)損傷、吞咽困難是最常見的并發(fā)癥。Baron等〔3〕統(tǒng)計(jì)了在文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)中并發(fā)癥的總體發(fā)生率如下：吞咽困難12.3%，聲嘶4.9%，單側(cè)真性聲帶損傷1.4%。大多數(shù)喉返神經(jīng)損傷為一過性的，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，現(xiàn)在通常被認(rèn)為與喉內(nèi)氣管導(dǎo)管充氣球囊的壓迫有關(guān)，而不是在頸部軟組織中損傷。氣管導(dǎo)管球囊間歇反復(fù)充放氣的方法能顯著降低該并發(fā)癥的發(fā)生率，從6.8%降至1.7%。永久性聲帶麻痹的發(fā)生率為0.3%〔4〕。

　　前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率可高達(dá)50%～67%，然而它通常為一過性的，殘存的癥狀在6個(gè)月后降至4.8%，10個(gè)月時(shí)為2.3%。內(nèi)固定操作并未增加吞咽困難發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。值得注意的是年老的患者發(fā)生吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)增高，但是認(rèn)真檢查這些老年患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在術(shù)前已有亞臨床吞咽困難的征兆。為了盡量減少該并發(fā)癥的發(fā)生，建議間歇放松拉鉤。多數(shù)并發(fā)吞咽障礙的患者訴說干硬的食物在吞咽過程中有堵塞感，此時(shí)可推薦改變飲食直到完全康復(fù)。如果吞咽障礙非常嚴(yán)重，暫時(shí)性的鼻飼飲食有助于提供充足的營養(yǎng)。

　　其他與前路手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括椎動(dòng)脈損傷及硬膜撕裂。椎動(dòng)脈損傷罕見，通常與血管的彈性有關(guān)，與椎間盤切除相比，椎體次全切除術(shù)更容易發(fā)生椎動(dòng)脈損傷〔6〕。硬膜撕裂同樣罕見，但在后縱韌帶骨化的患者，尤其骨化物涉及硬膜者，更容易發(fā)生撕裂，在這種情況下直接縫合裂口不太可能，可用闊筋膜或合適的硬膜替代品來覆蓋缺損。與植骨及內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥包括：骨不連、頸椎前凸丟失、鋼板折斷、螺釘折斷或松動(dòng)退出。本組病例未出現(xiàn)植骨內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月融合率為82.1%，9個(gè)月融合率為89.3%，術(shù)后12個(gè)月融合率為93%。

　　頸前路單間隙切除+單間隙切除(椎體次全切)+植骨、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療“跳躍型”多節(jié)段脊髓型頸椎病的有效方法，它能重建椎管容積以及椎間孔的高度，解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫;它尤其適用于伴有頸椎后凸畸形的頸椎病患者，既能前路減壓又能重建頸椎生理前凸。多點(diǎn)撐開牽引、終板準(zhǔn)備、植骨塊及內(nèi)固定使頸椎前凸更易于獲得與維持。采用較短的植骨塊可提高植骨融合率，避免遠(yuǎn)期失敗。這種手術(shù)方法與其他方法相比，操作更困難，技術(shù)要求更高，耗時(shí)更長，但已被證明對(duì)頸椎的減壓與穩(wěn)定非常有效。

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