留置導(dǎo)尿是臨床常用護(hù)理技術(shù)，也是多數(shù)手術(shù)患者的術(shù)前常規(guī)操作。由于留置導(dǎo)尿是一種侵入性操作，在導(dǎo)尿全過程中會(huì)涉及患者的隱私暴露，產(chǎn)生疼痛刺激以及可能造成尿道黏膜的損傷，帶來活動(dòng)受限等影響，都將在患者的心理、生理上產(chǎn)生一定的負(fù)面效應(yīng)，甚至直接影響到患者的治療效果。留置導(dǎo)尿后的不適應(yīng)與麻醉后心理適應(yīng)缺失有關(guān)，與麻醉后操作者的主觀麻痹、動(dòng)作過猛、過重有關(guān)，與不同麻醉方式對(duì)大腦皮層及脊髓排尿中樞的抑制程度有關(guān)，與插管過程中操作熟練程度、插入深度掌握不當(dāng)有關(guān)，與患者的性別有關(guān)(1)。因此，為了最大限度的減輕患者的痛苦，體現(xiàn)“以人為本”的舒適護(hù)理，近年來，對(duì)術(shù)前留置導(dǎo)尿時(shí)機(jī)及舒適度進(jìn)行了大量的研究，現(xiàn)綜述如下。

　　1 留置導(dǎo)尿時(shí)機(jī)與舒適度的關(guān)聯(lián)

　　1.1 傳統(tǒng)手術(shù)患者的留置導(dǎo)尿均由病房護(hù)士在術(shù)晨實(shí)施，常于術(shù)前1.0-2.0h置尿管(2)(3)。由于尿道有豐富的神經(jīng)支配，副交感和交感神經(jīng)分布于整個(gè)尿道。感覺交感神經(jīng)纖維傳遞疼痛、觸覺及溫覺(4)。因此，在清醒狀態(tài)下進(jìn)行留置導(dǎo)尿操作，患者均有不同程度的不適、疼痛感，而大腦皮層對(duì)這一過程有著記憶，使患者在術(shù)后留置尿管期間逐漸適應(yīng)，患者能夠接受導(dǎo)尿管的存在。因此，麻醉前留置導(dǎo)尿在麻醉清醒后至拔管前較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不適及疼痛的發(fā)生率大大少于麻醉后留置組，其舒適度較好。由于傳導(dǎo)尿道感覺的傳人纖維在陰部神經(jīng)，麻醉后導(dǎo)尿?qū)蛘咴诹糁媚蚬軙r(shí)傳人神經(jīng)被阻斷，尤其全麻病人插管是在毫無知覺的情況下進(jìn)行，所以麻醉后插管時(shí)這一短期內(nèi)疼痛、不適的發(fā)生率較低。但由于大腦皮層對(duì)留置導(dǎo)尿的過程毫無記憶，因此導(dǎo)致了麻醉后對(duì)尿管存在的不適應(yīng)和不接受，麻醉清醒后留置尿管期間不適、疼痛的發(fā)生率就大大增加，尤其是全麻病人。在未完全清醒時(shí)已表現(xiàn)出對(duì)尿管存在極大的不適應(yīng)，甚至煩躁不安，嚴(yán)重者自己撕拉尿管導(dǎo)致拔管(5)。

　　1.2 由于導(dǎo)尿術(shù)也是一種應(yīng)激源，可加重患者的恐懼、焦慮情緒(6)。手術(shù)病人越臨近手術(shù)，焦慮、恐懼程度越高(7)。尤其中老年患者，特別是老年男性患者，常因生理解剖及前列腺肥大或增生等原因，導(dǎo)致麻醉前導(dǎo)尿管置管失敗，且常常因清醒置管所致的疼痛刺激給患者帶來緊張、煩躁、恐懼等情緒反應(yīng)，甚至?xí)孕邪纬龑?dǎo)尿管或放棄手術(shù)。采用顯微鏡觀察導(dǎo)尿后紅細(xì)胞形態(tài)的變異，鑒別紅細(xì)胞的性質(zhì)，根據(jù)非腎小球紅細(xì)胞陽性率確定尿道黏膜損傷程度，結(jié)果顯示麻醉前后導(dǎo)尿有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(7)(8)。因此，多數(shù)患者在心理上不能接受麻醉前導(dǎo)尿。提示在不違反操作原則的基礎(chǔ)上，術(shù)前導(dǎo)尿應(yīng)尊重患者的意愿(9)。而麻醉后留置尿管在心理上避免了病人清醒狀態(tài)下留置導(dǎo)尿的疼痛和不適導(dǎo)致的恐懼和焦慮心理反應(yīng)(10)，在生理上減輕了疼痛和對(duì)尿道黏膜的損傷。

　　因此，麻醉前后留置尿管對(duì)患者舒適度的影響各有利弊，但權(quán)衡利弊，認(rèn)為如果患者均為成人，無特殊的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(11)，且術(shù)后不是立即拔除尿管者，在婦科手術(shù)患者的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)該在麻醉前5min左右(5)。而對(duì)導(dǎo)尿?qū)嵭腥诵曰芾恚诼樽砗罅糁媚蚬埽档突颊邔?duì)插導(dǎo)尿管的應(yīng)激反應(yīng)，防止因留置導(dǎo)尿所致的血流動(dòng)力學(xué)改變，提高患者的舒適度，認(rèn)為手術(shù)患者留置尿管的最佳時(shí)機(jī)為麻醉給藥后10min(12)。尤其是通過分析不同留置導(dǎo)尿時(shí)間對(duì)全麻男性手術(shù)患者的影響和優(yōu)點(diǎn)，確定在麻醉前用藥后15 min、全麻誘導(dǎo)前行導(dǎo)尿管置管術(shù)為較好時(shí)機(jī)(9)。同時(shí)，在對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者導(dǎo)尿時(shí)機(jī)進(jìn)行探討，也認(rèn)為全麻后導(dǎo)尿?qū)颊叩男睦怼⑸韯?chuàng)傷小，耐受程度增加，有助于降低全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的并發(fā)癥(13)。

　　2 不同麻醉方式與時(shí)間對(duì)留置導(dǎo)尿的作用

　　2.1 蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯麻醉是將局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外腔，產(chǎn)生感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯，使患者對(duì)手術(shù)操作沒有感覺，使肌肉松弛，有利于手術(shù)進(jìn)行。同樣，麻醉后進(jìn)行導(dǎo)尿，可降低或解除因插管引起的疼痛，使尿道擴(kuò)約肌松弛，降低尿道狹窄程度及尿道內(nèi)阻力，有利于尿管順利插入，提高導(dǎo)尿成功率(14)。由于麻醉后導(dǎo)尿的無痛性，使患者在心理上更容易接受導(dǎo)尿術(shù)。同時(shí)，隨著術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)的廣泛應(yīng)用，也可有效減輕麻醉后導(dǎo)尿的心理缺失問題。

　　2.2 掌握留置導(dǎo)管的時(shí)間 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉患者在麻醉藥物推注3分鐘后進(jìn)行留置導(dǎo)尿，硬膜外阻滯麻醉患者一般在麻醉藥物推注15分鐘左右進(jìn)行留置導(dǎo)尿(8)。全麻患者在麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)，雖然意識(shí)喪失、肌肉松弛，鎮(zhèn)痛效果好，但由于心理缺失的問題，導(dǎo)致蘇醒后對(duì)留置導(dǎo)尿的刺激從心理、生理上均不耐受，產(chǎn)生躁動(dòng)不安甚至試圖自行拔管等不良后果。因此，應(yīng)在全麻誘導(dǎo)前5分鐘的清醒狀態(tài)下，用丁卡因或復(fù)合利多卡因膠漿，在表面麻醉下進(jìn)行留置導(dǎo)尿(15)(16)。

　　3 小結(jié)

　　通過對(duì)術(shù)前留置導(dǎo)尿時(shí)機(jī)及舒適度的研究發(fā)現(xiàn)：在麻醉前患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行留置導(dǎo)尿，雖然患者均有不同程度的心理、生理影響，但大腦皮層對(duì)這一過程有認(rèn)知，避免了術(shù)后疼痛不適的心理缺失，較好的保障了術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間留置期間的舒適度。同時(shí)，為了有效的解決患者對(duì)留置導(dǎo)尿技術(shù)的依從性，可以在實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后進(jìn)行留置導(dǎo)尿，在硬膜外阻滯麻醉后15分鐘左右進(jìn)行留置導(dǎo)尿，操作中注意動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，體現(xiàn)了人文關(guān)懷。此外，還可以在插導(dǎo)尿管前使用表面麻醉膠漿來減輕疼痛，采用術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)的技術(shù)改善術(shù)后留置導(dǎo)尿的舒適度問題。

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