[摘要]為提高CVA的診斷率,減少誤診、漏診,臨床醫師首先應對其發病機制和本質有明確認識,詳細詢問病史,包括咳嗽的性質、特點、過敏史,密切觀察癥狀和體征,仔細檢查,尤其是反復大量應用抗生素無效者,應重點懷疑此病。一旦確診為CVA的患者,應盡早進行正規的抗哮喘治療,以免病情發展成典型的支氣管哮喘。

　　[關鍵詞] CVA,過敏史,誤診,典型哮喘

　　咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種不典型的支氣管哮喘,是以長期慢性咳嗽為主要臨床表現的特殊類型的哮喘,又名隱匿型哮喘、異型哮喘。臨床上以持續性干咳2個月以上,伴胸悶、憋氣為主要表現,無哮喘及喘鳴音。常常誤診為急性上呼吸道感染、急性或慢性支氣管炎。因此應引起醫務人員的重視。早期的正確診斷及治療可以大大減輕患者的痛苦及經濟負擔。為了加深對該病的認識和診治,現將我院2000～2005年98例咳嗽變異性哮喘患者的誤診和治療體會報道如下:

　　1資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組98例咳嗽變異性哮喘患者中,男56例,女42例,年齡19～71歲,平均(34.1±12.5)歲,病程2個月～4年。

　　1.2 過敏史

　　過敏性鼻炎31例,哮喘家族史27例,其他過敏性疾病者22例。

　　1.3誘因

　　冷空氣刺激,呼吸道感染,吸煙,煤氣、油漆等氣體,運動,進食魚、蝦、牛奶等。

　　1.4 臨床表現

　　所有患者中29例表現為持續性干咳,伴胸悶、氣促,以夜間及晨起時咳嗽較劇,刺激性氣味、氣候變化、運動為誘因;56例表現為突然陣發性劇烈咳嗽,無規律,無痰,持續約20 min,無胸悶、憋氣不適,聞及刺激性氣味,接觸冷空氣、運動、感冒后易發作。雙肺無哮鳴音,肺功能、胸部X線片、心電圖均正常,五官科檢查正常。無胃食管反流性疾病、慢性支氣管炎、支氣管擴張癥等。全部病例經多種抗生素、止咳藥物治療2周以上。

　　1.5 實驗室檢查

　　皮膚變應原檢查陽性55例;血嗜酸性粒細胞計數升高82例;吸入2%舒喘靈氣霧劑后1 s用力呼氣容積(FEV1)、呼氣流速峰值(PEFR)改善率均大于20%,支氣管收縮激發試驗陽性,吸入小濃度乙酰甲膽堿氣霧劑后FEV1下降20%。

　　1.6 診斷標準

　　依據中華醫學會呼吸分會確定的標準[1]進行診斷:①慢性咳嗽、頓咳,尤其是夜間刺激性咳嗽明顯;②給予組織胺受體拮抗劑、支氣管舒張藥物、糖皮質激素口服或吸入治療,治療后咳嗽顯著緩解;③支氣管激發試驗陽性,或支氣管舒張試驗陽性,或最大吸氣流速(PEF)日間變異率>20%;④排除其他原因誘發的慢性咳嗽。

　　2 結果

　　2.1 誤診情況

　　本組98例患者誤診24例,誤診率為24.5%,誤診疾病為支氣管炎12例,反復呼吸道感染9例,慢性咽炎3例。確診之前曾給予抗生素及止咳藥物治療。經詳細詢問病史結合臨床表現及輔助檢查確診為咳嗽變異性哮喘。

　　2.2 治療及轉歸

　　本組在誤診期間,使用各種抗生素和止咳、祛痰藥等治療效果不佳。確診為咳嗽變異性哮喘后,停用抗生素、止咳藥,給予吸入舒喘靈氣霧劑、糖皮質激素氣霧劑、口服氨茶堿、酮替酚。大部分病例經口服氨茶堿、酮替酚,吸入舒喘靈氣霧劑、糖皮質激素氣霧劑后咳嗽均在2～4 d內逐漸緩解,2～4周癥狀基本消失。11例患者需口服潑尼松后癥狀消失。

　　3 討論

　　咳嗽變異性哮喘(CVA)與典型哮喘一樣,病理生理改變[2-3]均以慢性氣管變應性炎癥與氣道高反應性為特點,以頑固性咳嗽為主要癥狀,又無特異性檢查手段,常誤診急、慢支氣管炎,慢性咽炎等疾病,而反復應用抗生素治療不僅給患者增加了額外的經濟負擔,又給機體帶來不必要的毒副作用,貽誤了病情。

　　3.1病因及發病機制

　　支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T1淋巴細胞等多種炎性細胞參與的慢性氣道炎癥,這種炎癥使易感者對各種激發因素具有氣道高反應性,并可引起氣道縮窄,表現為反復發作性的喘鳴、呼吸困難、胸悶和(或)咳嗽等癥狀,發作時雙肺聞及哮鳴音,常在夜間或清晨發作。咳嗽變異性哮喘是一種臨床不典型的支氣管哮喘,僅表現為頑固性咳嗽,有些伴有胸悶、憋氣、聽診雙肺無哮鳴音[4]。咳嗽變異性哮喘的氣道阻力和高反應性介于正常人和哮喘患者之間,患者由于持續性存在氣道炎癥,氣道下方的刺激感受器暴露在外,以及興奮閾值低于正常人,對各種刺激的敏感性增高,故可引起頑固性持續性咳嗽[2]。

　　3.2誤診原因分析

　　本組98例患者誤診24例,誤診率為24.5%,誤診疾病為支氣管炎12例,反復呼吸道感染9例,慢性咽炎3例。對于該病誤診的原因主要有以下幾方面:①基層醫院對本病認識不足,對本病特點不熟悉,認為哮喘一定有喘息或肺部哮鳴音;②未注意詢問個人或家族過敏史。文獻[2]報道,約40%的咳嗽變異性哮喘有個人或家族過敏史;本組過敏性鼻炎31例,哮喘家族史27例,其他過敏性疾病22例。③抗生素的濫用和激素的不規范使用也是導致咳嗽變異性哮喘誤診的原因之一。咳嗽變異性哮喘經抗生素、激素治療,臨床癥狀可暫時緩解,而一旦臨床癥狀好轉即認為有效而放棄治療,最終導致誤診。

　　3.3診治體會

　　①對慢性頑固性咳嗽病程超過1個月,特別是夜間或清晨發作,經抗生素及止咳、祛痰藥治療效果不佳時,應想到咳嗽變異性哮喘的可能,及時做肺功能及其他檢查;②注意詢問個人或家族過敏史;③臨床高度懷疑本病,在無禁忌證的情況下,應用沙丁胺醇或氨茶堿治療,如咳嗽明顯減輕或消失,則支持咳嗽變異性哮喘的診斷;如療效不顯著,可改用潑尼松治療,多數咳嗽變異性哮喘在1周內癥狀明顯緩解,少數2周方能見效[2];④重視以往的治療結果,特別是抗生素治療是否有效[5];⑤注意排除引起頑固性咳嗽的其他疾病及藥物(如卡托普利)。本組患者在確診為咳嗽變異性哮喘后,給予吸入舒喘靈氣霧劑、糖皮質激素氣霧劑,口服氨茶堿、酮替酚。大部分病例經口服氨茶堿、酮替酚,吸入舒喘靈氣霧劑、糖皮質激素氣霧劑后咳嗽均在2～4 d內逐漸緩解,2～4周癥狀基本消失。11例患者需口服潑尼松后癥狀消失。

　　[參考文獻]

　　[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南[草案][J]. 中華結核和呼吸雜志,2005,11:738- 742.

　　[2]黃克斌.咳嗽變異性哮喘[J].中國臨床醫生,2003,31(1):3-4.

　　[3]黎少林.咳嗽變異型哮喘的診治進展[J].臨床肺科雜志,2001,6(3):43.

　　[4]蔡柏薔.21世紀意識叢書呼吸內科分冊[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2000:1-12.

　　[5]張衛東,王西潔.咳嗽變異性哮喘48例臨床分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(2):156.