【論文摘要】心臟停搏指的是由于心臟竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動，使心房或整個(gè)心臟停止活動，心電圖表現(xiàn)為一段較長時(shí)間內(nèi)無P波及QRS波，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間期后可見交界區(qū)或室性逸搏性心律。文章發(fā)表在《世界臨床醫(yī)學(xué)》上，是醫(yī)學(xué)論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　【關(guān)鍵詞】缺血再灌注損傷 心肌保護(hù) 心臟停搏液

　　心臟是較高等動物循環(huán)系統(tǒng)中一個(gè)主要器官。主要功能是提供壓力，把血液運(yùn)行至身體各個(gè)部分。人類的心臟位于胸腔中部偏左，體積約相當(dāng)于一個(gè)拳頭大小，重量約350克。

　　自上世紀(jì)50年代起，在心血管外科術(shù)中應(yīng)用心臟停搏液使心臟達(dá)到電機(jī)械停搏狀態(tài)，不僅可獲得清晰的術(shù)野，有利于術(shù)者操作，更重要的是可減輕心肌缺血-再灌注損傷。此后，心臟停搏液與心肌缺血再灌注損傷一直是人們研究的熱點(diǎn)。目前，心臟停搏液已發(fā)展至800多種，并成為心血管外科手術(shù)中最常用的重要的心肌保護(hù)措施之一。本文就心臟停搏液的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　1 心臟停搏液的溫度

　　1.1低溫停搏技術(shù)

　　心臟的能量消耗主要由機(jī)械作功、維持室壁張力和心肌細(xì)胞的代謝三部分組成，前兩者約占90 %，后者約占10 %。心臟停搏液可使心肌于舒張期停跳，電機(jī)械活動停止，因此，在心臟停搏期間，心肌能量消耗完全用于心肌細(xì)胞的代謝，而低溫最直接的作用是降低心肌細(xì)胞的能量代謝，據(jù)報(bào)道，將心肌溫度自37℃降至11℃時(shí)，心肌細(xì)胞代謝氧耗量可由10%減少至5 %。

　　1.2溫血停搏技術(shù)

　　鑒于低溫對心肌的副作用，自上世紀(jì)80年代，溫心外科(warm heart surgery)技術(shù)逐漸受到人們的關(guān)注，越來越多的學(xué)者報(bào)道了有關(guān)溫血停搏液的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用。溫血停搏液使心肌停跳于常溫有氧狀態(tài)下, 溫血攜帶和運(yùn)輸氧，心肌細(xì)胞在最小氧需下得到最大的氧供，而且溫血緩沖pH值、提供適當(dāng)?shù)臐B透壓和代謝底物的功能也處于最佳狀態(tài)[5]，大大縮短了心肌的缺血期，限制了再灌注期，消除了低溫的有害反應(yīng)。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)常溫灌注在心肌保護(hù)中存在諸多缺點(diǎn)：①所需管道多，操作復(fù)雜;②灌流量大，回心血量多，影響手術(shù)術(shù)野，同時(shí)大量吸引可造成血液有形成分的破壞;③當(dāng)心肌灌注絕對流量不足時(shí)，可造成心肌非人為缺血(unintentional ischemia);④溫血可使中性粒細(xì)胞及補(bǔ)體激活，組胺釋放增加，外周血管擴(kuò)張;⑤還可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害[6]及高鉀血癥。

　　2 心臟停搏液的種類

　　2.1 冷晶體停搏液

　　冷晶體心臟停搏液是以含高濃度鉀停搏液灌注心肌，使心臟停搏于舒張期，心肌電-機(jī)械活動靜止[9]。同時(shí)冷晶體停搏液要求低溫，灌注后使心臟完全處于低溫，可降低心肌組織在缺血期間的代謝率和氧耗量，心肌缺血耐受能力增強(qiáng)。冷晶體停搏液配置簡單、使用方便，間斷灌注停搏液，可獲得清晰的術(shù)野，利于術(shù)者操作，心肌保護(hù)確實(shí)[10]。但晶體停搏液不能為心肌提供氧和營養(yǎng)物質(zhì)，缺乏酸堿平衡的緩沖，易導(dǎo)致代謝性酸中毒;晶體液不含膠體成分，易導(dǎo)致心肌水腫;高鉀可以造成冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。冷晶體停搏液有多種，St. Thomas’Ⅱ停搏液是St.Thomas液的改良液，目前在國內(nèi)應(yīng)用較廣泛。

　　2.2 HTK液

　　臨床應(yīng)用的組氨酸-色氨酸- 酮戊二酸(Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate, HTK)停搏液又稱Bretschneider液，是一種以細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)為基礎(chǔ)的心臟停搏液，是依靠低鈉微鈣的平衡作用使心臟停搏。文獻(xiàn)報(bào)道， HTK液具有良好的心肌保護(hù)效果[11、12]。這主要與HTK液中的具有強(qiáng)大酸堿緩沖能力的組氨酸有關(guān)。研究[13]認(rèn)為：ATP、ADP、AMP是有極性的分子，在酸性環(huán)境下，易從細(xì)胞膜中穿出，再灌注時(shí)被沖走，致ATP合成前體丟失。而組氨酸能較好地由毛細(xì)血管滲透到組織間隙，抑制H +堆積，保持組織pH接近正常水平，既解除對糖酵解的抑制，又能防止核苷丟失，保證較大的ATP生成速率。α- 酮戊二酸是三羧酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，再灌注時(shí)可提供更多的能量。甘露醇和色氨酸可以減輕心肌缺血引起的細(xì)胞水腫、清除氧自由基和穩(wěn)定細(xì)胞膜。

　　HTK液只需一次性灌注即可對長時(shí)間缺血心肌獲得滿意的保護(hù)效果，但一次性灌注的量較大(30～40 ml/kg) ，易造成血液稀釋，術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)和適當(dāng)補(bǔ)鈣，在應(yīng)用于嬰幼兒時(shí)，灌注液應(yīng)盡量吸走或在體外循環(huán)結(jié)束后進(jìn)行超濾。Arslan A等[14]對21例冠心病患者使用低劑量HTK液(10～15 ml/kg)，結(jié)果顯示對于短時(shí)間缺血的心肌起到較好的保護(hù)作用。目前，HTK停搏液在國外已廣泛應(yīng)用，在國內(nèi)應(yīng)用也在逐漸增多。

　　3 心臟停搏液的添加成分

　　心臟停搏液的添加成分也是當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一。在停搏液中加入能量代謝基質(zhì)，如葡萄糖、三磷酸腺苷、谷氨酸、天門冬氨酸以及磷酸肌酸[36]等，為心肌缺血期間提供代謝所需能量，能明顯地減輕缺血缺氧對心肌所造成的損害。其他如附加保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞 (如 L -精氨酸 )、 抗氧自由基作用 (維生素E、超氧化物歧化酶、氧自由基清除劑[37])等基質(zhì)成分，也有一定的保護(hù)作用。國內(nèi)許多學(xué)者在停跳液中加入中藥成分，如丹參酮、三七總皂甙、杭白菊提取液[38]等，對防治心肌缺血再灌注損傷也取得一定的效果。

　　經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的不斷完善，心臟停搏液的研究雖然取得很大的進(jìn)展，但目前尚無一種被世界公認(rèn)的、最理想的心臟停搏液。因此，探索出更科學(xué)、更合理、更安全的心臟停搏液，最大程度地減輕心肌缺血再灌注損傷，仍需廣大研究者們繼續(xù)努力。

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　　參考文獻(xiàn)

　　[1] Mikaeloff P ,Jegaden O ,Montagna P , et al. Is continuous warm retrograde blood cardioplegia completely safe for coronary artery surgery[J ] Eur J Cardiothorac Surg ,1994 ,8(11) :569-574