在當(dāng)前有關(guān)醫(yī)療保險的建設(shè)應(yīng)用新發(fā)展方向有什么制度呢?有關(guān)醫(yī)保應(yīng)用的新發(fā)展方向有何影響呢?本文從醫(yī)保基金存在的問題和改進管理醫(yī)療保險資金的方法等方面做了介紹。本文選自：《上海保險》,《上海保險》保險專業(yè)刊物。內(nèi)容以保險理論研究和學(xué)術(shù)探討為主，同時亦介紹保險基礎(chǔ)知識，報道國外最新理論和動態(tài)。

　　摘要：醫(yī)療保險實行實名制,以身份證號作為病歷號。并且將參保人員的身份證存儲在醫(yī)療保險網(wǎng)站中。因為,身份證號是每人唯一的,這樣參保人員無論到什么地方就診,都可以得到同樣的待遇。并且,全國使用一種管理軟件,醫(yī)保管理單位在為去外地就醫(yī)的患者報銷時,就不必一一計算了。只要從醫(yī)療保險網(wǎng)站上下載就可以了。省去了大量計算的繁瑣和誤差。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險,保險應(yīng)用,保險論文

　　醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康,關(guān)系千家萬戶的幸福,是重大民生問題。醫(yī)療保險屬于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的一個方面。醫(yī)保基金的來源渠道一般主要有國家財政撥款、企事業(yè)單位繳納和參保人個人繳納三部分。因為醫(yī)保基金既有國家資金又有個人資金,所以它既有維護社會穩(wěn)定促進社會和諧發(fā)展的社會公益性的保障性質(zhì)又有保險所具有的“射幸”合同的保險性質(zhì)。黨和國家從人民的利益出發(fā)非常重視醫(yī)療保險服務(wù)體系的建設(shè)。據(jù)統(tǒng)計r,2004年年末,全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)為1.2億人。近幾年,在黨中央、國務(wù)院的指示下,推出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)“低保”居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療,使醫(yī)療保險的范圍逐漸增加。在2007年1月22日至23日全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議上,中央決定2007年將全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋全國80%的縣,2008年基本上覆蓋全國縣市區(qū)。就是說,醫(yī)療保險將成為惠及全民的德政工程。因此醫(yī)保基金的有效使用非常重要。本文對醫(yī)保基金的管理和使用提出一些粗淺的看法。

　　一、醫(yī)保基金存在的問題

　　醫(yī)保基金的管理出現(xiàn)過很多漏洞。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計,我國各種形式的醫(yī)療浪費約占全部醫(yī)療費用支出的20.0%左右。從2008年以前的各種報顯示,浪費醫(yī)保基金主要有三種情況:

　　1.醫(yī)療保險管理者非法挪用醫(yī)保基金。有些領(lǐng)導(dǎo)者無視醫(yī)保基金專款專用的性質(zhì),隨意娜用醫(yī)保基金,認為公款用在公事上就等于合理。結(jié)果使醫(yī)保基金不能及時有效合理的運用,影響了國家惠民德政工程的實施。例如,2006年11月23日國家審計署公布查處違規(guī)社保資金71億元。

　　2.執(zhí)行醫(yī)保救治的醫(yī)療機構(gòu),侵占醫(yī)保基金。有些不法的醫(yī)療機構(gòu),為了本單位的利益,制作假病例、假結(jié)算單,騙取醫(yī)保基金。

　　3.不法分子和醫(yī)保刷卡藥店相互勾結(jié),騙取個人醫(yī)保卡賬戶資金。雖然自2008年以后,國家嚴(yán)厲打擊挪用、騙取和浪費醫(yī)保基金的現(xiàn)象,很少看到醫(yī)保基金大量損失的報道,但是醫(yī)保刷卡藥店不正規(guī)使用醫(yī)保基金的報道還時有發(fā)生。那么,怎樣使這項德政工程真正惠及全民又不浪費呢。筆者認為,建立科學(xué)規(guī)范的管理方案是非常必要的。所以,要完善醫(yī)療保險制度,規(guī)范基金監(jiān)管和使用。首先要制定醫(yī)療保險制度和基金使用規(guī)范,然后使用網(wǎng)絡(luò)計算機程序化管理是醫(yī)療基金管理的一種科學(xué)方法。下面筆者就這一問題發(fā)表一些粗淺的看法,以供拋磚引玉。

　　二、改進管理醫(yī)療保險資金的方法

　　1.從資金儲存的源頭上進行有序的集中管理。國家可以指定一個由國家管理的銀行,專門存儲醫(yī)保基金。各地醫(yī)保管理部門都要在國家指定的銀行開戶,全部醫(yī)保基金都必須存儲在國家指定的銀行開設(shè)的醫(yī)保賬戶中。在國家指定的銀行的計算機中設(shè)立一整套規(guī)范的撥款、籌資和審批程序。醫(yī)保基金的籌集和使用由國家指定的銀行和醫(yī)保管理部門分別設(shè)專人互相監(jiān)管。醫(yī)保管理部門和銀行管理人員都有職有責(zé)。哪個部門要撥付醫(yī)保基金,都要通過另一個部門的審核,審核人要嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定。如果不能嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定要受到責(zé)任懲處。這樣就會避免違規(guī)社保基金的現(xiàn)象發(fā)生。

　　2.制定醫(yī)保基金使用制度。制度中制定出規(guī)范、細致的醫(yī)保基金使用標(biāo)準(zhǔn)。然后,按照規(guī)范、細致的醫(yī)保基金使用標(biāo)準(zhǔn)制作計算機程序,用計算機程序控制和規(guī)范醫(yī)保基金的使用。

　　醫(yī)保基金的使用涉及到管理部門的利益、執(zhí)行部門的利益和參保人員的利益三個方面。如果沒有一個規(guī)范的標(biāo)尺,勢必會造成某方面的利益受到損害,或者三方面都有怨言。比如,八十年代以前實行職工公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療,完全滿足了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療參保人員的利益。人們不顧浪費,使財政負擔(dān)不斷加重。有一年的春節(jié)晚會上,就出現(xiàn)了“反正也是公費醫(yī)療”這樣的小品,來諷刺國家利益的不堪重負。結(jié)果公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療都改成了醫(yī)療保險。當(dāng)時,國家財政先受到損失;后來財政欠醫(yī)院公費醫(yī)療款無力撥付,醫(yī)療機構(gòu)也受到了損失;公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的參保人員過去看病全是報銷,而且不分花費多少都一律由公費或勞保報銷,而改成醫(yī)療保險后不但要自費一部分,而且超出一定限度的費用要完全自費,所以他們也都受到了損失。

　　如上所述,由于公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療浪費嚴(yán)重,財政不堪重負,所以近十幾年來,公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療進行改革,變成了醫(yī)療保險。這些改革主要是圍繞國家利益為中心,以節(jié)約醫(yī)保基金為目的。比如,實行住院起付金制度、自費藥自負制度、百分比報銷制度、上限封頂制度等等。雖然,公費醫(yī)療浪費現(xiàn)象受到了扼制,國家利益得到了保障,醫(yī)保基金不但不超支,還有所結(jié)余。但是,由于起付金的存在和百分比報銷,使得參保人小病不能用上醫(yī)保基金;又由于上限封頂,大病使用的醫(yī)保基金猶如杯水車薪,不能真正解決苦難。所以,醫(yī)療保險又呈現(xiàn)出“小病不給治、大病治不了”的局面。長此以往不利于社會和諧。所以,制定規(guī)范的尺度,用計算機進行管理和控制,使醫(yī)保管理部門按章支付、醫(yī)療單位按規(guī)定救治、參保人按律享受醫(yī)保,是醫(yī)保基金使用的有效途徑。主要方法如下:

　　(1)按照基本醫(yī)療的原則,編制一整套的基本醫(yī)療的程序,并且與特需醫(yī)療融會在一個軟件中。哪種病使用什么檢查、什么治療、什么藥品都編制在基本醫(yī)療的程序中。醫(yī)生在計算機上選擇給某一患者檢查、治療、用藥品時,如果所選項目屬于基本醫(yī)療,計算機自動通過,并且計算機自動記人醫(yī)療保險賬戶,款項由醫(yī)保基金支付,患者不必付款;如果所選項目不屬于基本醫(yī)療,計算機自動提示“此項目不屬于基本醫(yī)療需要患者自費”,這時患者需要交自費現(xiàn)金,才能使計算機通過這個項目,患者才能得到該項目的治療。

　　(2)醫(yī)療保險的基本醫(yī)療程序要與醫(yī)療保險定點單位的計算機網(wǎng)絡(luò)程序、物價部門的控制程序融為一體。要將醫(yī)療保險定點單位的收人、支出,藥品、物資的購、銷、存和財務(wù)總賬等財務(wù)活動業(yè)務(wù)都編制在程序中,并且適合醫(yī)療保險的定點醫(yī)療單位會計管理和財務(wù)管理的需要;要將政府物價等部門需要限制和檢查的內(nèi)容也編制在程序中。這樣就可以使醫(yī)療保險、醫(yī)療保險定點單位和政府物價檢查部門使用同一套程序,一次輸人.多方使用,使各個方面都無機會套取“醫(yī)保”資金,并且享有平等的權(quán)限。

　　(3)醫(yī)療保險計算機程序要全國統(tǒng)一。全國使用統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險程序,并且建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險病歷網(wǎng)站,每個醫(yī)療保險定點單位都必須定期將本單位治療的“醫(yī)保”病歷輸人全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險病歷網(wǎng)站中。這樣就可以全國比較,有利于基本醫(yī)療程序的不斷完善。

　　3.為醫(yī)療保險監(jiān)管機關(guān)設(shè)置基本醫(yī)療保險程序計算機檢查功能。對各個醫(yī)療保險管理單位、醫(yī)療保險定點銀行、醫(yī)療保險定點單位的基本醫(yī)療保險計算機程序和撥款、籌資和審批程序進行檢查監(jiān)督。再制定出獎懲措施,按律獎罰。

　　醫(yī)療保險的監(jiān)管機關(guān)也是有職有責(zé)的。要制定出醫(yī)療保險監(jiān)管機關(guān)的工作制度和獎懲規(guī)定,對于認真執(zhí)法的監(jiān)管機關(guān)和工作人員,要給予獎勵;對敷衍了事或玩忽職守的監(jiān)管機關(guān)和工作人員要按照規(guī)定懲處。

　　重獎之下出勇夫,重罰之下出忠良。相信,只要制訂出規(guī)范細致的管理辦法,利用計算機程序管理,再加上賞罰分明,對醫(yī)保基金一定會起到公平、公證的管理效果。使醫(yī)保基金在管理者(國家)、執(zhí)行者(醫(yī)療保險定點醫(yī)療單位)和參保人之間得到均衡有序的運用。使醫(yī)療保險越辦越好,廣大群眾真正受益,達到黨和國家德政工程的目標(biāo)。