摘要：社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。文章發(fā)表在《保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)》上，是保險(xiǎn)論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　關(guān)鍵詞：探討,社會醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),結(jié)合

　　社會醫(yī)療保險(xiǎn)指勞動(dòng)者患病時(shí)，社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其所需要的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)貼或報(bào)銷，使勞動(dòng)者恢復(fù)健康和勞動(dòng)能力，盡快投入社會再生產(chǎn)過程。社會醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會保險(xiǎn)的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會借助經(jīng)濟(jì)手段、行政手段、法律手段強(qiáng)制實(shí)行以及進(jìn)行組織管理。

　　一、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀及問題

　　加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革保障職工基本醫(yī)療是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障，是黨中央國務(wù)院為實(shí)現(xiàn)我國跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)所做出的重大決策。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，意味著我國職工醫(yī)療保障從單位保障制度向社會保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌，意味著福利保障的“公費(fèi)醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”向互助共濟(jì)有效約束的基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的轉(zhuǎn)換。

　　我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施，不僅為社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下的廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費(fèi)開支的負(fù)擔(dān)，輕裝上陣，一心抓生產(chǎn)的機(jī)遇，而且給因資金困難長期無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來了切身利益。

　　二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和問題

　　目前，在我國保險(xiǎn)市場上，各家壽險(xiǎn)公司都涉足了醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，開辦了各類醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)大致分為三類：收入補(bǔ)貼類、定額給付類和費(fèi)用報(bào)銷類。但各類險(xiǎn)種投保和業(yè)務(wù)開展情況的不盡人意，甚至有些險(xiǎn)種因保險(xiǎn)公司懼怕出險(xiǎn)，已經(jīng)被人為取消了。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)現(xiàn)有11家保險(xiǎn)公司經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，共開辦了131種醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種業(yè)務(wù)，但其業(yè)務(wù)量并不大。

　　本人認(rèn)為，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)受到冷落，主要有以下原因：一是理賠范圍均比較局限，如費(fèi)用報(bào)銷類，只規(guī)定一些特定的少數(shù)疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)才能理賠，不能很好地滿足參保人各類疾病治療的需求;二是賠付額較固定，如定額給付類，無論參保人醫(yī)療消費(fèi)多少，只按照投保定額給予，無法從根本上解決參保人醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的問題;三是理賠手續(xù)繁瑣，且等待期較長，使一些欲參保的人望而卻步;四是誠信還有待于提高，五是宣傳工作力度還需要加強(qiáng)。

　　三、社會與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的必要性

　　社會醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家通過立法強(qiáng)制實(shí)施的,而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則屬于健康保險(xiǎn)的范疇,是由保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金的一種商業(yè)行為。盡管兩種醫(yī)療保險(xiǎn)在性質(zhì)上、保險(xiǎn)的實(shí)施方式上、經(jīng)營的主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務(wù)的范圍、保費(fèi)的負(fù)擔(dān)方式等不同，但二者都是通過建立保險(xiǎn)基金的方式為被保險(xiǎn)人在患病時(shí)提供經(jīng)濟(jì)幫助。

　　社會醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)了“低水平,廣覆蓋”的原則,但在人們的醫(yī)療需求中,社會醫(yī)療保險(xiǎn)仍有不予支付的醫(yī)療費(fèi)用、項(xiàng)目及個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用,這些都可以成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間。要解決當(dāng)前突出的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的問題，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，是十分必要的。由社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑我國完整的醫(yī)療保障體系，也是黨中央和國務(wù)院要求和提倡的。

　　四、社會與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的可行性

　　從醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療項(xiàng)目方面看,社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付設(shè)有起付線和封頂線,在起付線和封頂線之外的醫(yī)療費(fèi)用,社會醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付,但“重大疾病”醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生卻是客觀存在的,如惡性腫瘤的治療、換腎手術(shù)等,醫(yī)療費(fèi)用往往高達(dá)幾萬元甚至幾十萬元,如此巨額費(fèi)用,一般家庭是難以承受的。

　　再如一些醫(yī)療診療項(xiàng)目中個(gè)別藥品及一些高額診療技術(shù)等費(fèi)用,是屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之外的,病人要接受這些高級的藥品、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù),無法依賴社會醫(yī)療保險(xiǎn),只有自尋資金來源,這也同樣為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展空間。

　　醫(yī)療消費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的不斷增加使得不少人開始去關(guān)注一些商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)，希望以此對個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)作個(gè)補(bǔ)充，為自己構(gòu)筑起更堅(jiān)實(shí)的“防火墻”，在負(fù)擔(dān)出現(xiàn)問題時(shí)，也好從容應(yīng)對。據(jù)中國經(jīng)濟(jì)景氣監(jiān)測中心對北京、上海、廣州三地城市居民進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示,有三成以上的城市居民認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在未來城市居民中有較大吸引力,在各大險(xiǎn)種中名列第一。這預(yù)示著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有十分廣闊的潛在市場和前景。

　　因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接,為參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人建立了多層次的保障,在提供保障與服務(wù)的方式上更具有靈活性。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員可以根據(jù)投保人或被保險(xiǎn)人的要求進(jìn)行保障計(jì)劃設(shè)計(jì),從而滿足人們不同層次的需求。同時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接,使投保人或被保險(xiǎn)人只需花較少的錢投保,就可以滿足自己社會醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療消費(fèi)需求。但是,目前大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有形成規(guī)模。

　　鑒于當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，本人認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)首先探討對以下三種情況的費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)霓k法：

　　1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，社會統(tǒng)籌金支付后，剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用;

　　2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，大額醫(yī)療救助金支付后，剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用;

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