【摘要】：肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。文章發(fā)表在《中國醫(yī)院藥學(xué)雜志》上，是醫(yī)學(xué)論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　【關(guān)鍵詞】：膽石癥;膽道狹窄肝切除術(shù);膽腸吻合

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可發(fā)生在某肝葉或肝段的膽管內(nèi)，且左葉明顯多于右葉。

　　原發(fā)性肝膽管結(jié)石常合并有肝內(nèi)膽管狹窄，由于其復(fù)雜的病因及病理改變，治療上仍為當(dāng)前肝膽外科未能很好解決的問題，主要表現(xiàn)為手術(shù)治療困難，復(fù)發(fā)和殘石率高，療效差。我院2003年1月至2007年8月共收治肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)膽管狹窄患者58例，采用肝葉、肝段切除，狹窄膽管切開整形，肝膽管空腸吻合術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　本組患者共58例，其中男31例，女27例，年齡26 ～72歲，平均47.3歲。全部病例均有不同程度反復(fù)發(fā)作性右上腹及劍突下痛、畏寒發(fā)熱、黃疸，6例有肝膿腫，8例有1～3次膽道手術(shù)史，3例曾有感染性休克。全部病例均經(jīng)B超、PTC、ERCP、CT、MRCP、術(shù)中B超和膽道鏡、T管造影確診并經(jīng)手術(shù)證實。左肝內(nèi)膽管結(jié)石21例，左肝管狹窄17處;左右肝內(nèi)膽管結(jié)石16例，左右膽管狹窄10處;右肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，右膽管狹窄1處。

　　1.2 方法

　　肝左外葉切除加肝膽管空腸Roux-en-Y吻合32例，其中完全剪開狹窄的肝門左膽管，左內(nèi)葉肝膽管或尾葉肝膽管取出相應(yīng)部位的結(jié)石后與空腸吻合;肝左外葉切除加膽道探查引流16例;肝左葉切除加肝膽管空腸Roux-en-Y吻合5例，其中完全剪開狹窄的肝門右膽管和右前下段膽管取出結(jié)石后與空腸Roux-en-Y吻合;右肝段切除加膽道探查引流1例;肝方葉部分切除肝膽管空腸吻合4例[1]。

　　2 結(jié)果

　　術(shù)后經(jīng)T管造影、B超、CT和MRCP檢查有殘留結(jié)石9例(殘石率15.5%)，用膽道鏡經(jīng)T管竇道取凈7例，仍有2例未取凈，最終殘石率3.4%;切口感染4例(6.9%);膽漏3例(5.1%);膽道出血2例(1.9%);手術(shù)死亡1例(1.7%)。術(shù)后隨訪41例(70.7%)，效果優(yōu)、良者占89.8%。

　　3 討論

　　通過對大量的肝膽管結(jié)石患者的臨床與病理學(xué)觀察，認(rèn)識到肝膽管結(jié)石是嚴(yán)重的肝內(nèi)節(jié)段性病變，在病變范圍內(nèi)，肝組織呈相應(yīng)的病理改變，如纖維化，萎縮和喪失功能。結(jié)石機械性梗阻，膽道感染，肝實質(zhì)的相應(yīng)改變是肝膽管結(jié)石病發(fā)展過程的基本模式，從肝膽管結(jié)石肝切除標(biāo)本的病理組織學(xué)和微血管灌注掃描電鏡觀察，患側(cè)的肝內(nèi)門靜脈小分支的破壞，閉塞及門管區(qū)纖維化，是肝臟改變的基本原因，而這種改變有嚴(yán)重的節(jié)段性分布。由于肝內(nèi)膽管分支復(fù)雜，變異較多，術(shù)中顯露和解剖困難，結(jié)石和炎癥互為因果反復(fù)發(fā)作，許多病例難免發(fā)生膽管狹窄和狹窄遠(yuǎn)端膽管擴張，結(jié)石堆積，取石十分困難。

　　有些病例末梢小膽管廣泛多發(fā)結(jié)石存在，幾乎不可能取凈結(jié)石。因此，局限于部分肝葉或肝段的肝內(nèi)膽管結(jié)石以及肝門部和左右肝內(nèi)2～3級膽管結(jié)石并狹窄的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者，行肝葉切除并切開狹窄的肝門及左右肝內(nèi)2～3級膽管，取出結(jié)石，同時行膽管整形后與空腸作Roux-en-Y大口吻合，既去除病灶，又解除梗阻及狹窄，通暢膽腸引流，是較理想的治療方法。肝膽管結(jié)石治療基本原則是“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”。“去除病灶”是手術(shù)治療的核心，其余則是針對一些并發(fā)癥。肝膽管結(jié)石患者術(shù)前的影象檢查資料應(yīng)盡可能完備，包括B超、PTC、ERCP、CT和MRCP檢查，了解病灶性質(zhì)、部位，肝內(nèi)外膽管結(jié)石的數(shù)目、大小、分布，膽管狹窄程度、范圍等并排除是否合并腫瘤或囊腫，術(shù)中必要的B超、膽道鏡以及正確的判斷和精湛的取石技術(shù)，肝切除后通暢的膽腸引流，是達到最低的肝內(nèi)結(jié)石殘石率、最低的復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率的重要保證。

　　術(shù)后殘石的處理應(yīng)根據(jù)殘余結(jié)石的部位數(shù)目和大小，一般首先考慮非手術(shù)療法，盡量避免再次手術(shù)，術(shù)后經(jīng)T管竇道應(yīng)用纖維膽道鏡取石等。對于非手術(shù)療法失敗的肝外膽管結(jié)石在無手術(shù)禁忌證時，需再次手術(shù)治療，再次手術(shù)治療原則仍遵循“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”[2-4]。

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　　【參考文獻】

　　[1] 黃志強. 肝膽管結(jié)石及狹窄的手術(shù)治療進展[J]. 實用外科雜志，1991,11(4)：170.

　　[2] 梁力建, 李紹強, 彭寶崗, 等. 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]. 中華肝膽外科雜志，2006,12(12):796-800.

　　[3] 廖國慶. 肝部分切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石97例分析[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2005,14(5):306-307.

　　[4] 王上忠，張培軍，陳 劍，等. 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄的手術(shù)處理分析[J].東南國防醫(yī)藥，2006，8(5)：350-352.