【摘要】 [目的]分析引起膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素，旨在探討術(shù)后發(fā)熱與感染等因素的相關(guān)性。[方法]回顧性分析1998年8月～2006年4月間本院及華西醫(yī)院骨科記錄完整已行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的200例患者的體溫表和病歷。列表記錄每例患者術(shù)前的平均最高體溫和手術(shù)后7 d每天的最高體溫，同時記錄術(shù)前和術(shù)后第2 d的血色素值以及是否輸血、使用導(dǎo)尿管、麻醉方式和基礎(chǔ)疾病等。采用SPSS 12.0軟件包進行統(tǒng)計分析。[結(jié)果]膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后7 d的患者體溫有顯著性統(tǒng)計學差異(P<0.01)，78例(39.0%)患者的體溫≥38 ℃。16例患者發(fā)展為感染，淺層感染15例，經(jīng)換藥和抗生素治療治愈，1例深部感染行假體取出，最終關(guān)節(jié)融合，但其中僅有3例患者的體溫增高。術(shù)后發(fā)熱與感染、輸血、血色素下降、是否使用導(dǎo)尿管、麻醉方式以及術(shù)前發(fā)熱之間沒有明顯的相關(guān)性(P>0.05)。[結(jié)論]膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周內(nèi)發(fā)熱屬正常生理反應(yīng)，與感染等因素無顯著相關(guān)性。

　　【關(guān)鍵詞】 置換; 發(fā)熱; 感染; 相關(guān)因素

　　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最初幾天發(fā)熱的現(xiàn)象已經(jīng)得到普遍共識，但對其原因卻見解各異〔1、2〕。由于擔心感染帶來的災(zāi)難性后果，術(shù)后發(fā)熱已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員和患者共同關(guān)注的焦點。于是多種昂貴和無實際意義的檢查用作辨別術(shù)后發(fā)熱的原因，以及經(jīng)驗性的延長抗生素治療的時間，進而使患者住院的時間延長，費用增加。本文回顧性分析1998年8月～2006年4月本院及華西醫(yī)院骨科記錄完整已行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的200例患者的體溫表和病歷，通過分析影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素，探討術(shù)后發(fā)熱與感染等因素的相關(guān)性。

　　1 臨床資料及方法

　　1.1 一般資料

　　回顧性分析本院骨科及華西醫(yī)院骨科全膝關(guān)節(jié)置換的患者200例，男73例，女127列;年齡42～91歲，平均67.6歲;其中單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的患者121例，72例僅單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，49例兩側(cè)置換間隔大于3個月，女性患者67例，男性患者54例，右膝68例，左膝53例，類風濕性關(guān)節(jié)炎17例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，其余患者均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。切口使用引流管，根據(jù)手術(shù)情況一般術(shù)后1 d拔除。使用小劑量阿司匹林預(yù)防深靜脈血栓直到出院，由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)功能鍛煉，并在術(shù)后第1 d開始。每日測量體溫3次，術(shù)后7 d改為常規(guī)測量。關(guān)節(jié)置換手術(shù)后5年內(nèi)常規(guī)隨訪。

　　1.2 評估標準

　　資料收集從病歷資料中獲得，包括術(shù)前的最高體溫，術(shù)后當天，以及之后7 d的體溫記錄。對于7 d后仍在醫(yī)院的也繼續(xù)收集體溫資料。在隨后的隨訪中所有的關(guān)節(jié)置換感染情況都得以記錄。觀察是否有術(shù)后因輸血而引起的過敏，并于術(shù)前以及術(shù)后第2 d測量血紅蛋白量，是否使用導(dǎo)尿管等。

　　本著研究的目的，發(fā)熱被定義為38 ℃以上。表淺或深部的手術(shù)感染定義依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。尿路感染被定義尿培養(yǎng)陽性并需要使用抗生素治療;肺部感染被定義為X線或者痰培養(yǎng)陽性且需要抗生素治療。

　　用Fisher精確檢驗分析術(shù)后發(fā)熱與感染、異體輸血、血色素降低、導(dǎo)尿管使用以及風濕性關(guān)節(jié)炎、麻醉類型和術(shù)前已經(jīng)發(fā)熱之間的相關(guān)性。手術(shù)前后的溫度的對比分析采用單因素配對的方差分析。采用SPSS 12.0統(tǒng)計包進行分析，P<0.05為統(tǒng)計有顯著性差異。

　　2 結(jié) 果

　　隨訪時間平均19.2個月(12～61個月)，術(shù)后感染16例，感染率8.0%。其中1例發(fā)展為假體感染，為一男性66歲患者術(shù)后2年出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)的疼痛，被診斷為金黃色葡萄球菌感染，最后將假體取出并且長時間應(yīng)用抗生素。術(shù)后未發(fā)生嚴重深靜脈栓塞(DVT)肺栓塞患者。

　　根據(jù)統(tǒng)計手術(shù)前后的最高體溫具有顯著性的統(tǒng)計學差異(P<0.01)。其他多種因素和發(fā)熱之間沒有統(tǒng)計學差異。16例患者最終發(fā)展為感染，但僅有3例患者出現(xiàn)了發(fā)熱。另外62例發(fā)熱患者沒有出現(xiàn)臨床感染證據(jù)。使用發(fā)熱來判斷感染的敏感性是0.268，特異性為0.634。

　　3 討 論

　　多種手術(shù)包括膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后都會出現(xiàn)發(fā)熱，這已經(jīng)得到普遍共識。術(shù)后人體生理反應(yīng)引起的發(fā)熱可以歸結(jié)為以下幾個方面：手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后的血腫、肺不張、肺部感染、尿路感染或切口的深淺感染以及輸血或者深靜脈血栓等都會引起膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的體溫升高〔3～5〕。在所有導(dǎo)致發(fā)熱的原因中切口的深部感染或者假體的感染對手術(shù)來說都會是致命的。這種擔心促使許多膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱的患者也要求一系列的檢查，例如胸片、血尿常規(guī)檢查、切口分泌物培養(yǎng)、連續(xù)血細胞計數(shù)以及炎癥標志物檢查、多普勒超聲和靜脈造影檢查等試圖去了解發(fā)熱的原因。根據(jù)作者的經(jīng)驗，盲目的應(yīng)用這些檢查很少能產(chǎn)生有用的診斷信息。另外由于術(shù)后發(fā)熱沒有感染證據(jù)的患者被額外的應(yīng)用了抗生素，盡管延長抗生素的使用有潛在的危害性已為大家所知。

　　對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱研究較少，但卻有不同的結(jié)果。Kennedy等(1997)對90例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者觀察發(fā)現(xiàn)17%的患者有高溫，大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后第2 d。他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后高熱與輸血以及血色素降低沒有直接關(guān)系，另外發(fā)熱也和感染沒有相關(guān)性，于是他們認為在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后幾天發(fā)熱是正常的生理反應(yīng)。

　　Guinn等(1999)觀察95例單側(cè)和23例雙側(cè)(≥38 ℃)膝關(guān)節(jié)置換，發(fā)現(xiàn)術(shù)后體溫單側(cè)的發(fā)熱發(fā)生率為66%、雙側(cè)為74%。他們認為早期發(fā)熱是常見的術(shù)后并發(fā)癥，與長期的術(shù)后并發(fā)癥沒有相關(guān)性。沒有證據(jù)顯示術(shù)后失血與發(fā)熱有直接關(guān)系。他們得出結(jié)論認為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱較高，根據(jù)發(fā)熱的情況認為和術(shù)后血腫以及DVT等關(guān)系較大。

　　Shaw和Chun(1999)調(diào)查髖、膝關(guān)節(jié)置換患者各100例，發(fā)現(xiàn)平均最高體溫在術(shù)后第1 d最高，并且19%患者的體溫有≥39 ℃，沒有發(fā)現(xiàn)輸血以及失血和發(fā)熱有相關(guān)性。于是他們得出結(jié)論認為關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱是正常的生理反應(yīng)，將整個工作的重點都投入到術(shù)后發(fā)熱上去顯然是一種較大的浪費。

　　作者在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)采用每日3～4次抗生素和常規(guī)使用引流管。與每日使用2次或更少次數(shù)的抗生素在膝關(guān)節(jié)置換中可以更有效的減少感染。常規(guī)使用引流管是頗有爭議的，一個META分析指出留置引流管僅能增加輸血的量，而和切口感染、血腫、肢體腫脹、DVT以及住院時間沒有相關(guān)性。

　　假體感染在本研究中僅有1/200(0.5%)，雖然隨訪時間短于其他一系列報道。令人驚訝的是作者沒有發(fā)現(xiàn)有深靜脈血栓患者。這也許與作者使用藥物預(yù)防、彈力襪和早期功能鍛煉有關(guān)，當然這也與作者通過靜脈造影來調(diào)查排除有明顯臨床癥狀的患者有關(guān)。

　　作者的結(jié)果顯示術(shù)后當天有7例患者存在低體溫情況(≤36 ℃)，可以通過使用熱毯子和術(shù)中、術(shù)后輸預(yù)熱的液體來改善這種情況。

　　作者同時也發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱與輸血、使用導(dǎo)尿管、風濕性關(guān)節(jié)炎、麻醉類型以及術(shù)前發(fā)熱沒有明顯相關(guān)性。輸血很少會引起發(fā)熱，可能因為作者嚴格使用規(guī)范的成分輸血，這也可能是為什么很少有患者在術(shù)后出現(xiàn)高溫的原因。

　　術(shù)后血紅蛋白丟失超過30 g/L和發(fā)熱就接近相關(guān)性，這種丟失已經(jīng)有別于過去認為是術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素的輸血，現(xiàn)在認為是血腫的原因。作者使用引流管，可能會增加輸血量，但也有可能減少了血腫的發(fā)生情況。

　　研究認為膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后發(fā)熱反應(yīng)至少有部分生理原因是因為手術(shù)部位的炎癥反應(yīng)。Mehra等〔7〕在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后和很少術(shù)后感染的患者，局部皮膚溫度和C-反應(yīng)蛋白(CPR)分別在18周和6周內(nèi)維持較高水平，顯示了較為持久的局部炎癥存在。Andreas等〔2〕報道在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱患者的血清以及關(guān)節(jié)引流液中內(nèi)源性致熱原白介素6(AL-6)的含量明顯高于正常者，說明這種細胞因子也可能參與了發(fā)熱的過程。

　　作者的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱的患者都是生理反應(yīng)，并且術(shù)后7 d有高的發(fā)熱率(39%)，沒有顯示發(fā)熱和感染有明顯的相關(guān)性。低的敏感性、特異性和陽性預(yù)測率使發(fā)熱的診斷有很少的診斷價值，

　　在很少臨床發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周內(nèi)的發(fā)熱屬正常的生理反應(yīng)，而非感染的前兆。

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