正確認識有關(guān)兒童肺炎鏈球菌病產(chǎn)生的原因，同時有關(guān)它的治療及護理新措施 有哪些呢?應(yīng)該怎樣來加強對肺炎的治療呢?同時治療的新應(yīng)用模式又有哪些呢?本文選自：《中國肺癌雜志》,《中國肺癌雜志》--我國第一本國內(nèi)外公開發(fā)行的腫瘤專病雜志，創(chuàng)刊于1998年，為中文月刊，并有少量英文文章。其宗旨在為中國抗癌協(xié)會和中國防癆協(xié)會會員以及其他從事肺癌研究與治療人員提供最前沿的有關(guān)肺癌流行病學(xué)與病因?qū)W、防治、生物學(xué)、病理學(xué)、臨床評估、手術(shù)治療、化療、放射治療、多學(xué)科綜合治療等方面的信息。

　　摘要：肺炎鏈球菌通常寄居于正常人的鼻咽腔﹐多數(shù)不致病﹐只有少數(shù)有毒力。當機體抵抗力下降時常可侵入肺組織引起肺炎﹐此外尚可致敗血癥﹑鼻竇炎﹑中耳炎和化膿性腦膜炎等。肺炎鏈球菌性肺炎舊稱大葉性肺炎(占院外獲得性肺炎的90%)﹐典型癥狀為突發(fā)寒戰(zhàn)﹑高熱﹑胸痛﹑咳嗽和鐵銹色痰等。首選青霉素G治療﹐對青霉素過敏或臨床上未能排除軍團菌肺炎者應(yīng)選用紅霉素。預(yù)后一般良好﹐抗生素治療多可恢復(fù)。但高齡患者﹑合并菌血癥﹑多葉病變﹑休克﹑化膿性腦膜炎時病死率明顯增高。

　　關(guān)鍵詞：肺炎鏈球菌,肺病治療,職稱醫(yī)學(xué)

　　其他IPDS.p還可以引起身體其他部位組織的感染,其中腹部感染較常見,如腹膜炎、回腸炎、闌尾炎以及腹腔實質(zhì)器官膿腫,其他感染部位包括骨、關(guān)節(jié)、心包等,這些感染常為菌血癥的并發(fā)癥[12]。IPD的實驗室診斷確診IPD主要依靠清潔標本如血、腦脊液、胸水等培養(yǎng)[1]。血培養(yǎng)在臨床上應(yīng)用最廣泛,陽性率為10%~15%,但其結(jié)果易受抗生素干擾,故應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采取血液標本;腦脊液檢查對肺炎鏈球菌腦膜炎具有診斷價值,但在顱內(nèi)壓升高、休克、意識喪失、凝血功能障礙等情況下不宜進行腰椎穿刺。近年來,隨著分子生物學(xué)的發(fā)展,免疫學(xué)方法在IPD的診斷中得到廣泛的應(yīng)用。免疫層析法是目前廣泛用于檢測S.p感染的方法,其檢測抗原為位于細菌細胞壁上的C多糖抗原,該法具有快速、標本采集方便、不具創(chuàng)傷性、不受抗生素治療的干擾、有較高的敏感性和特異性等優(yōu)點[6],其主要不足在于無法獲得藥敏測試數(shù)據(jù),以及對輕度感染的靈敏度不高。肺炎鏈球菌表面粘附素A的ELISA檢測應(yīng)用也較廣泛,其結(jié)果不受肺炎鏈球菌血清型的影響,具有較高的敏感性和特異性,是肺炎鏈球菌流行病學(xué)調(diào)查的理想檢測方法。此外,乳膠顆粒凝集試驗(LPAT)、聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)、反向斑點雜交法也可用于肺炎鏈球菌的檢測[16]。

　　IPD的治療

　　正確識別和早期積極有效的抗生素治療可以有效降低IPD的住院率和病死率[13],對IPD的結(jié)局至關(guān)重要。青霉素作為治療IPD的經(jīng)典藥物,在臨床應(yīng)用已經(jīng)超過半個世紀。自1967年發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥菌株以來,其耐藥克隆株已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛傳播[6]。S.p對青霉素耐藥的經(jīng)典機制是青霉素結(jié)合蛋白(penicillin-bindingproteins,PBPs)編碼基因的突變,尤其是PBP1A、PBP2B和PBP2X的突變,突變后的PBPs對青霉素的親和力明顯下降,從而導(dǎo)致對青霉素耐藥[17]。此外,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、萬古霉素和其他抗菌藥物的耐藥性以及多重耐藥也逐漸被全世界認識[3,18]。根據(jù)最近的IDSA-ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的管理指南,對沒有耐藥性S.p感染風險的肺炎鏈球菌肺炎患者可以給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進行治療,而對于存在共患病或住院病人,推薦將β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用或氟喹諾酮類藥物單用作為一線治療方案。對重癥患者,可以選用碳青霉烯類、氨基糖苷類、萬古霉素等抗菌藥物進行治療[10,19]。在發(fā)現(xiàn)耐青霉素肺炎鏈球菌菌株之前,青霉素是治療肺炎鏈球菌腦膜炎的首選藥物。但有研究表明青霉素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度不足以對抗耐青霉素肺炎鏈球菌的感染,因此美國兒科學(xué)會和美國傳染病協(xié)會建議將第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢他啶)作為肺炎鏈球菌腦膜炎的一線治療藥物。世界衛(wèi)生組織也認識到肺炎鏈球菌對青霉素明顯耐藥,推薦使用頭孢他啶或頭孢曲松治療肺炎鏈球菌腦膜炎;對頭孢曲松或頭孢他啶耐藥的患者,可以使用萬古霉素和(或)利福平進行治療[20]。此外,氧療、機械通氣、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持及其他對癥處理措施也可以挽救IPD患者的生命。當患者出現(xiàn)胸腔積液、胸腔積膿等并發(fā)癥時,需要進行胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流[12]。

　　IPD的預(yù)防

　　由于IPD的發(fā)病率很高,并且S.p的耐藥性不斷增加,因此預(yù)防IPD日益重要[2]。預(yù)防措施包括改善居住環(huán)境、改掉不良嗜好、參加體育鍛煉、積極治療基礎(chǔ)疾病等,而最有效的措施是進行肺炎鏈球菌疫苗的接種。目前有莢膜多糖-蛋白結(jié)合疫苗(PCV)和多價莢膜多糖疫苗(PPV)兩種疫苗可以用來預(yù)防肺炎鏈球菌的感染[13],其中臨床應(yīng)用最廣泛的是7價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(PCV7)和23價肺炎鏈球菌多糖疫苗(PPV23)。PCV7針對的細菌血清型是4型、6B型、9V型、14型、18C型、19F型和23F型,它們是引起發(fā)達國家80%兒童肺炎鏈球菌疾病的原因。該疫苗將莢膜多糖與蛋白質(zhì)載體相結(jié)合,增加了莢膜多糖的免疫原性,將抗體反應(yīng)從非T細胞依賴型轉(zhuǎn)變?yōu)門細胞依賴型,激發(fā)T細胞參與免疫反應(yīng),產(chǎn)生免疫記憶,增強免疫效能[21]。它在年幼兒中可以產(chǎn)生較高的免疫性,因此被推薦用于小于2歲及有發(fā)生IPD危險的5歲以下兒童。有數(shù)據(jù)顯示,該疫苗的應(yīng)用使IPD的整體發(fā)病率下降了63%~74%,使疫苗血清型引起的IPD發(fā)病率下降了89%[22]。PCV23覆蓋了導(dǎo)致85%~90%的成年人IPD的肺炎鏈球菌菌株,因此被推薦應(yīng)用于具有S.p感染高危因素和年齡超過65歲的患者。目前上市的疫苗均有缺陷,如PCV23覆蓋的血清型有限,并且對免疫系統(tǒng)不完善的2歲以下幼兒和老年人的保護性弱;而PCV7則存在莢膜血清型轉(zhuǎn)換和載體攜帶的血清型數(shù)量有限,生產(chǎn)成本很高,不利于發(fā)展中國家大量使用,并且在肺炎高發(fā)人群中的保護作用小等缺陷[23],因此需要開發(fā)新的疫苗來彌補這些不足。蛋白質(zhì)疫苗具有生產(chǎn)成本低,對各年齡組的人群均能產(chǎn)生保護作用,并能誘發(fā)免疫記憶,可以產(chǎn)生非血清型依賴的保護作用等優(yōu)點,能有效彌補目前上市疫苗的缺陷,是未來疫苗發(fā)展的方向。此外,DNA疫苗、活疫苗等其他肺炎鏈球菌疫苗也正在研發(fā)中。

　　小結(jié)

　　IPD已成為世界范圍內(nèi)嚴重的公共衛(wèi)生問題,其發(fā)病率及致病類型受地域、種族、年齡等多種因素影響,其臨床特征與感染部位及感染嚴重程度有關(guān),實驗室檢查有助于明確臨床診斷。隨著抗生素耐藥性的不斷增加,有效抗生素的合理應(yīng)用對IPD的治療至關(guān)重要。疫苗的應(yīng)用可以大大降低疫苗血清型菌株所致IPD的發(fā)病率,但目前上市的疫苗均存在各自的不足,新型疫苗的研發(fā)可能解決這些問題。