論文摘要：急性壞死性胰腺炎(acute necrotic pancreatitis，ANP)是臨床常見的急腹癥，病情兇險，患者臨床癥狀以腹痛為主但缺乏特異性，也無特異性體征。本文收集我院2003～2006年經B超，血清淀粉酶以及臨床病理證實、資料完整的壞死性胰腺炎CT征象進行回顧性分析，以探討CT檢查在急性壞死性胰腺炎中的診斷價值。

　　關鍵詞：胰腺炎,體層攝影術,X線計算機,診斷

　　Key words: Pancreatitis; Tomographys，Xray computer; Diagnosis

　　1 資料與方法

　　1.1 資料 本組31例，男13例，女18例，年齡24～82歲，平均55歲。臨床癥狀劇烈腹痛、惡心嘔吐。查體：腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛，腸鳴消失。實驗室檢查：血清淀粉酶顯著增高，16例在1 000～1 500 U/L之間，13例則高達1 600～3 300 U/L，另外2例低于500 U/L。31例中，9例經手術行胰腺漂浮、腹腔灌洗術。余下20例行內科保守治療。在31例中30例痊愈，1例死于中毒性休克。

　　1.2 方法 所有患者均采用美國GE公司產16排螺旋CT Liang Speed掃描機檢查。掃描時，患者取仰臥位，先平掃，基準線自橫膈水平開始按常規層厚和間隔連續掃描，層厚10 mm螺距10 mm，直至胰腺全部顯示為止。接著增強掃描，靜脈快速團注非離子型造影劑碘海醇70 ml注射率為3 ml/s，延遲60 s后重復以上掃描。對積液較廣泛應擴大掃描范圍至積液結束。根據診斷需要，對胰腺區域加作5 mm重建。

　　2 結果

　　本組31例中，胰腺輪廓豐滿，腫大，形態不規則31例;胰腺實質密度局灶性減低27例，段狀減低2例，增強后密度稍增高2例，低密度無變化29例，胰腺包膜掀起27例，小網膜囊積液10例，左側腎前筋膜增厚27例，左結腸旁溝積液10例，腹水23例，胸水17例。其中28例胰腺周圍脂肪間隙層次模糊，密度增高;31例增強掃描胰腺實質見大小不等的無強化區;15例伴有膽囊結石：6例膽總管擴張，直徑1.2 ～2.5 cm，膽囊淤張增大，直徑5.0～7.0 cm，2例胰管擴張，但未見肝內膽管擴張。

　　3 討論

　　急性壞死性胰腺炎病因和病理基礎，本病常由暴飲暴食、酗酒、膽道結石、感染、外傷等因素誘發。上述各種病因導致胰腺導管阻塞，胰管內張力增高，胰液外溢，胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶引起胰腺組織的自溶，同時膽鹽激活脂肪酶，導致脂肪壞死[1]。嚴重時胰體組織廣泛壞死，間質小血管壁壞死時可引起出血。病情兇險，因胰腺水腫使其體積明顯增大，且增大程度與臨床嚴重度相一致[2]，所以當臨床懷疑可能為壞死性胰腺炎時，應及時做CT檢查。急性出血壞死性胰腺炎CT表現與胰腺病理變化密切相關。壞死區的大小范圍為臨床估計預后、制定治療方案提供可靠依據[3]。

　　3.1 CT表現

　　3.1.1 早期表現 為胰腺實質局限性或彌漫性胰腺體積增大、飽滿，密度低于正常胰腺，胰腺正常的羽毛狀小葉間隔消失。CT值在30 HU左右。隨著病情的加重，胰腺周圍脂肪間隙模糊、消失，腎前筋膜增厚，胰周包膜掀起、增厚且模糊[1]。胰腺輪廓變模糊不清(圖1)。

　　3.1.2 胰腺實質改變 胰腺的炎性水腫和壞死均表現為胰腺的低密度影，CT值10～20 HU。壞死灶為圓形、片狀、節段形的低密影(圖2)。急性壞死胰腺炎患者由于胰腺血液供應不足，增強效應降低，胰腺壞死區可無強化，表現為增強掃描后呈低密度。而胰腺炎水腫區增強后可有輕度強化。所以增強掃描對判斷胰腺實質密度降低是由組織壞死引起帶是炎癥水腫引起，具有重要價值[4]。胰腺內若有氣液平面則對診斷壞死性胰腺炎具有比較肯定的診斷價值，臨床主要根據壞死區域的大小不一范圍制定治療方案，決定手術或保守治療。出血則為高密度，多為胰腺實質或包膜下的小片狀散在分布的高密度影，CT值50～60 Hu。本組31例患者全部行CT增強掃描后，29例胰腺內出現小片狀低密度無強化區，提示胰腺組織壞死;2例平掃呈低密區而增強掃描和有輕度強化，提示為炎性水腫存在，而壞死后形成膿腔時往往呈環形強化。由此可見，CT增強掃描在診斷急性壞死性胰腺炎中具有十分重要的價值[4]。

　　3.1.3 胰周改變 主要表現為胰腺周圍脂肪間隙模糊、消失，胰周包膜掀起、增厚且模糊。左腎前筋膜增厚。胰腺輪廓變模糊不清。包膜下積液(圖3、圖4)。

　　3.1.4 胰外表現 (1)腹水：是胰腺非特異性炎性滲出的結果(圖5)。常表現為小網膜囊及腹膜腔和左側結腸旁溝的積液，當胰管破裂時，胰液外溢，溢出胰液積聚在胰腺前或外側的包膜下，形成胰內積液;積聚胰液增多達一定程度時，胰腺包膜破裂，胰沿著筋膜間隙向各個方向擴散。因小網膜囊與胰腺僅相隔一薄層結締組織和壁層腹膜，因此該處最常受累，本組10例受累。腹膜后腔為另一薄弱點，因此左側結腸旁溝亦常受累，本組有10例。由此可見，在急性胰腺炎術前及術后CT復查，腹腔積液量的增強及減少可作為判斷病情惡化或好轉的參考指標之一[5]。(2)胸水：胸腔內積液量一般都較少，可能是急性胰腺炎全身中毒反應在胸膜的一種表現，胸水多為單側，少數為雙側(圖6)。本組單側有15例，雙側有6例。胸膜腔內的少量炎性滲出，隨著胰腺炎的消退好轉而逐漸消失[2]。有時兩下肺可見絮狀模糊陰影，本組有1例。(3)假性囊腫：既可以出現在胰實質內也可出現在胰外，可單發或多發。大約在胰腺炎病程的4～6周內形成，是由于積液未能及時吸收，被纖維組織黏連包裹而成。本組有4例(圖7)。

　　3.2 診斷與鑒別診斷 根據臨床資料結合血清、尿淀粉酶實驗、B超檢查，急性壞死性胰腺炎一般可作出明確診斷。但CT檢查不僅可以顯示胰腺壞死的程度、部位、范圍，還可以了解病變的消退、吸收和進展情況。因此是確診急性壞死性胰腺炎比較可靠的手段[6]。CT檢查還便于判斷臨床療效，在鑒別診斷方面，壞死性胰腺炎需與單純胰腺炎及胰腺其它疾病進行鑒別診斷。單純性胰腺炎：以胰腺的一過性水腫為特點，CT表現為胰腺局灶性或彌漫性腫大、輪廓稍模糊等征象，且臨床癥狀輕，經保守治療或支持治療24～72 h，癥狀基本好轉。胰腺腫瘤：胰腺的良、惡性腫瘤都可引起胰腺局部或大部腫塊，良性進展緩慢，臨床癥狀輕微。CT表現為密度均勻的實質性或囊性或囊實性占位，大部無分葉，可有鈣化。胰腺惡性腫瘤最常見的是胰腺癌。CT掃描胰腺局部實質性腫塊或彌漫性腫大，增強掃描不均勻強化。腹膜后、肝門、脾門淋巴結腫大，膽總管、胰管擴張。臨床無急腹癥表現是其鑒別要點。

　　通過以上分析，可以認為CT檢查特別是增強掃描在診斷急性壞死性胰腺炎中具有十分重要的價值，對臨床制定科學的治療方案及判斷預后可提供重要的信息。

　　參考文獻

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