摘要 目的：比較超徵血流顯像技術(superb micro-vacular imaging，SMI)與超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)對甲狀腺實性結節鑒別診斷的價值。方法：收集2018年1月至2020年12月天津醫科大學腫瘤醫院診斷為甲狀腺實性結節患者384例，共525枚結節，其中男性99例，女性285例，年齡18-81歲，平均年齡(46.63±18.56)歲。525枚結節分別應用SMI及CEUS兩種檢查方法，以術后組織學病理結果為金標準，比較二者的診斷效能。SMI模式下分析結節的血流分級、血流分布模式分型及穿支血管;CEUS模式下，分析結節的增強模式。結果：525枚結節中，惡性354枚，良性171枚。應用SMI診斷，84.21%(144枚)的甲狀腺良性結節及86.72%(307枚)的甲狀腺惡性結節Adler血流分級為2-3級;分別有27.49%(47枚)和47.37%(81枚)的良性結節血流分布模式分型為I1型及IV型，86.44%的惡性結節血流分布模式分型為11型。惡性結節的穿支血管檢出率達86.72%(307枚)。應用CEUS診斷，分別有47.95%(82枚)及33.33%(57枚)的良性結節表現為高增強及等增強：88.98%(315枚)的惡性結節表現為低增強。應用SMI的血流分布模式分型結合穿支血管檢出分析甲狀腺實性結節的診斷效能，其靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為86.44%、74.85%、82.67%，87.68%、72.73%，CEUS分別為88.98%、81.29%，86.48%，90.78%，78.09%，二者比較差異均無統計學意義(均P20.05)。結論：SMI的血流分布模式分型結合穿支血管對甲狀腺實性結節的診斷效能與CEUS相仿，具有較高的臨床價值，為超聲醫師提供了新的診斷方法。

　　關鍵詞 甲狀腺結節 超微血流顯像技術 超聲造影

　　Abstract Objective: To compare the clinical value of superb micro-vascular imaging (SMI) and contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the differential diapnosis of solid thvroid nodules. Methods: A total of 384 patients with 525 lesions of solid thyroid nodules from Tianin Medical.University Cancer Institute and Hospital were enrolled in this study from January 2018 to December 2020. The subiects included 99 males.and 285 females, aped 18 to 81 vears old. The average age was (46.63+18.56) vears. These nodules were examined using both SMIl and CFUS. The diagnoses of SMl and CEUS were contrasted with the post-operative pathology. The blood flow classification, distribution pattern.and perforatine vessels were analvzed using sMl while the enhanced patterns were simultaneously evaluated by CFUS. Results: Among 525.lesions, 354 were malignant and 171 were benign. Bv SMI. 84.21% benign nodules and 86.72% malignant nodules were classified as Adler grade 2 or 3; 27.49% and 47.37% benign nodules were diagnosed as type Il and IV according to blood flow distribution pattem, while 86.44% malignant nodules were tvpe Il. The detection rate of perforating vessel flow in malignant nodules was 86.72%. By CEUS. 47.95% and 33.33% of benign nodules were "equal enhancement"and "high enhancement"and 88.98% of malignant nodules were "low enhancement". The sensitivitv, specificity, accuracv. positive predictive value and negative predictive value classification of blood flow distribution pattern combined with perforating vessel flow of SMI were 86.44%, 74.85%, 82.67%, 87.68%, and 72.73%, respectively; the values by CEUS were 88.98%, 81.29%, 86.48%, 90.78%, and 78.09%, respectively. There was no statistical difference in diagnostic efficacy between CEUS and classification of blood flow distribution nattern combined with perforating vessels flow of SMI (P0.05). Conclusions: Thel diagnostic value of SMI with blood flow distribution pattern and perforating vessels is similar to that of CEUS for solid thyroid nodules. SMI can, thus, be considered a new method of ultra sound diagnosis of solid thvroid nodules

　　Keywords: thyroid nodule, superb micro-vacular imaging (SMI), contrast-enhanced ultrasound (CEUS)

　　甲狀腺結節是常見的內分泌系統疾病，隨著超聲技術的革新及超聲診斷儀分辨率的提升，甲狀腺結節的檢出率普遍提高"。結節邊界模糊不清、低回聲、縱橫比>1(即探頭橫切時，顯示腫物完整切面，腫物縱徑與橫徑的比值>1)及微小鈣化的存在被認為是惡性病變的特征，但臨床工作中其聲像圖表現不一，部分診斷仍較為困難"。眾所周知，腫瘤的生長受新生血管滋養，但是傳統彩色多普勒顯像對微血管模式和低速血流不敏感"。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound CEUS)可以動態顯示結節的微血管細節，提高甲狀腺結節診斷的準確性，但部分患者存在造影劑過敏風險，且檢查費用昂貴，不具備普及性"。超微血流顯像技術(superb micro-vacular imaging，SMI)是一種新型多普勒血流顯像技術，對比傳統多普勒超聲，通過減少運動雜波的影響，提高甲狀腺結節內細小血管的顯影，能夠更清晰的顯示出腫物內的新生血管。在成像原理方面，SMI可以把組織運動產生的多普勒信號和血流多普勒信號區分開，提高信噪比、靈敏度以及分辨率，能更清晰的觀察病灶內血流信息，具有更好的臨床應用價值"。本研究通過應用CEUS及SMI兩種檢查方法診斷甲狀腺良惡性結節，對比二者在鑒別甲狀腺實性結節方面的價值。

　　1材料與方法

　　1.1病例資料

　　收集2018年1月至2020年12月天津醫科大學腫瘤醫院經超聲診斷發現甲狀腺實性結節患者384例，共525枚結節。所有病灶均行手術切除，有明確組織學病理結果。其中男性99例，女性285例，年齡18-81歲，平均年齡(46.63±18.56)歲。結節最大徑0.3-2.9cm，平均直徑(1.070.55)cm。

　　1.2方法

　　1.2.1 檢查方法 使用Toshiba Aplio500超聲診斷儀，頻率5-14 MHz的線陣探頭，儀器配備SMI功能和PS-CHI軟件。患者仰臥位，充分暴露頸部。先進行灰階超聲檢查，記錄甲狀腺結節的聲像圖特征：枚數、位置、大小、形態、邊界、內部回聲、縱橫比、鈣化、彩色多普勒血流等。隨后啟動SMI觀察結節周邊及內部的血流情況，觀察過程中囑患者停止吞咽運動。同步存儲靜態及動態圖像。最后進行CEUS檢查。選取意大利Bracco公司SonoVeu造影劑，其主要成分是六氟化硫氣體。患者體位不變，啟動PS-CHI，經肘正中靜脈快速注射2.0mL造影劑，隨后快速注入生理鹽水5mlL。在CEUS模式下對結節進行觀察，每枚結節觀察時間>3 min。對于多校結節的患者，若同一切面不能同時觀察，則對上一個結節觀察完畢后，等待10min后重復造影過程。檢查由兩位從事甲狀腺超聲診斷工作10年以上的醫師獨立進行，當診斷意見不一致時共同討論達成一致結果。

　　12.2 SMI，CEUS模式下診斷甲狀腺結節良惡性特征性表現以及微血管特征判定依據 微血管特征判定依據及穿支血管的定義：血流分級采用Adler半定量分級法將結節內檢測到的血流信號分為4個等級"0級：無血流信號;1級：1-2個點狀或短棒狀血流信號;2級：至多3個點狀血流信號或1個較長血管;3級：5個以上點狀血流信號或2個較長血管。

　　血流分布模式分型"：1型：血管缺乏型，結節內部及周邊無明顯血流;11型：外周血管型，結節周邊血流高于結節中央血流，或僅結節周邊可見血流，周邊血流可環繞或不環繞：11型：中央血管型，結節中央血流高于結節周邊血流，或僅見結節中央血流(此類型不包含穿支血管);NV型：混合血管型，結節周邊及內部均存在豐富血流。

　　穿支血管定義為由結節周邊進入結節內部的細線狀微小血管，其長度至少為結節長徑的1/3"

　　1.2.3 SMI模式下診斷甲狀腺結節良惡性特征性表現應用SMI以血流分布模式分型I型及N型作為診斷甲狀腺良性結節的特征性表現，以血流分布模式分型1I型合并穿支血管作為診斷甲狀腺惡性結節的特征性表現。

　　1.2.4 甲狀腺結節的CEUS增強模式以及CEUS診斷甲狀腺良惡性的特征性表現CEUS增強模式分為：無增強、低增強、等增強、高增強。

　　應用CEUS以高增強及等增強作為診斷甲狀腺良性結節的特征性表現，以低增強作為診斷甲狀腺惡性結節的特征性表現-1。

　　1.3統計學分析

　　采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以is表示，兩組間比較采用1檢驗或 檢驗，計算兩種方法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值，以Pe0.05為差異具有統計學意義。

　　2結果

　　2.1病理結果

　　525枚結節均經手術獲得組織病理結果，其中354枚惡性結節和171枚良性結節。甲狀腺結節的病理類型見表1，其中良性結節最大徑0.5-2.9cm，平均直徑(1.13±0.41)cm;惡性結節最大徑0.3~2.7cm.平均直徑(1.04±0.60)cm，兩者比較差異無統計學意義(=1.831，P0.068)

　　2.2 SMI對甲狀腺實性結節的血流分級評價應用SMI診斷，甲狀腺良惡性結節均易檢出2-3級血流，分別為8421%(144枚)良性結節及86.72%(307枚)惡性結節，甲狀腺良惡性結節在Adler血流分級方面差異無統計學意義(P>0.05，表 2)。

　　2.3 SMI 對甲狀腺實性結節的血流分布模式分型及穿支血管評價

　　應用 SMI 診斷，甲狀腺良性結節中分別有 27.49% (47 枚)的血流分布模式分型表現為Ⅲ型，47.37% (81 枚)表現為Ⅳ型;86.44%(306 枚)的甲狀腺惡性結節血流分布模式分型表現為Ⅱ型。穿支血管檢出率方面，甲狀腺良性結節中檢出率為 22.81%(39 枚);甲狀腺惡性結節檢出率為 86.72%(307 枚)，甲狀腺良惡性結節在血流分布模式分型及穿支血管檢出率方面比較差異具有統計學意義(P<0.05，表 3，圖 1，2)。

　　2.4 CEUS 對甲狀腺實性結節增強模式的評價

　　應用 CEUS 診斷 ，甲狀腺良性結節中分別有47.95%(82 枚)表現為高增強，33.33%(57 枚)表現為等增強;88.98%(315 枚)的甲狀腺惡性結節表現為低增強。甲狀腺良惡性結節在增強模式方面比較差異具有統計學意義(P<0.05，表 4，圖 1，2)。

　　2.5 SMI 和 CEUS 對甲狀腺實性結節診斷效能比較

　　應用 SMI 以及 CEUS 兩種診斷方式分別計算甲狀腺結節診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值，二者比較差異均無統計學意義(均 P>0.05，表 5，圖 1，2)。

　　3　討論

　　目前，臨床上多以二維灰階超聲特征來診斷甲狀腺癌，然而由于傳統彩色多普勒血流顯像技術在分析甲狀腺結節微血管情況時會丟失部分血流信息，相關專家對于血流鑒別甲狀腺結節良惡性的診斷意義存在分歧[4，8]。多項研究表明血管生成和不規則血管結構的形成被認為是惡性腫瘤的重要生物學特征，甲狀腺癌等實體腫瘤存在血管依賴性".SMI現已被廣泛應用于乳腺、肝臟以及淺表器官疾病的診斷1且相關研究對于穿支血管診斷乳腺癌的價值已得到證實。多項研究結果表明"21]高敏感的血流檢測技術對于鑒別甲狀腺結節的良惡性具有重要意義。因此本研究認為SMI評估甲狀腺結節內的微血流對鑒別其良惡性同樣具有重要意義。

　　SMI是一種新型多普勒血流顯像技術，與傳統彩色多普勒顯像技術相比較更加敏感。楊廣輝等"研究選取71例甲狀腺結節患者，結果顯示SMI檢出穿支血管水平明顯高于傳統彩色多普勒顯像技術。本研究以血流分布模式分型1型及N型作為甲狀腺良性結節的特征性表現，以血流分布模式分型1型合并穿支血管作為甲狀腺惡性結節的特征性表現，其診斷效能與CEUS比較差異無統計學意義，與趙永鋒等"的研究結果一致，即良性結節周邊多以宿主供給血流，而惡性結節中心缺乏血液供應，其外周細胞增殖更為活躍。本研究同樣發現甲狀腺惡性結節多合并穿支血管，其檢出率較高。已有研究表明，甲狀腺結節內檢測出穿支血管的結節其T1-RADS分類級別往往在3級以上"。才雪紅等"研究證實穿支血管是乳腺癌特征性的血管分布模式。張麗波等"研究表明，甲狀腺結節探測到穿支血管則提示該結節具有惡性傾向，說明檢測出穿支血管也是甲狀腺乳頭狀癌的一個特征性表現-1。本研究還發現有少部分良性及惡性病例表現為無血流，SMI檢測結節內完全無血管的惡性病變的可能性不大"，原因可能是由于結節體積較小(<0.5 cm)，無腫瘤血管床，且缺乏動靜脈網絡以提供充足的血供，但由于此類病例數量較少未能進一步分析。本研究與部分文獻關于甲狀腺結節SMI的報道"1存在些許差異，因為有的研究采用Kim血流分布模式分型，與本研究采用的血流分布模式分型定義不同;另外本研究中取樣樣本的組織學細胞類型不同，其血流定性特征也會不同"。此外不同品牌的檢測儀器、調試的相關參數不同均會影響血流的靈敏度，所得結果也可能不同。本研究還分析了甲狀腺良惡性結節應用SMI在Adler血流分級方面的意義。在臨床實際工作中，大部分甲狀腺實性結節Adler血流分級較高.故若僅以Adler血流分級作為甲狀腺良惡性的特征性表現，易造成大量誤診。

　　CEUS可以有效提高甲狀腺結節診斷的準確率1。低增強被認為是甲狀腺惡性結節的主要CEUS表現"。本研究中惡性結節的CEUS也主要表現為低增強，且CEUS診斷甲狀腺結節的靈敏度、特異度、準確度及陽性預測值均較高，與楊廣輝等"研究結果相似。甲狀腺乳頭狀瘤其內部生長并伴有復雜的新生血管形成，一旦無法維持內部血供時，內部就會發生壞死和形成栓塞，最終導致CEUS低增強表現)。本研究中部分甲狀腺乳頭狀癌表現為等增強，可能是因為病變的大小及不同發展階段病變內的微血管分布及數量的差異導致;另有表現為高增強，這部分結節體積較大，其內部布滿血管網或形成了動靜脈痿。甲狀腺濾泡瘤雖然血流豐富，但由于其細胞失去了正常排列順序，組織結構以及血管結構被破壞，從而出現出血、壞死、癌栓等繼發性改變，造成結節內回聲不均勻，因此其CEUS表現為低增強;而良性濾泡性腺瘤中血管排列規律，CEUS多呈高增強表現。甲狀腺髓樣癌一般體積較大，血供豐富，CEUS表現為高增強。甲狀腺良性結節的血流容積大，血管床數量較豐富，CEUS多以高增強或等增強形式表現為主";而部分體積較小的結節性甲狀腺腫因不能形成完整的血管，CEUS表現為低增強。局灶性橋本性甲狀腺炎結節及局灶性亞急性肉芽腫性甲狀腺炎CEUS也表現為低增強，這可能與炎癥所處時期有關，結節內血流模式不同，當病變內的淋巴細胞增多、濾泡破壞嚴重時微血管減少;此外結甲纖維化鈣化結節由于出血、液化、壞死、瘢痕形成等因素破壞了結節原有的血管而導致血供減少或中斷，因此CEUS表現為低增強2不典型的甲狀腺結節聲像圖表現復雜多變，"同病異影"或"異病同影"極易造成誤診，致使患者經受不必要的手術。SMI技術彌補了超聲醫師只能根據二維灰階聲像圖特征進行判斷的主觀依賴性，為其增加了新的技術補充。相較于CEUS，SMI技術無需注射造影劑，降低了醫療費用，無任何禁忌證，適用范圍廣，減少超聲檢查時間，無角度依賴性等。SMI技術有助于彌補CEUS的不足，有較高的臨床應用價值。

　　綜上所述，SMI技術以血流分布模式分型I型合并穿支血管作為甲狀腺惡性結節的特征性表現，在診斷價值方面與CEUS相仿，本研究認為臨床診斷中若將SMI分析血流分布模式分型合并是否檢測出穿支血管作為TI-RADS分類系統"中良惡性的鑒別特點，可以提高診斷準確性。因此，本研究建議將SMI應用于甲狀腺結節的血流評估中，后期會增加更多的臨床數據，深入探討關于甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷方法。

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文章名稱： 超微血流顯像與超聲造影對甲狀腺實性結節的診斷價值

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