【摘要】目的 : 通過(guò)引用現(xiàn)代信息技術(shù)，改變傳統(tǒng)的以人工勞動(dòng)為主的病案管理模式，以期提高工作效率。方法：采用病案示蹤技術(shù)、電子病歷系統(tǒng)、人工智能編碼、醫(yī)療數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)，對(duì)病案信息進(jìn)行歸檔、檢索、加工、統(tǒng)計(jì)、分析等。結(jié)果：通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，即為病案管理提質(zhì)增效，又降低了人為錯(cuò)誤率的發(fā)生，助力臨床科研和醫(yī)學(xué)教學(xué)工作。結(jié)論：現(xiàn)代信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為病案管理信息化的發(fā)展提供科學(xué)支持，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化發(fā)展帶來(lái)質(zhì)的飛躍。

　　【關(guān)鍵詞】信息技術(shù);病案管理;大數(shù)據(jù)

　　1引言

　　隨著醫(yī)療管理質(zhì)量的提升、現(xiàn)代信息技術(shù)的進(jìn)步，我國(guó)病案管理進(jìn)入信息化時(shí)代，住院病案首頁(yè)涵蓋的數(shù)據(jù)信息直接關(guān)系到公立醫(yī)院績(jī)效考核、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、DRGs醫(yī)保付費(fèi)等，然而傳統(tǒng)的以人工勞動(dòng)為主的病案管理模式已無(wú)法滿足社會(huì)發(fā)展需求。現(xiàn)代信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用不僅為病案管理工作提質(zhì)增效，而且利用信息化軟件對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行深層次的統(tǒng)計(jì)分析，也為服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療管理水平以及醫(yī)保支付改革提供了有力支持，病案管理的重要性從而愈加凸顯。

　　2信息技術(shù)及病案管理概述

　　信息技術(shù)包括計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)、自動(dòng)化技術(shù)、人工智能技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)手段。隨著科學(xué)地進(jìn)步，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)是理論結(jié)合技術(shù)的綜合應(yīng)用學(xué)科，科學(xué)的進(jìn)步有利于疾病預(yù)防、診治及預(yù)后發(fā)展，而病案管理作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理的分支，更要重視將先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)與病案管理涉及的方方面面融會(huì)貫通，充分發(fā)揮并利用現(xiàn)代科技的優(yōu)勢(shì)，提高病案管理質(zhì)量，提升醫(yī)院管理水平。

　　3信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀3.1病案示蹤系統(tǒng)在病案信息采集中的應(yīng)用由于居民對(duì)個(gè)人健康關(guān)注度的提高、社會(huì)保障體系的不斷健全及循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，病案的使用價(jià)值與調(diào)閱率日益提高。同時(shí)醫(yī)院發(fā)展對(duì)科研、教學(xué)提出了更大的病案管理及統(tǒng)計(jì)需求。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷簽收模式是病區(qū)護(hù)士將出院病案送至病案室，病歷接收人員根據(jù)病歷日志進(jìn)行手工核對(duì)簽收，在病案借閱過(guò)程中，也是通過(guò)人工登記借閱信息，諸如此類的人工操作不僅增加了病案人員的工作量，同時(shí)也增加環(huán)節(jié)出錯(cuò)率，增加病案簽收、借閱管理的難度，所以傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理模式已經(jīng)無(wú)法滿足目前病案信息化管理的需求，需要進(jìn)行模式創(chuàng)新與改革。通過(guò)引入病案示蹤系統(tǒng)，將病案基礎(chǔ)信息全部整合在病案首頁(yè)的示蹤碼里面，當(dāng)前，條形碼、二維碼和射頻識(shí)別、電子標(biāo)簽技術(shù)等是病案示蹤技術(shù)中最廣泛使用的示蹤碼[。條形碼技術(shù)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，技術(shù)已非常成熟，形成了統(tǒng)一、規(guī)范的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在病案管理系統(tǒng)中使用較廣。在實(shí)際操作過(guò)程中，工作人員只需利用掃描槍掃描病案首頁(yè)上的條形碼，便可以精準(zhǔn)快速地實(shí)現(xiàn)病歷的簽收、上架、借閱等操作，且示蹤系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)與病案系統(tǒng)對(duì)接并對(duì)未及時(shí)歸檔的病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)信息化提醒、催收，這與原本的逐個(gè)電話催收相比，不僅降低了認(rèn)為出錯(cuò)率，提高了工作效率，同時(shí)系統(tǒng)還能自動(dòng)對(duì)各科室、各醫(yī)療組的及時(shí)歸檔率數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與反饋公示23.2電子病歷在病案信息儲(chǔ)存中的應(yīng)用為全面實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康發(fā)展，要進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作[3]，電子病歷系統(tǒng)的建立是實(shí)現(xiàn)病案管理信息化的前提和基礎(chǔ)，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷管理不僅需要面積足夠大的庫(kù)房來(lái)儲(chǔ)存紙質(zhì)病歷，而且需要專人管理病案庫(kù)房，以防紙質(zhì)病歷受潮、變質(zhì)甚至毀損，并且在病案的獲取利用方面也存在諸多不便。

　　在此背景下，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施電子病歷管理制度。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，極大地提升了數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存能力，幫助醫(yī)院更加有效地進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘及數(shù)據(jù)利用，并且通過(guò)主動(dòng)的數(shù)據(jù)分析構(gòu)建了數(shù)據(jù)系統(tǒng)，為醫(yī)院和政府決策層提供了強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，信息化的運(yùn)用以及云技術(shù)、電子簽名、數(shù)字時(shí)間戳等技術(shù)的引進(jìn)也可保證病案數(shù)據(jù)的真實(shí)性，更好地保護(hù)患者隱私。異地備份、分布式貯字等技術(shù)可以提升病案信息的安全性和災(zāi)難抵抗能力[0因?yàn)殡娮酉到y(tǒng)不受特定時(shí)間、地點(diǎn)的限制，加上可復(fù)制、可導(dǎo)入的功能特性，所以臨床工作中醫(yī)師只需通過(guò)授權(quán)登錄系統(tǒng)，便可在一個(gè)電子設(shè)備實(shí)現(xiàn)病案系統(tǒng)的登錄及完成病歷書寫，最大化利用了人力資源[3]，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)還可通過(guò)一個(gè)病案號(hào)即實(shí)現(xiàn)病歷資料的快速打印，使患者或?qū)ν夤珯z法服務(wù)需求得到滿足。電子病歷系統(tǒng)不僅提高了臨床的工作效率，也為患者提供了更快捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，符合浙江“最多跑一次”的改革理念。

　　3.3人工智能編碼在病案首頁(yè)信息加工中的應(yīng)用隨著醫(yī)改的逐步深化，ICD診斷和手術(shù)編碼在新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效評(píng)價(jià)及醫(yī)保DRG支付改革中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用[。病案首頁(yè)編碼具有專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，而且目前國(guó)內(nèi)的編碼員存在工作負(fù)荷大、重復(fù)性操作多的問(wèn)題，這極大地提高了編碼出錯(cuò)率)。病案首頁(yè)的ICD編碼，需要探索智能編碼模式，編碼員要轉(zhuǎn)變視角和位置，從機(jī)械的編碼錄入轉(zhuǎn)向編碼的審核，將人工腦力用在更需要的地方，而不是重復(fù)的人工操作，工作量大而且錯(cuò)誤率高。目前在各個(gè)領(lǐng)域中，人工智能技術(shù)都得到廣泛應(yīng)用，醫(yī)院引入人工智能技術(shù)勢(shì)在必行，不僅能提高管理效率，又能提高病案管理質(zhì)量。人工智能技術(shù)最關(guān)鍵的是深入學(xué)習(xí)技術(shù)，它可通過(guò)深度學(xué)習(xí)病案文書內(nèi)容進(jìn)行邏輯審查和自我思維判斷，從而達(dá)到對(duì)診斷及手術(shù)操作進(jìn)行專業(yè)審查的目的，在病案編碼中利用深度學(xué)習(xí)技術(shù)較為常見，經(jīng)過(guò)深度學(xué)習(xí)完成病案自動(dòng)編目[。與此同時(shí)，基于A1技術(shù)的病案智能編碼系統(tǒng)是通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助編碼員編碼工作，將其從繁雜的基礎(chǔ)編碼工作中解放出來(lái)，使其將工作重心放在自動(dòng)編目后的審核工作上。智能編碼系統(tǒng)工作原理是通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)ICD標(biāo)準(zhǔn)編碼規(guī)范及對(duì)知識(shí)庫(kù)中已有的規(guī)則通過(guò)自學(xué)習(xí)的方式更新規(guī)則和權(quán)重，對(duì)于知識(shí)庫(kù)中沒有的新規(guī)則通過(guò)人工審核建立人工干預(yù)的學(xué)習(xí)模式，最終達(dá)成智能編碼和后臺(tái)手術(shù)疾病編碼知識(shí)庫(kù)的更新[03.4醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)在病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中的應(yīng)用目前，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化建設(shè)進(jìn)程的不斷加快，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天產(chǎn)生的數(shù)據(jù)呈爆炸式增長(zhǎng)，醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入了前所未有的大數(shù)據(jù)時(shí)代。各衛(wèi)生行政部門要求醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上報(bào)的數(shù)據(jù)也更加復(fù)雜，醫(yī)院管理者需要從紛雜的數(shù)據(jù)中獲取決策支持，所以選擇有效的工具對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分析和再利用就顯得非常重要。而醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)

　　(Business Intelligence，簡(jiǎn)稱B1系統(tǒng))可以通過(guò)各種信息系統(tǒng)手段將各業(yè)務(wù)系統(tǒng)分散的數(shù)據(jù)進(jìn)行有效整合，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二次加工，用于快速準(zhǔn)確地提供報(bào)表，從而為醫(yī)院提供豐富的決策信息，極大地提高數(shù)據(jù)利用效率。而且，BI系統(tǒng)可按照醫(yī)院、部門的不同需求在HIS系統(tǒng)支持下集合不同系統(tǒng)如EMR、病案、手術(shù)麻醉、LIS，PACS、財(cái)務(wù)等多個(gè)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、轉(zhuǎn)換、加載到系統(tǒng)數(shù)據(jù)挖掘倉(cāng)庫(kù)，生成客戶需要的數(shù)據(jù)挖掘表單

　　[1])，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成的功能，解決數(shù)據(jù)孤島問(wèn)題。通過(guò)醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，還可實(shí)現(xiàn)面向不同主題多維數(shù)據(jù)模型，這些維度模型將被定義在醫(yī)院管理決策指標(biāo)體系中[12，為新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核、DK支付等提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持。

　　4信息技術(shù)的局限性及發(fā)展趨勢(shì)

　　4.1信息技術(shù)的局限性

　　目前，現(xiàn)代信息技術(shù)在病案管理中得到了廣泛應(yīng)用，但仍需擴(kuò)大應(yīng)用范圍，更專業(yè)化的功能亟待開發(fā)應(yīng)用[3。此外，深度學(xué)習(xí)技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用面臨著諸多困難，如人工智能系統(tǒng)存在因?qū)W習(xí)了錯(cuò)誤ICD編碼導(dǎo)致錯(cuò)誤規(guī)則形成的問(wèn)題，影響了編碼質(zhì)量，導(dǎo)致病案首頁(yè)數(shù)據(jù)有誤，從而影響各類統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)的真實(shí)性。就法律價(jià)值而言，電子病歷存在著可重復(fù)修改、信息安全及軟件漏洞的隱患，影響了其真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，電子病歷會(huì)帶來(lái)一定的爭(zhēng)議，大大降低了其在法律層面的可信度。

　　4.2未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

　　信息技術(shù)的應(yīng)用存在不確定性，未來(lái)還需對(duì)人工智能技術(shù)的使用進(jìn)行深入探索，比如大力開發(fā)病案管理智能機(jī)器人從而減少病案管理中大量的人工勞動(dòng)，提高病案管理工作效率;在電子病歷的管理方面，重點(diǎn)關(guān)注網(wǎng)絡(luò)信息安全的防護(hù)，將內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的所有用戶進(jìn)行分部門、分層次管理，設(shè)置不同的登錄權(quán)限，采取電子簽名認(rèn)證方法等。只有解決制約病案管理發(fā)展的瓶頸問(wèn)題，才能讓病案管理靈活使用前沿信息技術(shù)，提高病案管理效率。

　　5結(jié)語(yǔ)

　　信息技術(shù)在病案信息化管理中的應(yīng)用，使得病案管理人員從繁雜的人力勞動(dòng)中解放出來(lái)，將更多的精力花在精細(xì)化、科學(xué)化管理中;通過(guò)各種數(shù)據(jù)分析軟件的應(yīng)用，病案統(tǒng)計(jì)中的醫(yī)療數(shù)據(jù)覆蓋范圍越來(lái)越廣泛，發(fā)揮的作用也愈加深遠(yuǎn)，使得病案管理邁向科學(xué)化、精準(zhǔn)化、信息化發(fā)展。

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文章名稱： 信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用分析

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