摘要：圓運動理論由清代彭子益提出，以“中氣為軸、四維為輪”為框架，以“升降浮沉”為運行機制，揭示了大自然循環往復、生生不息的發展規律。炙甘草湯又稱復脈湯，為《傷寒雜病論》中的經典名方，具有益氣養陰、通陽復脈的功效。根據圓運動理論，心陽不斷斂降、下行，封藏于腎水中轉化為腎陽，再通過腎氣上升，從而實現陽氣升降浮沉。陽氣的運行，一定有相應的陰液伴隨，滋潤收斂，心氣才能下降。若心陰不足，脈絡枯滯，日久陽氣亦損，即出現“脈結代、心動悸”。中醫眼科學認為心腦眼一體，臨證時炙甘草湯可用于治療包括干眼癥、堿燒傷、視疲勞、眼底視網膜動脈阻塞、缺血性視神經病變等多種眼科疾病。

　　關鍵詞：團運動理論;炙甘草湯;眼部疾病"脈結代、心動悸";《傷寒雜病論》;張仲景

　　Abstract: The theory of circular motion was put forward by Peng Ziyi in Qing Dynasty. It takes "Zhongqi Weizhou, Siwei Weilun"as the framework, and "lifting ; lowering ; loating and sinking"as the operating mechanism. It reveals the cyclical and endless development law of nature. Zhigancao Decoction, also known as Fumai Decoction, is a classic prescription in Shanghan Zabing Lun.

　　It has the effect of supplementing qi, nourishing yin , activating yang and restoring pulse. According to the theory of circular motion, the heart yang continuously converges and descends, which is sealed in the kidnev water, transformed into the kidney yang, and then rises through the kidney qi, so as to realize the lifting ; lowering; floating and sinking of yang qi. The movement of yang gi must be accompanied by the corresponding yin fluid, moistening and converging, and the heart qi can decline. If the heart yin is insufficient, the pulse is withered and stagnated, and the yang qi is also damaged after a long time, then "intermittent pulse and severe palpitation"will appear. According to ophthalmology of Chinese medicine, heart, brain and eye are integrated, and Zhigancao Decoction can be used to treat a variety of ophthalmic diseases , including dry eye, alkali burn, asthenopia, retinal artery occlusion, is chemic optic neuropathy and so on.

　　Key words: circular motion theory; Zhigancao Decoction; eye diseases;"intermittent pulse and severe palpitation"; Shanghan Zabing Lun; Zhang Zhongjing

　　炙甘草湯出自東漢名醫張仲景《傷寒雜病論》：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”功可滋陰補血，通陽復脈，主治心陰陽兩虛證。現代醫家多將其應用于心血管疾病的治療。筆者通過多年的臨床經驗積累，以圓運動理論對炙甘草湯進行深入分析，將其擴展應用于治療眼科疾病，取得了較好的療效，現介紹如下。

　　1圓運動理論

　　清末名醫彭子益先生繼承了河圖洛書、先后天八卦、《黃帝內經》中五行生克制化、氣機升降以及清代黃元御 圣心源》“中土回還，一氣周流”思想等相關理論，首次提出“圓運動”這一學說，并詳細闡述了陰陽、五行、六氣、十二經、二十四節氣五個方面的圓運動規律，形成了一整套完整的圓運動理論。圓運動理論認為自然界大氣尤其是陽熱的升、浮、降、沉的圓運動形成了春、夏、秋、冬四季有別的氣候，以及地球萬物生、長、化、收、藏的現象，正如在他的運動的古中醫學》中所講：“一年的大氣圓運動，春木主生，夏火主長，秋金主收，冬水主藏，中土主化。生、長、化、收、藏，五行圓運動之成功也。”

　　該圓運動模型以“中氣為軸、四維為輪”為框架，以“升降浮沉”為運行機制，揭示了大自然循環往復，生生不息的發展規律。正如彭氏所講“太陽射到地面的熱，經秋金收降于土下的水中，經水氣的封藏，陽熱與水化合，升出地面而成木氣。木氣再升而成火氣，是為四象。四象運動而生中氣，中氣亦名土氣，土氣在四象之中也。此一個五行的圓運動，稱日宇宙”1。而人身個體是宇宙中圓運動的大氣所生，其規律亦然。故其概括中醫的生理為“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈，軸則旋轉于內，輪則升降于外”;而中醫的病理“只是軸不旋轉，輪不升降而已"t

　　2炙甘草湯圓運動理論病因病機分析炙甘草湯在《寒論》中主治“傷寒，脈結代，心動悸。《黃帝內經》E“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽。通于夏氣，《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。心為神之大主，生命之本，心之陽氣，猶如四時中的夏季，一日之午時，陽熱最盛，火氣最旺。根據圓運動理論，心陽需要斂降，陽氣不斷下行封藏于腎水中轉化為腎陽，心腎相交，再通過腎氣的上升實現陽氣升降浮沉的圓運動。而熱性本浮，火熱炎上，陽氣的運行，一定是有相應的陰液伴隨，滋潤收斂，心氣才能下降，因此心腎相交也包括心陰和腎陰的相交。沒有陰液、陰血、津液，陽氣是不可能正常的升降沉浮的。此陰液一方面指心陰、心血，心臟不斷地蓄積陽氣，需要靠心的陰血包容這些陽氣，若心的陰血不足，脈絡枯滯，心氣運行障礙，所謂“孤陰不生，孤陽不長”，日久陽氣亦損，出現“脈結代，心動悸”的情況：另一方面此陰液也包括滋養中氣的津液，津液流通，中氣旋轉，有助心氣下行，所謂"軸運輪行”，津液損傷，中氣不能旋轉，故心氣下行障礙而動悸。清代張璐云“必緣其人胃氣素虛，所以汗下不解。胃氣轉傷，真陰枯竭，遂致心悸脈代，與水停心悸之脈，似是而非”回。因此，炙甘草湯是主治陰液損傷尤其是心陰血不足的主要方劑。

　　3炙甘草湯方藥組成及煎煮法分析

　　《傷寒論》中炙甘草湯方藥組成及煎服法為：甘草(炙)四兩，生姜(切)三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝(去皮)三兩，阿膠二兩，麥門冬(去心)半升，麻仁半升，大棗(壁)三十枚，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠，烊消盡，溫服一升，日三服。方中生地黃、麥冬、阿膠、麻仁為滋陰養血、甘寒純靜之品，用量極大，大補陰血，以利化生之源。宋代成無己《注解傷寒論》[云：

　　“麻仁、阿膠、麥冬、地黃之甘，潤經益血，復脈通心血也”。炙甘草、人參、大棗甘溫益氣，增液益胃，運中焦以利心氣之下行：桂枝、生姜、清酒辛溫通陽，利血脈，行藥勢，佐滋陰補血藥之黏滯。諸藥合用，治療氣血虧虛、津液耗損的“傷寒，脈結代，心動悸”。

　　炙甘草湯的煎煮法上以清酒與水合煮，清酒七升，水八升，幾乎各一半。漢代的酒并不是度數很高的白燒酒。據考證，經方中所用的清酒應為“冬釀夏成，較白酒更為陳久而清純的米酒"。清酒辛熱輕揚，可以行藥勢、通經絡、利脈道。方中地黃用量獨重，以酒煎者，其養血復脈之力益著。南朝的《名醫別錄)中就記載了生地黃“得麥門冬，清酒良”。

　　4炙甘草湯圓運動理論方藥新解

　　在炙甘草湯中，用量最大的是生地黃。生地黃用量一斤，是所有經方中用量最大的。生地黃補下焦腎陰，之所以能補上焦心陰，關鍵在煎煮法上。用幾乎一半的清酒來泡藥、煮藥，就使補肝腎之生地黃通過清酒的作用，走于上焦，大補了心陰，正如柯韻伯所言“清酒引之上行"1。相當于江河湖泊的水，加熱之后，水蒸氣蒸發，到達天空形成云、變成雨。此亦補腎陰以濟心陰之法，正如張錫純所言“是炙甘草湯之用意，原以補助腎中之氣化，俾其壯旺上升，與心中之氣化相濟救為要著也”回。此外生地黃不僅大補心血(大棗、阿膠也能補心血)，又協同麥冬、阿膠、火麻仁大補肺津，有助于肺的肅降。同時，大棗、炙甘草、黨參補胃津，使胃也保持清潤下行的狀態，利于中氣運轉。生地黃在水的煎煮下補腎，加桂枝后，又補肝血。所以說炙甘草湯是大補人體陰液之方，使肺、胃保持清潤下降，補腎陰又補肝血，使肝、腎保持溫潤升發，將人體圓運動中臟腑陰液都補到了。此外，桂枝和生姜，包括黃酒，都是溫通血脈的，且桂枝生姜又能升降肝肺之氣，使全方補而不滯，保持溫通流動的狀態。

　　5炙甘草湯應用擴展與延伸

　　炙甘草湯在《傷寒雜病論》中共出現三次，在

　　《傷寒論》中又名復脈湯，主治“傷寒，脈結代，心動悸”。在《千金翼方》中是治“虛勞不足，汗出而悶，脈結，悸，行動如常"：《外臺秘要》中是治“肺痿涎睡多，心中溫溫液液者”回。此異病同治用圓運動理論則更易理解，分別為炙甘草湯補心血、補胃津、補肺津作用的體現。后世醫家對于炙甘草湯大補陰液作用也有眾多的注解與發揮。柯琴在《傷寒來蘇集》中指出本方“用生地黃為君、麥冬為臣、炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學滋陰之一路也”D丹波元簡亦說本方是“仲景滋陰之正方"[1)。吳鞠通在本方的基礎上衍化而出加減復脈、一甲、二甲、三甲復脈湯、大定風珠諸方，大大提高了溫病的治療效果。因此，炙甘草湯的應用不應局限于治療“脈結代、心動悸”之心血管疾病。凡是見有陰血津液虛損的各種疾病，都可運用炙甘草湯加減化裁治療，只要辨證準確，均可獲得滿意療效。

　　用炙甘草湯治療眼科病的應用范圍也很廣泛，目中血液豐富，為心血一部分，淚液、房水、玻璃體滋潤眼部各個組織，均為津液之組成。眼部大量的視網膜、視神經和大腦的神經相連，又和大腦密切相關。因此，中醫眼科認為心腦眼一體。炙甘草湯治療心陰血不足、津液虛損證，故亦可治療相關眼病。臨床中炙甘草湯多用于治療包括干眼癥、堿燒傷、視疲勞、眼底視網膜動脈阻塞、缺血性視神經病變等多種眼病，進一步擴大了炙甘草湯在臨床中的應用范圍。

　　6典型病例

　　6.1 視網膜中央動脈阻塞案1：患者，女，62歲，2018年5月29日初診。主訴右眼視力下降2個月。2個月前曾因右眼視力突然下降，在外院診斷為“視網膜中央動脈阻塞”，給予改善循環，營養神經等藥物局部及全身治療，未見明顯改善。查：視力右眼0.02，矯正無提高，左眼0.8-，矯正1.0.眼壓：右眼16 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kP，下同)，左眼19 mm Hg。右眼瞳孔直徑約5.0 mm，對光反射遲鈍，眼底視盤邊清色淡，視網膜動脈細，黃斑中心凹反光消失。左眼部檢查未見明顯異常。追問病史，患者長期熬夜，此次因勞累，精神刺激后發病，全身情況口干喜飲，身體汗多，眠差，入睡困難，易早醒，納食好，二便調，體力可，身體無明顯寒熱，手足溫，脈弦郁，舌黯紅，苔少。中醫辨證：陰血暗耗，脈絡失養。給予炙甘草湯原方：生地黃50 g，大棗40 g，炙甘草15 g，桂枝12 g，阿膠10g(烊化)，火麻仁6g，黨參6g，麥冬10 g，生姜10g.20劑。煎服法：以黃酒和水按1：1比例文火煎服40 min，去藥渣，納入生阿膠烊化，煮取兩小碗，早晚飯后半小時溫服。

　　患者因個人原因未能及時復診。服用20劑后未繼續服藥，于2018年7月7日二診。自訴右眼視力明顯提高，查視力右眼0.4-2，左眼1.2，其余檢查大致同前。仍眠差，汗多，脈沉郁，舌黯紅，苔少。處方：繼用上方20劑，煎服法同前。

　　2018年7月30日三診。自訴右眼視物較前清晰。查視力右眼0.6，左眼1.2，其余檢查大致同前。

　　失眠改善，汗出減少，舌紅少苔，脈偏細數。遂停藥。案2：患者，男，63歲，2018年7月19日初診。

　　主訴雙眼視力先后下降半年余。患者2017年底出現右眼視力驟然下降，20天后又出現左眼視力下降，于當地醫院診斷為“雙眼視網膜動脈阻塞”，給予鹽酸消旋山莨蓉堿(654-2)，地塞米松磷酸鈉注射液眼部注射，復方樟柳堿雙顳淺動脈旁皮下注射，降眼壓眼藥水點眼，以及全身應用銀杏葉提取物注射液等靜點，鼠神經生長因子肌肉注射等治療，未見明顯好轉。查：視力右眼0.02，左眼1尺指數。眼壓：右眼13 mm Hg，左眼15 mm Hg。眼底檢查：雙眼視盤邊清色淡白，視網膜動脈細，黃斑中心凹反光消失。診斷為“雙眼陳舊性視網膜中央動脈阻塞"。患者否認高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等全身病史，平日因工作原因用眼多，常熬夜，雙眼干澀，眠差，時有心悸，大便偏干，小便調，身體無明顯寒熱，脾氣急，好飲酒，嗜辛辣。脈弦略數，舌黯紅苔薄白。中醫辨證：陰血不足，脈絡失養。給予炙甘草湯原方：生地黃50 g，大棗40 g，炙甘草15 g，桂枝10g，阿膠6 g(烊化)，火麻仁10 g，黨參6g，麥冬10 g，生姜10 g，20劑。黃酒和水按1：1比例文火煎服40 min，去藥渣，納入生阿膠烊化，煮取兩小碗，早晚飯后半小時溫服。

　　2018年8月16日二診。自覺雙眼視力較前提高。查：視力右眼0.05，左眼0.03，檢查大致同前。處方：原方加細辛3g，川芎6g，白E10 g，20劑。煎服法同前。

　　2018年9月20日三診。自訴雙眼視物較前明顯清晰，已經能夠工作。查：視力右眼0.15，左眼0.08，眼壓正常，其余檢查大致同前。處方：上方改阿膠10 g，繼服20劑。

　　按語：案1患者在外院診斷為“右眼視網膜中央動脈阻塞”，發病2個月余，瞳孔強直，視網膜動脈細，視神經萎縮。患者長期勞累，性格急躁，睡眠差，暗耗陰血，平日汗出多，汗為心之液，也易損傷陰血，加之口干喜飲，均為陰液不足的表現。中醫認為

　　“年過四十，陰氣自半”，患者60有余，盡管沒有“心動悸，脈結代”的癥狀，但是根據全身辨證，辨為陰血不足，絡脈不通，應用炙甘草湯原方，視力有明顯的提高。案2患者雙眼視力先后下降，外院診斷為

　　“雙眼視網膜動脈阻塞”，給予大量擴張血管，營養神經藥物治療，療效甚微，患者既往并無嚴重的全身病史，但熬夜用眼多，睡眠差，暗傷陰血，加之長期飲酒，嗜辛辣，更易傷陰液，并據其心悸，大便干等表現，亦辨證為陰損絡傷，脈道失養，應用炙甘草湯原方取得一定療效。二診考慮患者發病日久，在大補陰血基礎上加細辛、白正、川芎等通陽之品，引藥上行，補而不滯，視力進一步提高。

　　上述案例均為陰血陰液之不足。而心主血脈，根據“內五輪”學說視網膜血管亦屬心0-2，均為陰血不足、脈失濡養證，故應用炙甘草湯而取效。

　　6.2 燒 患者，男，45歲，2009年6月8日初診。主訴：雙眼“喊燒傷"4個月，視物不清。患者在工作中不慎雙眼被堿性化學物質燒傷，致視物不清。眼科檢查：雙眼角膜灰白混濁呈半透明狀，隱見晶狀體灰白不均勻混濁，余眼內結構不清，雙眼壓：6-8 mm Hg，B超檢查眼內結構無明顯異常。

　　診斷：雙眼堿燒傷。中醫辨證：化學性堿燒傷，逐漸滲透眼內，傷及眼內陰血。治以滋養陰血。給予炙甘草湯原方：生地黃50 g，大棗40 g，炙甘草15 g，黨參10g，麥冬10 g，桂枝15 g，火麻仁6g，生姜15 g.阿膠10 g(烊化)，14劑水煎服，日1劑，早晚分服。二診：雙眼眼壓15-18 mm Hg，其余同前，轉手術治療。

　　按語：此患者是我院眼外傷科要求中醫眼科會診病例。因雙眼堿燒傷致角膜混濁、晶狀體混濁，欲予手術治療，但因其眼壓較低，手術風險較大，故來尋求中醫治療。最初因角膜混濁，用過祛風退翳藥;因有炎癥反應，用過清熱解毒藥;因眼壓低考慮氣血不足，應用益氣補血藥無明顯療效。反復辨證，考慮堿燒傷與酸燒傷不同，其損害是持續性地向眼內發展，眼內有組織液，眼球內血運豐富，尤其脈絡膜血管豐富，而堿燒傷損害眼內津液、陰血，應考慮大補陰血、津液，因此，方藥選用大補心之陰血的炙甘草湯，而獲得了明顯療效。

　　6.3視網膜脫離術后干眼 患者，女，51歲，2018年9月17日初診。主訴右眼視網膜脫離復位術后雙眼干澀5個月余。患者5個月前因右眼孔源性視網膜脫離在我院行鞏膜外加壓合并環扎手術，術后視力恢復可，但出現雙眼干澀、疲勞、脹痛，視物不能長久等癥狀，左眼為甚。患者點用玻璃酸鈉、普拉洛芬等滴眼液后無明顯好轉，遂來我科就診。既往雙眼屈光不正病史，約-3.50DS，查：視力右眼0.08矯正0.9，左眼0.1矯正1.0.眼壓：右眼16 mm Hg，左眼14 mmm Hg.Schimner試驗：右眼5 mm，左眼4 mm：雙眼淚河淺。右眼底視網膜平復，周邊可見環扎脊：左眼底未見明顯異常。患者既往晚睡晚起習慣，熬夜多，工作壓力大，現平日入睡困難，且易醒易驚，心悸，伴烘熱汗出，大便時干時稀，性格急躁，口、鼻、皮膚干燥，脈結代，舌紫黯少苔，中間裂紋。中醫辨證：陰血不足，脈絡失養。處方炙甘草湯加減：生地黃30 g，大棗20 g，炙甘草15 g，桂枝10 g，阿膠6g(烊化)，火麻仁6g，黨參10 g，麥冬15 g，生姜10g，當歸10g，白芍30 g，牡丹皮10g，以黃酒和水1：1煎服，14劑。

　　2018年10月8日二診。患者訴眼干好轉，已無明顯脹痛，心慌、心悸減少，仍睡眠差，上方加炒酸棗仁30 g，茯神10 g，14劑繼服。

　　2018年10月22日三診。自訴眼部干澀、疲勞感明顯減輕，睡眠較前有好轉，效不更方，前藥14劑繼服。

　　按語：患者因工作壓力大，養成了長期熬夜的習慣，暗耗陰血。近幾年出現心慌、心悸癥狀，且發作愈加頻繁，舌黯少苔，中間裂紋，故辨證為陰血不足，心脈失養，口、鼻、皮膚干燥亦是陰液不足的表現，患者視網膜脫落術后，氣血虧虛，加之過度用眼，故出現眼干、眼脹表現，給予炙甘草湯大補陰血。加當歸、白芍、牡丹皮清肝熱、補肝血，故眼部及心悸癥狀明顯緩解。二診加酸棗仁、茯神養血安神，故眼干、心慌、失眠等癥狀進一步好轉

　　6.4 缺血性視神經病變 患者李某，女，60歲，

　　2018年7月15日初診。主訴：右眼下方視物遮擋1個月余。患者40余天前無明顯誘因發現右眼下方視物有黑影遮擋，于當地醫院就診，經過一系列檢查診斷為右眼前部缺血性視神經病變，給予局部及全身改善循環、營養神經治療，無明顯好轉。患者否認高血壓、糖尿病等全身病史，血壓偏低。頸動脈彩超可見頸動脈少量斑塊形成。查：視力右眼0.4，左眼

　　0.8，雙眼晶狀體輕混濁，眼底右眼視盤邊清色略淡，視網膜血管走行略遷曲，左眼底未見明顯異常。視野檢查：右眼可見與生理盲點相連的下方視野缺損。患者體型瘦弱，既往體力勞動多，飲食不規律，時有胃脹胃痛及偏頭痛，眠差，眼干、口干，皮膚粗糙干燥，大便易干，舌紅苔少，中央裂紋，舌下絡脈遷曲擴張，脈沉弦細。中醫辨證：陰血不足，脈絡瘀阻。子炙甘草湯合桃紅四物湯加減：生地黃50g，炙甘草15 g，桂枝10 g，阿膠6g(烊化)，火麻仁10g，黨參10 g，麥冬15 g，大棗15g，生姜10 g，桃仁10g，紅花10g，當歸10g，川芎10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，香附10 g，以黃酒和水1：1煎服，14劑。

　　2018年8月2日二診。查：視力右眼0.6，左眼

　　0.8，患者訴右眼視物較前清晰，下方遮擋感減輕，睡眠有所好轉，口干減輕，大便順暢，每日1行，上方改阿膠10g(烊化)，14劑繼服。

　　2018年8月20日三診。查：視力右眼0.7，左眼0.8，患者訴下方遮擋感進一步減輕，前藥減桃仁，紅花，加枸杞子10 g，楷實子10 g，14劑繼服以鞏固療效。

　　按語：此患者為老年女性，診斷為右眼前部缺血性視神經病變。患者既往飲食不規律，有慢性胃病史，體型瘦弱，脾胃運化不足，經脈失養，眼干、口干，皮膚粗糙干燥，大便偏干，舌紅苔少，中央裂紋均為津液不足的表現。而偏頭痛，舌下絡脈擴張為典型瘀血阻滯，絡脈不通之證，故辨證為陰血不足所致的脈絡瘀滯，虛中有實，虛實夾雜，治以炙甘草湯合桃紅四物湯加減，以桃紅四物湯活血化瘀通絡以治標，炙甘草湯大補陰血津液以治本，二診更加大補血養血力量，三診減少破血活血之桃仁、紅花，加枸杞子、楷實子補肝腎益精血以收功，取得了較滿意的療效。

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文章名稱： 圓運動理論指導下應用炙甘草湯治療眼部疾病

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