【摘要】 目的 研究納米炭混懸液在腔鏡甲狀腺癌手術中的應用效果。方法 82例采取經乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術患者， 隨機分為觀察組(40例)和對照組(42例)。觀察組在手術中應用納米炭混懸液， 對照組在手術中未應用納米碳混懸液。比較兩組中央區淋巴結清掃數目、一過性低鈣血癥、暫時性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下、甲狀旁腺誤切發生情況。結果 觀察組術后一過性低鈣血癥、暫時性甲狀旁腺功能低下發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組均未發生永久性甲狀旁腺功能低下;觀察組甲狀旁腺誤切發生率2.5%(1/40)明顯低于對照組的19.1%(8/42)， 中央區淋巴結清掃數目(6.0±2.0)枚明顯多于對照組的(3.2±1.7)枚， 差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 臨床上在腔鏡甲狀腺癌手術中應用納米炭混懸液對減少甲狀旁腺誤切、增加淋巴結清掃數目具有重要的意義， 值得臨床推廣。

　　【關鍵詞】 納米炭混懸液;腔鏡甲狀腺癌手術;甲狀腺旁腺

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　　自1996年Hüscher 等[1]成功開展首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術以來， 隨著醫療技術的進步以及人們對美觀要求的日益提高， 腔鏡甲狀腺手術已逐步成為甲狀腺疾病的主要治療術式之一。隨著甲狀腺疾病的發病率逐年增高， 與甲狀腺關系密切的甲狀旁腺損傷及相關并發癥也較為常見。正因甲狀旁腺與甲狀腺關系密切以及甲狀旁腺位置的相對不確定性， 在甲狀腺手術時也出現了因甲狀旁腺不同程度損傷所致的旁腺功能下降， 對患者的日常生活造成重大影響， 同時也給患者帶來了重大的心理及經濟負擔， 因此探索一種腔鏡甲狀腺手術中有效減少旁腺損傷的方法就顯得尤為重要。納米炭混懸液具有高度的淋巴系統趨向性[2]， 其作為一種淋巴示蹤劑， 最近已被廣泛應用于甲狀腺外科手術。納米炭混懸液注射到組織內可迅速進入淋巴管道， 滯留、聚集在淋巴結， 使淋巴結黑染。甲狀旁腺不接納甲狀腺的淋巴回流， 納米炭混懸液亦不進入血管， 因此在甲狀腺注射納米炭后， 甲狀腺、頸部淋巴管及淋巴結都會被黑染， 而甲狀旁腺不會被黑染， 稱之為甲狀旁腺“負顯影”[3]， 使之與被黑染的甲狀腺及淋巴結容易區分， 從而使術中能夠準確的辨識出甲狀腺旁腺， 從而加強對其保護。收集2016年8月～2018年5月本院82例采取經乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術患者， 術中使用納米炭混懸液對甲狀旁腺進行“負顯影”， 精準辨識出甲狀旁腺， 通過精細的被膜解剖技術， 從而加強對甲狀旁腺的保護， 取得了滿意的效果。現將結果報告如下。

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 收集2016年8月～2018年5月本院82例采取經乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術患者作為研究對象， 患者均經細針穿刺考慮為甲狀腺癌， 術后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌。癌灶均位于單側腺葉內、無側區淋巴結轉移， 排除手術禁忌證患者。將患者隨機分為觀察組(40例)和對照組(42例)。觀察組男13例， 女27例;年齡20～53歲， 平均年齡(35.3±10.2)歲;彩超示病灶大小0.4～3.1 cm， 平均病灶大小(1.1±0.7)cm。

　　對照組男13例， 女29例;年齡21～52歲， 平均年齡(32.3±10.0)歲;彩超示病灶大小0.5～2.9 cm， 平均病灶大小(1.0±0.7)cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)， 具有可比性。見表1。

　　1. 2 方法 觀察組在手術中應用納米炭混懸液， 對照組在手術中未應用納米碳混懸液。完全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術：患者取仰臥位， 肩部墊高， 頭后仰， 充分暴露頸部。采用氣管插管全身麻醉， 在右側乳暈外緣約3點部位作一長約1.0 cm切口， 置入鏡頭套管， 作為放置腹腔鏡通道及術后標本取出通道;分別于左、右側乳暈外緣約11點部位作一長約0.5 cm切口， 均置入器械套管， 作為放置手術器械通道。制作手術空間， 范圍上至甲狀軟骨、兩側至胸鎖乳突肌內側緣;游離頸前肌群并用7號絲線分別向兩側牽拉， 充分暴露甲狀腺， 分離過程中盡可能保護甲狀腺假被膜。觀察組在暴露甲狀腺后于在腫瘤周圍分兩點緩慢推注約0.2 ml側納米碳混懸液(見圖1)， 拔針后局部按壓1～2 min， 使得納米炭充分彌散， 使得甲狀腺、淋巴結黑染(見圖2)。

　　對照組不注射納米炭混懸液。手術行癌灶側腺葉全切除、中央區淋巴結清掃， 對側腺葉近全切除或全切除。

　　1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組中央區淋巴結清掃數目、一過性低鈣血癥、暫時性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下、甲狀旁腺誤切發生情況。所有患者復查術后3 d內血鈣和甲狀旁腺激素(PTH)水平， 只要有1次血鈣降低就視為一過性低鈣血癥， 只要有1次PTH降低就視為暫時性甲狀旁腺功能低下;所有患者術后6個月復查PTH水平， 只要有1次PTH降低就視為永久性甲狀旁腺功能低下。

　　1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示， 采用t檢驗;計數資料以率(%)表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

　　2 結果

　　觀察組術后一過性低鈣血癥、暫時性甲狀旁腺功能低下發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組均未發生永久性甲狀旁腺功能低下;觀察組甲狀旁腺誤切發生率2.5%(1/40)明顯低于對照組的19.1%(8/42)， 中央區淋巴結清掃數目(6.0±2.0)枚明顯多于對照組的(3.2±1.7)枚， 差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

　　3 討論

　　無論腔鏡或開放途徑的甲狀腺手術， 甲狀旁腺功能損傷是其手術的最主要并發癥之一[4]。據報道[5]， 甲狀腺手術致暫時性及永久性甲狀旁腺功能低下的發生率可達1%～32%。目前甲狀腺外科全面步入“甲狀旁腺時代”， 已將甲狀旁腺作為保護的核心。所以， 術中、術后甲狀旁腺功能的保護是一個關鍵的環節。

　　3. 1 納米炭具有減少旁腺誤切、增加中央區淋巴結清掃數目的作用 本研究結果顯示：觀察組甲狀旁腺誤切發生率2.5%(1/40)明顯低于對照組的19.1%(8/42)， 中央區淋巴結清掃數目(6.0±2.0)枚明顯多于對照組的(3.2±1.7)枚， 差異均有統計學意義(P<0.05)。由此說明納米炭混懸液對于減少甲狀旁腺誤切、增加淋巴結清掃的數量具有重要的意義。國內學者[6]據甲狀旁腺與甲狀腺的位置關系及原位保留的難易程度將甲狀旁腺分為 A型 和 B 型， A 型又分為A1亞型(緊鄰型)、 A2亞型(鑲嵌型)， 均不易與甲狀腺分離; B 型為非緊鄰型， 即甲狀旁腺與甲狀腺自然分開。絕大多數甲狀旁腺為B型， 位于中央區， 而中央區淋巴結作為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的前哨淋巴結[7]， 在甲狀腺癌手術中需常規清掃中央區淋巴結。現如今， 甲狀旁腺誤切發生率更高， 據報道[8]， 甲狀旁腺被誤切發生率達16.4%。因甲狀旁腺位置的不確定性或術中未能準確的辨識出甲狀旁腺， 從而增加了甲狀旁腺誤切率。納米炭混懸液具備腫瘤吸附性、功能緩釋性、淋巴趨向性等特性， 是一種極佳的淋巴示蹤劑， 是國內外的一個研究熱點[9]。術中將納米炭混懸液注入甲狀腺后引起甲狀腺及淋巴結黑染， 而甲狀旁腺不被黑染， 從而使術中能夠準確地辨識出甲狀腺旁腺， 從而避免誤切， 加強對其保護。在腔鏡甲狀腺手術中應用納米炭“負顯影”技術， 有助于提高甲狀旁腺辨識率， 降低了甲狀旁腺誤切率[10]。一旦術中發現甲狀旁腺誤切， 則需行旁腺自體移植術， 但Kihara等[11]的研究證實：甲狀旁腺的自體移植并不能完全恢復其正常功能;而旁腺誤切相應增加了旁腺自體移植率， 從而延長手術時間、增加患者費用， 增加了患者心理負擔;同時納米炭“負顯影”技術還增加了中央區淋巴結清掃數目， 使得手術更加徹底， 大大提升了治療效果。

　　3. 2 腔鏡甲狀腺手術中致甲狀腺旁腺功能低下的主要因素 本研究結果顯示， 觀察組術后一過性低鈣血癥、暫時性甲狀旁腺功能低下發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組均未發生永久性甲狀旁腺功能低下。提示腔鏡甲狀腺手術中導致甲狀腺旁腺功能受損的主要因素并非為甲狀旁腺誤切。甲狀腺旁腺的保護不僅要求外觀的完整， 更要求功能的保留， 術中血運受損是旁腺功能受損的主要原因之一。分離旁腺、徹底清掃中央區淋巴結過程中， 不可避免損傷旁腺供應血管。旁腺的原位保留是保護旁腺血運的最有效方法之一， 術中精細化的被膜解剖技術是旁腺原位保護的最有效手段， 這就需要手術操作者具有精湛的腔鏡手術技術。甲狀旁腺血供多來源于甲狀腺上、下動脈， 為了保證其血供， 應緊貼甲狀腺固有被膜處理進出甲狀腺的3級終末血管。王平[12]認為腔鏡甲狀腺手術還應注意回流靜脈的保護， 術中發現甲狀旁腺靜脈瘀血， 可針刺甲狀旁腺被膜放血減壓;確定甲狀旁腺供血不足時則需行甲狀旁腺自體移植術， 減少永久性甲狀旁腺功能低下發生率。腔鏡甲狀腺手術過程中術者銳性操作， 鉗夾及分離過程中增加了旁腺機械損傷的幾率。術中需全程使用超聲刀等能量器械， 超聲刀的熱效應致甲狀旁腺及其供應血管變性受損， 從而導致甲狀旁功能低下。一旦術后出現麻木抽搐、低鈣、低PTH等甲狀旁腺功能受損表現時， 則予以補充鈣劑或(和)維生素D3制劑， 減輕患者不適感。

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