【摘要】 目的 研究納米炭混懸液在腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 82例采取經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術(shù)患者， 隨機(jī)分為觀察組(40例)和對(duì)照組(42例)。觀察組在手術(shù)中應(yīng)用納米炭混懸液， 對(duì)照組在手術(shù)中未應(yīng)用納米碳混懸液。比較兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、一過(guò)性低鈣血癥、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下、甲狀旁腺誤切發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后一過(guò)性低鈣血癥、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組均未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下;觀察組甲狀旁腺誤切發(fā)生率2.5%(1/40)明顯低于對(duì)照組的19.1%(8/42)， 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(6.0±2.0)枚明顯多于對(duì)照組的(3.2±1.7)枚， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 臨床上在腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米炭混懸液對(duì)減少甲狀旁腺誤切、增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目具有重要的意義， 值得臨床推廣。

　　【關(guān)鍵詞】 納米炭混懸液;腔鏡甲狀腺癌手術(shù);甲狀腺旁腺

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　　自1996年Hüscher 等[1]成功開展首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)以來(lái)， 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)美觀要求的日益提高， 腔鏡甲狀腺手術(shù)已逐步成為甲狀腺疾病的主要治療術(shù)式之一。隨著甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年增高， 與甲狀腺關(guān)系密切的甲狀旁腺損傷及相關(guān)并發(fā)癥也較為常見。正因甲狀旁腺與甲狀腺關(guān)系密切以及甲狀旁腺位置的相對(duì)不確定性， 在甲狀腺手術(shù)時(shí)也出現(xiàn)了因甲狀旁腺不同程度損傷所致的旁腺功能下降， 對(duì)患者的日常生活造成重大影響， 同時(shí)也給患者帶來(lái)了重大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 因此探索一種腔鏡甲狀腺手術(shù)中有效減少旁腺損傷的方法就顯得尤為重要。納米炭混懸液具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性[2]， 其作為一種淋巴示蹤劑， 最近已被廣泛應(yīng)用于甲狀腺外科手術(shù)。納米炭混懸液注射到組織內(nèi)可迅速進(jìn)入淋巴管道， 滯留、聚集在淋巴結(jié)， 使淋巴結(jié)黑染。甲狀旁腺不接納甲狀腺的淋巴回流， 納米炭混懸液亦不進(jìn)入血管， 因此在甲狀腺注射納米炭后， 甲狀腺、頸部淋巴管及淋巴結(jié)都會(huì)被黑染， 而甲狀旁腺不會(huì)被黑染， 稱之為甲狀旁腺“負(fù)顯影”[3]， 使之與被黑染的甲狀腺及淋巴結(jié)容易區(qū)分， 從而使術(shù)中能夠準(zhǔn)確的辨識(shí)出甲狀腺旁腺， 從而加強(qiáng)對(duì)其保護(hù)。收集2016年8月～2018年5月本院82例采取經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術(shù)患者， 術(shù)中使用納米炭混懸液對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行“負(fù)顯影”， 精準(zhǔn)辨識(shí)出甲狀旁腺， 通過(guò)精細(xì)的被膜解剖技術(shù)， 從而加強(qiáng)對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)， 取得了滿意的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1. 1 一般資料 收集2016年8月～2018年5月本院82例采取經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象， 患者均經(jīng)細(xì)針穿刺考慮為甲狀腺癌， 術(shù)后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌。癌灶均位于單側(cè)腺葉內(nèi)、無(wú)側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 排除手術(shù)禁忌證患者。將患者隨機(jī)分為觀察組(40例)和對(duì)照組(42例)。觀察組男13例， 女27例;年齡20～53歲， 平均年齡(35.3±10.2)歲;彩超示病灶大小0.4～3.1 cm， 平均病灶大小(1.1±0.7)cm。

　　對(duì)照組男13例， 女29例;年齡21～52歲， 平均年齡(32.3±10.0)歲;彩超示病灶大小0.5～2.9 cm， 平均病灶大小(1.0±0.7)cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性。見表1。

　　1. 2 方法 觀察組在手術(shù)中應(yīng)用納米炭混懸液， 對(duì)照組在手術(shù)中未應(yīng)用納米碳混懸液。完全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術(shù)：患者取仰臥位， 肩部墊高， 頭后仰， 充分暴露頸部。采用氣管插管全身麻醉， 在右側(cè)乳暈外緣約3點(diǎn)部位作一長(zhǎng)約1.0 cm切口， 置入鏡頭套管， 作為放置腹腔鏡通道及術(shù)后標(biāo)本取出通道;分別于左、右側(cè)乳暈外緣約11點(diǎn)部位作一長(zhǎng)約0.5 cm切口， 均置入器械套管， 作為放置手術(shù)器械通道。制作手術(shù)空間， 范圍上至甲狀軟骨、兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣;游離頸前肌群并用7號(hào)絲線分別向兩側(cè)牽拉， 充分暴露甲狀腺， 分離過(guò)程中盡可能保護(hù)甲狀腺假被膜。觀察組在暴露甲狀腺后于在腫瘤周圍分兩點(diǎn)緩慢推注約0.2 ml側(cè)納米碳混懸液(見圖1)， 拔針后局部按壓1～2 min， 使得納米炭充分彌散， 使得甲狀腺、淋巴結(jié)黑染(見圖2)。

　　對(duì)照組不注射納米炭混懸液。手術(shù)行癌灶側(cè)腺葉全切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 對(duì)側(cè)腺葉近全切除或全切除。

　　1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、一過(guò)性低鈣血癥、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀旁腺功能低下、甲狀旁腺誤切發(fā)生情況。所有患者復(fù)查術(shù)后3 d內(nèi)血鈣和甲狀旁腺激素(PTH)水平， 只要有1次血鈣降低就視為一過(guò)性低鈣血癥， 只要有1次PTH降低就視為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下;所有患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PTH水平， 只要有1次PTH降低就視為永久性甲狀旁腺功能低下。

　　1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　觀察組術(shù)后一過(guò)性低鈣血癥、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組均未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下;觀察組甲狀旁腺誤切發(fā)生率2.5%(1/40)明顯低于對(duì)照組的19.1%(8/42)， 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(6.0±2.0)枚明顯多于對(duì)照組的(3.2±1.7)枚， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

　　3 討論

　　無(wú)論腔鏡或開放途徑的甲狀腺手術(shù)， 甲狀旁腺功能損傷是其手術(shù)的最主要并發(fā)癥之一[4]。據(jù)報(bào)道[5]， 甲狀腺手術(shù)致暫時(shí)性及永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率可達(dá)1%～32%。目前甲狀腺外科全面步入“甲狀旁腺時(shí)代”， 已將甲狀旁腺作為保護(hù)的核心。所以， 術(shù)中、術(shù)后甲狀旁腺功能的保護(hù)是一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

　　3. 1 納米炭具有減少旁腺誤切、增加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目的作用 本研究結(jié)果顯示：觀察組甲狀旁腺誤切發(fā)生率2.5%(1/40)明顯低于對(duì)照組的19.1%(8/42)， 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(6.0±2.0)枚明顯多于對(duì)照組的(3.2±1.7)枚， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說(shuō)明納米炭混懸液對(duì)于減少甲狀旁腺誤切、增加淋巴結(jié)清掃的數(shù)量具有重要的意義。國(guó)內(nèi)學(xué)者[6]據(jù)甲狀旁腺與甲狀腺的位置關(guān)系及原位保留的難易程度將甲狀旁腺分為 A型 和 B 型， A 型又分為A1亞型(緊鄰型)、 A2亞型(鑲嵌型)， 均不易與甲狀腺分離; B 型為非緊鄰型， 即甲狀旁腺與甲狀腺自然分開。絕大多數(shù)甲狀旁腺為B型， 位于中央?yún)^(qū)， 而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)作為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)[7]， 在甲狀腺癌手術(shù)中需常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。現(xiàn)如今， 甲狀旁腺誤切發(fā)生率更高， 據(jù)報(bào)道[8]， 甲狀旁腺被誤切發(fā)生率達(dá)16.4%。因甲狀旁腺位置的不確定性或術(shù)中未能準(zhǔn)確的辨識(shí)出甲狀旁腺， 從而增加了甲狀旁腺誤切率。納米炭混懸液具備腫瘤吸附性、功能緩釋性、淋巴趨向性等特性， 是一種極佳的淋巴示蹤劑， 是國(guó)內(nèi)外的一個(gè)研究熱點(diǎn)[9]。術(shù)中將納米炭混懸液注入甲狀腺后引起甲狀腺及淋巴結(jié)黑染， 而甲狀旁腺不被黑染， 從而使術(shù)中能夠準(zhǔn)確地辨識(shí)出甲狀腺旁腺， 從而避免誤切， 加強(qiáng)對(duì)其保護(hù)。在腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用納米炭“負(fù)顯影”技術(shù)， 有助于提高甲狀旁腺辨識(shí)率， 降低了甲狀旁腺誤切率[10]。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切， 則需行旁腺自體移植術(shù)， 但Kihara等[11]的研究證實(shí)：甲狀旁腺的自體移植并不能完全恢復(fù)其正常功能;而旁腺誤切相應(yīng)增加了旁腺自體移植率， 從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加患者費(fèi)用， 增加了患者心理負(fù)擔(dān);同時(shí)納米炭“負(fù)顯影”技術(shù)還增加了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目， 使得手術(shù)更加徹底， 大大提升了治療效果。

　　3. 2 腔鏡甲狀腺手術(shù)中致甲狀腺旁腺功能低下的主要因素 本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后一過(guò)性低鈣血癥、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組均未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。提示腔鏡甲狀腺手術(shù)中導(dǎo)致甲狀腺旁腺功能受損的主要因素并非為甲狀旁腺誤切。甲狀腺旁腺的保護(hù)不僅要求外觀的完整， 更要求功能的保留， 術(shù)中血運(yùn)受損是旁腺功能受損的主要原因之一。分離旁腺、徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)過(guò)程中， 不可避免損傷旁腺供應(yīng)血管。旁腺的原位保留是保護(hù)旁腺血運(yùn)的最有效方法之一， 術(shù)中精細(xì)化的被膜解剖技術(shù)是旁腺原位保護(hù)的最有效手段， 這就需要手術(shù)操作者具有精湛的腔鏡手術(shù)技術(shù)。甲狀旁腺血供多來(lái)源于甲狀腺上、下動(dòng)脈， 為了保證其血供， 應(yīng)緊貼甲狀腺固有被膜處理進(jìn)出甲狀腺的3級(jí)終末血管。王平[12]認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)還應(yīng)注意回流靜脈的保護(hù)， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺靜脈瘀血， 可針刺甲狀旁腺被膜放血減壓;確定甲狀旁腺供血不足時(shí)則需行甲狀旁腺自體移植術(shù)， 減少永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率。腔鏡甲狀腺手術(shù)過(guò)程中術(shù)者銳性操作， 鉗夾及分離過(guò)程中增加了旁腺機(jī)械損傷的幾率。術(shù)中需全程使用超聲刀等能量器械， 超聲刀的熱效應(yīng)致甲狀旁腺及其供應(yīng)血管變性受損， 從而導(dǎo)致甲狀旁功能低下。一旦術(shù)后出現(xiàn)麻木抽搐、低鈣、低PTH等甲狀旁腺功能受損表現(xiàn)時(shí)， 則予以補(bǔ)充鈣劑或(和)維生素D3制劑， 減輕患者不適感。

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