摘要：保險費率是強制醫療責任保險條款聽證的重中之重。從保險學上說，保險費率主要取決于保險事故范圍、保險事故發生概率和保險事故發生后的賠償金額等因素。然而，就保險事故發生率而言，存在著嚴重的信息不對稱，因此，要實現保險費率聽證的科學和有效，應當注重醫療機構醫療質量安全事件的信息披露。對此，筆者認為，應當推動醫療質量安全信息與保險部門共享，為保險費率聽證提供基礎數據。

　　關鍵詞：保險費,醫療責任,法學管理論文

　　為強化醫療安全，我國《醫療事故處理條例》建立了醫療事故報告制度，衛生部于2002年頒布了《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》，2011年衛生部頒布《醫療質量安全事件報告暫行規定》(以下簡稱《規定》)取代之?！兑幎ā吩卺t療事故報告制度的基礎上建立了“醫療質量安全事件報告制度”， 發生醫療質量安全事件，各級各類醫療機構均須通過網絡如實上報，不得瞞報、漏報、謊報、緩報。醫療質量安全事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。從強制醫療責任保險制度的建構來說，醫療質量安全信息為測算醫療責任保險事故提供了第一手的資料，非常有助于保險費率厘定。目前，我國尚未建立醫療質量安全信息與保險部門共享制度，筆者認為，完善并強化醫療質量安全信息報告制度，推動醫療質量安全信息與保險部門的共享機制，可以為強制醫療責任保險條款聽證提供基礎數據，增強聽證會的公正性，值得重視。

　　醫療責任保險具有分散醫療損害責任風險、緩解緊張醫患關系的社會功能，強制推行醫療責任保險具有倫理上的正當性，但強制推行醫療責任保險的正當性更應當從建構醫療責任保險條款的聽證制度等方面進行保障，否則，強制推行醫療責任保險難以獲得正當性，更難以良性運行。

　　一、強制責任保險的一般本質

　　(一)經濟自由主義下的責任保險制度

　　自由是社會之常態，自由“所描述的就是某種特定障礙——他人實施的強制——的不存在”， 強制是對自由的限制，“強制是一種惡，它阻止了一個人充分運用他的思考能力，從而也阻止了他為社會做出他所可能做出的最大的貢獻。”“強制之所以是一種惡，完全是因為它據此把人視作一無力思想和不能評估之人，實際上是把人徹底淪為了實現他人目標的工具。”從經濟角度而言，責任保險是市場主體進行風險分擔和管理的市場活動，必須遵循市場的內在邏輯。市場經濟的一個基本規則就是經濟自由，以尊重個人的經濟自由權利為基本前提，以保障和實現個人權利為根本宗旨，這種思想反映在法律上就是意思自治和營業自由。從責任保險是一種市場活動這個意義上說，責任保險的運作必須遵循市場的內在邏輯，在法律上要遵循意思自治與契約自由的原則。因此，從經濟自由主義的角度看，責任保險亦應當以自愿為基礎。

　　(二)強制責任保險的本質

　　一般而言，責任保險的本質在于，其直接目的是分散投保人的責任風險，避免投保人因承擔賠償責任而陷入困境以致影響其正常的生產經營活動。強制責任保險毫無疑問具有這一目的，強制責任保險的本質體現于“強制”二字，其最根本的本質在于，為保障受害人能夠得到一定的保障，而強制特定行業、特定危險活動的經營者投保，是國家公權力對責任保險領域的直接干預，這一判斷包含包括以下主要內涵：(1)強制責任保險的基本目的在于保障受害人在受到特定損害后能夠獲得基本的賠償，這是因為，某些危險活動的經營者可能缺乏承擔由此帶來的損害的經濟能力;(2)強制責任保險之所以強制，一方面主要是因為特定危險經營者經濟能力比較弱，無法單獨承擔該風險可能造成的損失，受害人可能因此得不到經濟賠償，影響到受害人的生存，從而影響社會安定;另一方面，也是由于如果不強制，特定危險的經營者可能不愿意投保，從而失去了通過保險分散風險的渠道;(3)強制責任保險體現了國家對保險市場的直接干預。囿于保險市場信息不對稱的客觀現實，責任保險市場固有的逆向選擇傾向，通過強制，能夠使得特定的責任保險市場維持正常的運作，從而發揮其分散責任風險，保障受害人得到必要經濟賠償，從而分散社會風險，維護社會穩定?？梢姡瑥娭曝熑伪ｋU突破了“經濟自由”的經濟理念和“私法自治”的法治理念，是一種基于公共利益的政策考量的“異質”保險，其正當性在于其追求“社會公益”的目的。

　　二、強制推行醫療責任保險的正當性

　　強制醫療責任保險的正當性何在?最關鍵的問題即“強制”何以正當?

　　(一)醫療責任保險有助于緩解醫療醫患糾紛，維護社會公益

　　健康是每個人的需要，醫學的發展牽涉到每個社會成員的切身利益。然而，醫療是一個具有探索性、高風險性的行業，在醫療過程中，醫療損害在所難免。醫療損害的發生，一方面損害了受害患者的利益，但另一方面卻也為醫生提供了經驗教訓，在一定程度上促進了醫學的發展，有助于減少對其他患者的犯錯。但醫療損害的發生，在受害患者與醫院之間卻容易產生激烈的沖突，處理不當時容易演變成“醫鬧”甚至嚴重的刑事案件。因此，維護一個和諧的醫患關系是所有醫務人員和社會大眾的利益所系，構建和諧醫患關系具有極大的社會意義，是一種極其重要的社會公益。目前，醫患糾紛是目前醫患關系中的一個大問題，如何緩解醫患關系的緊張程度，促進社會健康利益，是政府和社會所共同關注的問題，醫療責任保險正是作為緩解醫患糾紛的重要措施而被積極推動。如，2007年衛生部等三部門的的《通知》中明確指出，醫療責任保險對于增強醫療機構和醫務人員的醫療風險防范意識，提高化解醫療風險的能力，維護正常的醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益具有重要的作用。2014年衛計委等部門的《意見》中指出，醫療責任保險有利于患方及時得到經濟補償，有利于更好地明確醫療糾紛中醫患雙方的權利和義務，構建和諧醫患關系。可見，醫療責任保險制度具有強烈的社會公益目標。

　　(二)自愿保險可能導致醫療責任保險無法運行

　　在自愿保險市場，基于信息不對稱的現實，容易產生逆向選擇現象，即在保險市場上，由于保險人與投保人簽訂保險合同之前不容易判斷投保人的風險程度，從而不能精確區分客戶以確定恰當的保費，而當保險人按照市場上投保人的平均風險程度確定保費時，往往吸收的是較高風險類型的投保人，而較低風險類型的投保人因參加保險不劃算而退出保險市場，從而使投保人群的平均風險程度提高。具體就醫療責任保險而言，在醫療領域，各類醫療機構的危險發生概率肯定存在差異，一般來講，大型醫療機構的風險管理制度較為完善，醫生的醫療水平和醫療儀器的精密度較高，發生危險的概率較低，而規模較小的醫療機構如縣醫院、個體診所等危險發生的概率則較高。就是在同一醫療機構內部，不同科室的危險發生概率也有很大差別，比如皮膚科發生危險的可能性就遠遠低于普通外科發生危險的可能性。因此，在投保醫療責任保險時，如果采取自愿投保的模式，則危險概率高的醫療機構和科室的投保熱情就會較高，危險概率小的醫療機構和科室則會選擇不予投保。這樣一來就造成了醫療機構對醫療責任保險的逆向選擇。投保主體的逆向選擇會使保險人為了自己的利益不適當的提高保險費率，當提高到一定程度的時候，該種保險就失去了存在的基礎和必要性。因此，在自愿保險的情形下，逆向選擇的存在使醫療責任保險無法正常運轉。從這個角度看，醫療責任保險不適合采取自愿保險的模式。當然，由于責任保險的基本功能在于加強被保險人的賠償能力，因此，有學者提出，在醫療責任保險中，“只有在醫方賠付能力不足以保護受害人利益的情況下，才有必要通過強制性手段迫使投保人購買責任保險”，依此推論，中小醫療機構和個體診所該當是強制參加醫療責任保險的主要對象，當前許多地方政府推行的醫療責任保險以公立醫院為重點參加對象并不妥當，對于賠償能力強的大醫院應當以自愿投保為主。

　　綜上，醫患關系具有強烈的社會公共性，醫療責任保險以緩解醫患關系為目標，自愿保險模式可能導致醫療責任保險制度無法正常運轉，為充分發揮醫療責任保險的社會功能，強制推行醫療責任保險具有倫理上的正當性。

　　三、構建強制醫療責任保險合同條款聽證制度，保障“公益性”

　　“公益性”構成了強制推行醫療責任保險正當性的“內核”，醫療責任保險制度的正當性需要從具體制度構建入手，通過具體制度的構建，平衡醫療機構和保險經營機構之間的利益關系，真正確保其“公益性”。 我國《保險法》第136條規定，“關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報國務院保險監督管理機構批準。國務院保險監督管理機構審批時，應當遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則。”問題是，理論和事實表明，由于各種原因，政府監督機構也會“失靈”，政府部門也可能被利益集團“俘獲”，因此，如果強制責任保險采用商業保險模式，那么，我們關心的是，如何確保保險監督機構的審批是符合公益的?筆者認為，應當建立強制醫療責任保險條款聽證制度，以確保強制醫療責任保險制度的“公益性”。筆者所謂強制醫療責任保險合同條款聽證制度，是指保險監管機構在審批強制醫療責任保險的保險條款(包括保險費率)時，應當就此事項組織相關利益主體(主要是投保人和保險人)聽證，并據此調整相關合同條款，平衡投保人(醫療機構)與保險人之間利益的制度。我國的行政決策聽證制度始于《價格法》所確立的價格聽證，學界對于價格聽證進行了比較深入的研究，在構建強制醫療責任保險條款聽證制度時，學界對于價格聽證的研究成果值得重視。借鑒相關成果，筆者認為，應當從如下方面推動建立強制醫療責任保險條款聽證制度。

　　(一)確立聽證程序為審批強制醫療責任保險條款的前置程序

　　強制醫療責任保險牽涉醫院、患者、社會公眾和保險公司等各方主體的利益，合同條款的設置應當注重權利義務的平衡性，理由有二：第一，強制醫療責任保險具有強制性，投保人沒有選擇是否締約的自由;第二，強制醫療責任保險合同是格式合同，投保人沒有與保險人協商保險合同內容的自由。聽證制度的核心是，為保險人與投保人提供一個利益博弈的平臺，即通過聽證，促進制度的科學性和合理性，保障各方主體形成大致平衡的利益結構。聽證程序作為前置程序的意義在于，保險監督部門作出強制醫療責任保險條款審批時，必須依法組織聽證，聽取雙方意見，促成雙方對于對方意見有實質性回應，不經聽證程序不得作出審批結論。黨的十八大四中全會通過的《中共中央關于全面推進依法治國若干重大問題的決定》中提出建設法治政府，應當“健全依法決策機制，把公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查、集體討論決定確定為重大行政決策法定程序，確保決策制度科學、程序正當、過程公開、責任明確。”建立強制醫療責任保險條款聽證制度正是促進保險監督部門“健全依法決策機制”的重要內容。

　　(二)重視聽證代表遴選機制

　　就代表資格而言，應當確立醫療機構、醫院協會、患者(社會公眾)、保險公司等有權參與聽證會，醫療責任保險條款的設置與這些主體的利益息息相關，尤其是投保人，在投保被剝奪了締約自由，不能就合同條款進行協商，因此，必須賦予其參與聽證的權利。就具體而言，聽證代表的遴選“至少應當考慮到代表的廣泛性( 結構布局) 、代表性( 民意基礎) 、專業性( 代表能力) 和獨立性( 立場取向) 等四項內容”，即聽證會代表的遴選不能由保險監督部門主導，其職責應當是“定規則、當裁判”，而不應該直接插手具體的遴選事務。

　　(三)建立規范的聽證程序

　　具有直接利益沖突的聽證活動，應當建立規范的聽證程序，充分保障各方有效地參與聽證程序。具體而言，應當從以下方面規范強制醫療責任保險條款聽證程序：

　　1. 強制醫療責任保險條款的預先告知及相關信息披露。應當在在舉行聽證會前一定期間內(通常應不少于7日)，應當將這些條款內容預先告知聽證會代表，并就條款內容說明理由，尤其是應當向醫療機構披露厘定保險費率所依據的主要數據。之所以應當如此，是因為，強制醫療責任保險條款保險各方利益主體權利義務的集中體現，而保險條款具有高度的專業性，只有給予聽證代表充分的時間消化這些條款內容及分析其理由，才可能真正地在聽證會上充分表達意見，才是真正公開公平的利益博弈。

　　2.允許聽證代表聘請律師或其他專業人員參與聽證。在強制醫療責任保險條款聽證中，醫療機構和保險機構等通過聘請律師或其他專業人員，能夠更有效地針對專業問題進行質疑、論辯，如果沒有專業人士的參與，因專業知識的匱乏，也許聽證會只是一場鬧哄哄的表演秀而已。

　　3.借鑒訴訟程序組織聽證。在強制醫療責任保險條款聽證中，各方主體應當依次發言，如保險公司可以就主要保險條款的含義、擬定該條款的的依據等進行陳述;醫院代表可以提出質疑，聽證主持人(保險監督機構)可以梳理雙方爭議的主要焦點問題，并組織辯論，這一過程都應當記錄于聽證筆錄。

　　(四)確立聽證會筆錄的法律效力

　　有學者在研究價格聽證會時提出，“聽證代表所發表的意見能否為價格決策機關所真正聽取、作為記載聽證會代表意見陳述的重要法律文件—— 聽證筆錄能否作為價格決策機關最終定價行為的重要依據甚至唯一依據， 將直接關系到價格聽證制度根本目的的實現。”對此，筆者深表贊同。聽證會的根本目的及價值在于，通過聽證程序，各方充分表達利益訴求，并提供相應理由予以支持，在形式上即體現為聽證會筆錄。因此，聽證會筆錄理應具有法律效力，即聽證會筆錄應當成為醫療責任保險審批的重要依據，具體而言：

　　1.理由說明制度。保險監督機構應當根據聽證筆錄，作出相應的決策，如同意某些保險條款、建議保險人對某些條款進行修改等，均應說明理由，即決策意見所考量的主要因素。

　　2.再次聽證制度。當某些重大事項(如保險費率、保險免責條款等)，聽證各方爭議極大，無法達成一致意見，保險監督機構應當通知各方進一步提供相關材料或依據，就某些重大爭議進行再次聽證。

　　3.建立法律救濟制度。即如果保險監督機構未經依法聽證、或未充分考慮聽證意見、未說明決策理由等，各方主體均有權采取行政訴訟渠道進行救濟。