【摘要】：自1998年意大利學者Longo首次報道應用吻合器行痔上黏膜環切術(procedure for prolapse hemorrhoids. PPH)治療脫垂性痔以來，PPH術因其手術方法符合肛門部位解剖生理、操作簡單、手術時間短、術后恢復快等優點而在國際上得到了廣泛應用，國內自2000年引入該手術后，在短短幾年中得到了迅速推廣，其療效得到了廣泛的認可。但也有一些病例出現了嚴重并發癥或療效欠佳。這與行PPH術時采用的操作方法有關系。我們行PPH術時采用單荷包縫合加掛線法治療150例中重度痔均取得了滿意的效果。
【關鍵詞】 PPH術
1 臨床資料
1.1 一般資料:本組病例均為環狀內痔或以內痔脫垂為主的混合痔。其中男120例，女30例，年齡最小為17歲，最大為72歲，病程最短1年，最長51年，便后異物脫出肛門外需手托回納或臥床休息后回納者128例，反復便血，保守治療無效者22例。
1.2 手術方法:本組病例均采用國產的吻合器行PPH手術，分別在距肛緣約2 cm的2、5、7、11點(KC位)縫7號絲線向外牽拉，置入肛管擴張器，并在2、5、7、11點縫合絲線將其固定，取出內栓，借助半弧形肛鏡于齒線上約4 cm的3點位進針作冠狀面平行荷包縫合，并分別在6、9、12點掛7號線，將帶墊圈的抵釘座頭端伸入到荷包線上，收緊荷包線打結固定，將抵釘座與吻合槍聯接并從吻合器側孔引出荷包線及6、9、12點位的掛線，交叉打結，牽拉荷包線及掛線，將黏膜拉入釘倉，同時旋緊吻合器到安全刻度，打開保險裝置一次擊發切閉，保持吻合器關閉狀態30 s，旋松并取出吻合器。通過半弧形肛鏡檢查吻合口，若有活動性出血即用30可吸收線作8字縫合止血，無出血即取出肛管擴張器。
1.3 結果：所有病例切除的腸黏膜完整，其中130例切除的黏膜完整均勻，20例完整不均勻。術中出血需縫扎止血的18例;術后出血12例，需麻醉后重新縫扎止血的2例，其余的保守治療后血止出院。無1例出現術中或術后大出血。
2 討 論
痔的現代觀點和PPH的理論依據：痔即肥大的肛墊，肛墊是與生倶來的正常解剖結構，是由黏膜上皮、血管、纖維肌性組織組成。肛墊的生理作用是參與肛管自制，形成如三尖瓣樣結構，有海棉體樣收縮舒張功能，其大小受肛管壓力的影響及神經內分泌的調節。而痔病即肛墊的病理性肥大，是由于肛墊內微循環系統調節障礙和肛墊支持組織的變性而導致肛墊下移的結果。Treitz肌是肛墊的固定裝置，排便結束后有使肛墊向上回縮的作用，如果斷裂，肛墊即可出現回縮障礙。各種因素造成Treitz肌的異常不僅使肛墊失去支持，同時也解除了對痔靜脈的約束，致使靜脈擴張，肛墊充血肥大;排便時肛管阻力增加，促使患者用力排便，使充血和脫出越來越嚴重，致支持組織破壞加劇，痔即可由間歇性脫垂發展為持續性脫垂。這就是脫垂痔的發病機理[2]。PPH術是通過切除直腸下段松弛、脫垂的黏膜，并同時對遠近端黏膜進行吻合，上移肛墊，從而恢復肛管直腸正常解剖結構，同時阻斷了黏膜下動靜脈吻合的終末枝，減少黏膜下的血流。從而恢復肛管直腸的正常局部解剖結構，改善肛門的自制功能，降低肛管內壓力，調節內外括約肌的活動。同時消除糞便通過肛門時的剪力，消除糞塊創傷性撞擊肛墊所致的出血，最終達到有效控制痔病主要癥狀脫垂及出血的目的。由于痔的治療目的在于消除痔的癥狀而不是消滅痔本身，無癥狀的痔不需要治療，痔最理想的治療方法是盡可能地保留肛墊組織，并使其重新復位和固定于原來的位置，盡可能減少對肛管解剖和組織的損傷。此術式是對肛管解剖結構重建修復性手術。而傳統的外剝內扎術是消除肛墊，是對肛管解剖結構破壞性手術。
PPH手術本身操作簡單、療效明顯、術后疼痛輕、恢復快、療效確切及復發率低等優點而被迅速推廣使用，但PPH手術也有不少的術中、術后并發癥，如：黏膜切除不完整，術中術后吻合口出血，術后肛門疼痛，痔核脫垂復發等。其中以術后大出血為最嚴復的并發癥之一。這些都與手術準備及操作有關，其中關聯最大的是黏膜下荷包縫合問題。如：荷包縫合的高度——一般在齒線上4 cm左右，縫合的深度——應在黏膜下層?？麻L青等[1]曾報道PPH術采用雙荷包縫合治療中重度痔125例，其中術中出血95例，術后出血3例，出血部位1～5處，吻合口撕裂或釘合不全、釘合釘松動11例，其分析原因：①荷包縫合組織過寬(>1.5 cm)造成牽拉組織進入釘倉不均勻，②擊發后控制不夠平穩等。單荷包縫合加掛線法較好地解決了上述的問題?？梢妴魏砂p合加掛線法較雙荷包縫合更簡單安全有效。
【參考文獻】
1 柯長青，尤石俊.PPH手術操作技術淺談. 結直腸肛門外科雜志，2006，12(3)：181182.
2 張東銘.痔·痔病——現代理論與實踐.大腸肛門病外科雜志，2002.8(增刊)：20.
3 司徒光偉，杜寒松.黏膜環切除寬度對痔上黏膜環形切除術效果的影響.中華胃腸外科雜志，2006，9(3)：244246.
