【摘要】：自1998年意大利學(xué)者Longo首次報(bào)道應(yīng)用吻合器行痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse hemorrhoids. PPH)治療脫垂性痔以來(lái)，PPH術(shù)因其手術(shù)方法符合肛門部位解剖生理、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而在國(guó)際上得到了廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)自2000年引入該手術(shù)后，在短短幾年中得到了迅速推廣，其療效得到了廣泛的認(rèn)可。但也有一些病例出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥或療效欠佳。這與行PPH術(shù)時(shí)采用的操作方法有關(guān)系。我們行PPH術(shù)時(shí)采用單荷包縫合加掛線法治療150例中重度痔均取得了滿意的效果。

　　【關(guān)鍵詞】 PPH術(shù)

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料:本組病例均為環(huán)狀內(nèi)痔或以內(nèi)痔脫垂為主的混合痔。其中男120例，女30例，年齡最小為17歲，最大為72歲，病程最短1年，最長(zhǎng)51年，便后異物脫出肛門外需手托回納或臥床休息后回納者128例，反復(fù)便血，保守治療無(wú)效者22例。

　　1.2 手術(shù)方法:本組病例均采用國(guó)產(chǎn)的吻合器行PPH手術(shù)，分別在距肛緣約2 cm的2、5、7、11點(diǎn)(KC位)縫7號(hào)絲線向外牽拉，置入肛管擴(kuò)張器，并在2、5、7、11點(diǎn)縫合絲線將其固定，取出內(nèi)栓，借助半弧形肛鏡于齒線上約4 cm的3點(diǎn)位進(jìn)針作冠狀面平行荷包縫合，并分別在6、9、12點(diǎn)掛7號(hào)線，將帶墊圈的抵釘座頭端伸入到荷包線上，收緊荷包線打結(jié)固定，將抵釘座與吻合槍聯(lián)接并從吻合器側(cè)孔引出荷包線及6、9、12點(diǎn)位的掛線，交叉打結(jié)，牽拉荷包線及掛線，將黏膜拉入釘倉(cāng)，同時(shí)旋緊吻合器到安全刻度，打開保險(xiǎn)裝置一次擊發(fā)切閉，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30 s，旋松并取出吻合器。通過(guò)半弧形肛鏡檢查吻合口，若有活動(dòng)性出血即用30可吸收線作8字縫合止血，無(wú)出血即取出肛管擴(kuò)張器。

　　1.3 結(jié)果：所有病例切除的腸黏膜完整，其中130例切除的黏膜完整均勻，20例完整不均勻。術(shù)中出血需縫扎止血的18例;術(shù)后出血12例，需麻醉后重新縫扎止血的2例，其余的保守治療后血止出院。無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后大出血。

　　2 討 論

　　痔的現(xiàn)代觀點(diǎn)和PPH的理論依據(jù)：痔即肥大的肛墊，肛墊是與生倶來(lái)的正常解剖結(jié)構(gòu)，是由黏膜上皮、血管、纖維肌性組織組成。肛墊的生理作用是參與肛管自制，形成如三尖瓣樣結(jié)構(gòu)，有海棉體樣收縮舒張功能，其大小受肛管壓力的影響及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。而痔病即肛墊的病理性肥大，是由于肛墊內(nèi)微循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙和肛墊支持組織的變性而導(dǎo)致肛墊下移的結(jié)果。Treitz肌是肛墊的固定裝置，排便結(jié)束后有使肛墊向上回縮的作用，如果斷裂，肛墊即可出現(xiàn)回縮障礙。各種因素造成Treitz肌的異常不僅使肛墊失去支持，同時(shí)也解除了對(duì)痔靜脈的約束，致使靜脈擴(kuò)張，肛墊充血肥大;排便時(shí)肛管阻力增加，促使患者用力排便，使充血和脫出越來(lái)越嚴(yán)重，致支持組織破壞加劇，痔即可由間歇性脫垂發(fā)展為持續(xù)性脫垂。這就是脫垂痔的發(fā)病機(jī)理[2]。PPH術(shù)是通過(guò)切除直腸下段松弛、脫垂的黏膜，并同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，上移肛墊，從而恢復(fù)肛管直腸正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)阻斷了黏膜下動(dòng)靜脈吻合的終末枝，減少黏膜下的血流。從而恢復(fù)肛管直腸的正常局部解剖結(jié)構(gòu)，改善肛門的自制功能，降低肛管內(nèi)壓力，調(diào)節(jié)內(nèi)外括約肌的活動(dòng)。同時(shí)消除糞便通過(guò)肛門時(shí)的剪力，消除糞塊創(chuàng)傷性撞擊肛墊所致的出血，最終達(dá)到有效控制痔病主要癥狀脫垂及出血的目的。由于痔的治療目的在于消除痔的癥狀而不是消滅痔本身，無(wú)癥狀的痔不需要治療，痔最理想的治療方法是盡可能地保留肛墊組織，并使其重新復(fù)位和固定于原來(lái)的位置，盡可能減少對(duì)肛管解剖和組織的損傷。此術(shù)式是對(duì)肛管解剖結(jié)構(gòu)重建修復(fù)性手術(shù)。而傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是消除肛墊，是對(duì)肛管解剖結(jié)構(gòu)破壞性手術(shù)。

　　PPH手術(shù)本身操作簡(jiǎn)單、療效明顯、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、療效確切及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)而被迅速推廣使用，但PPH手術(shù)也有不少的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，如：黏膜切除不完整，術(shù)中術(shù)后吻合口出血，術(shù)后肛門疼痛，痔核脫垂復(fù)發(fā)等。其中以術(shù)后大出血為最嚴(yán)復(fù)的并發(fā)癥之一。這些都與手術(shù)準(zhǔn)備及操作有關(guān)，其中關(guān)聯(lián)最大的是黏膜下荷包縫合問(wèn)題。如：荷包縫合的高度——一般在齒線上4 cm左右，縫合的深度——應(yīng)在黏膜下層。柯長(zhǎng)青等[1]曾報(bào)道PPH術(shù)采用雙荷包縫合治療中重度痔125例，其中術(shù)中出血95例，術(shù)后出血3例，出血部位1～5處，吻合口撕裂或釘合不全、釘合釘松動(dòng)11例，其分析原因：①荷包縫合組織過(guò)寬(>1.5 cm)造成牽拉組織進(jìn)入釘倉(cāng)不均勻，②擊發(fā)后控制不夠平穩(wěn)等。單荷包縫合加掛線法較好地解決了上述的問(wèn)題。可見單荷包縫合加掛線法較雙荷包縫合更簡(jiǎn)單安全有效。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 柯長(zhǎng)青，尤石俊.PPH手術(shù)操作技術(shù)淺談. 結(jié)直腸肛門外科雜志，2006，12(3)：181182.

　　2 張東銘.痔·痔病——現(xiàn)代理論與實(shí)踐.大腸肛門病外科雜志，2002.8(增刊)：20.

　　3 司徒光偉，杜寒松.黏膜環(huán)切除寬度對(duì)痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)效果的影響.中華胃腸外科雜志，2006，9(3)：244246.