摘要：目的對門診血液透析患者進行血液透析事件(DE)監測,獲得門診血液透析患者DE發生率,驗證通過優化的信息化監測軟件開展DE監測的有效性。方法基于優化的信息化監測軟件,選取2019年8月—2020年7月每月前2個工作日內在徐州醫科大學附屬醫院門診進行維持性血液透析治療的患者,采用前瞻性調查方法,調查患者抗菌藥物使用、血管通路感染及血培養結果陽性情況,監測DE發生情況。結果共監測5393例門診血液透析患者,發生DE206例,發生率為3.82/100患者•月。使用優化后的監測軟件對DE監測發現,按照不同DE事件類型比較,軟件更新后血管通路部位DE發生率升高(0.70/100患者•月VS0.10/100患者•月),差異具有統計學意義(P<0.001);按照不同血管通路類型比較,軟件更新后其他血管通路類型DE發生率下降(4.19/100患者•月VS4.60/100患者•月),而隧道式和非隧道式導管DE發生率升高(11.79/100患者•月VS2.64/100患者•月,13.20/100患者•月VS7.33/100患者•月),差異均有統計學意義(均P<0.05)。2019年8月患者DE發生率最高(9.51/100患者•月),監測期間DE發生率呈下降趨勢,至2020年7月,下降至1.05/100患者•月。結論DE發生率高,通過優化后的信息化監測軟件進行監測切實可行,可有效獲得感染相關基線數據,發現感染防控薄弱點,有效降低感染發生率。
關鍵詞：信息化感染監測血液透析事件
血液透析是應用最廣泛的腎替代治療方法，隨著終末期腎病患者人數的持續增加，血液透析的應用也日益廣泛化。但是鑒于血液透析患者的易感性以及門診的復雜性，門診血液透析中心成為醫院感染防控的重點部門。美國疾病控制與預防中心(CDC)為控制血液透析相關感染發生，由美國國家健康照護安全網絡(NHSN)對門診血液透析機構開展血液透析事件監測，并取得有效成果。而國內相關研究缺乏，且僅依賴人工監測方法。徐州醫科大學附屬醫院順應信息化發展需求，借鑒美國DE監測方法，開發信息化軟件，實現數據信息化處理，并取得相應研究成果。但監測過程中發現軟件仍存在不足之處，因此依據軟件現存缺陷對其進行必要優化，為進一步完善監測體系，本研究基于優化后的軟件開展DE監測，以期獲取更準確的基線數據并驗證優化效果。
1、研究方法
1.1監測工具
1.1.1信息化監測軟件的建立[7]
自2017年起該院感染管理科根據美國NHSN的DE監測定義，基于華墨血液透析管理系統，通過在系統終端“腎病移動工作站”中增加DE調查模塊，建立DE信息化監測軟件。軟件分為平板電腦端及計算機終端，可從醫生工作站及腎病移動工作站自動獲取需要監測的患者基本信息。護理平板端主要用于數據的錄入，以列表形式顯示患者的相關信息，每個患者對應有“操作”和“事件”兩個模塊，點擊進入“事件”板塊，即可進行數據錄入。計算機終端兼有DE統計表和門診血液透析患者列表，具備數據收集和基礎統計、數據導出功能，自定義時間段進行數據自動統計分析并采取多種格式進行結果輸出。
1.1.2軟件優化
DE信息化監測軟件在應用過程中仍存在不足，基于目前存在的問題，聯合監測軟件的開發公司及醫院信息科對軟件進行能力范圍內的優化升級。優化于2019年上半年完成。見表1。
1.2監測內容
根據美國NHSN的DE監測定義[8]并結合國內用藥特征，選取2019年8月—2020年7月每月前2個工作日在血液透析中心進行維持性血液透析的門診患者，基于優化的信息化監測軟件，對DE進行監測，DE類型主要包括3種。
1.2.1使用抗菌藥物
口服/靜脈/肌注使用抗細菌藥物或抗真菌藥物，但不包括抗病毒藥物，無論治療時間和用藥目的如何。
1.2.2血管通路部位感染
指血管通路部位(包括隧道口、穿刺點、穿刺點周圍皮膚)出現超過預期的發紅、腫脹或有膿液滲出，但并未發生血流感染。
1.2.3血培養陽性
患者在門診或住院后1d內(住院當日和住院第2天)送檢血培養且為陽性的報告，包括懷疑為污染的報告。
1.3監測方法
每日需要監測的血液透析患者上機后，護理平板與透析機連機自動獲取患者信息列表，需要進行DE監測的患者會出現“事件”版塊，由床旁護士開展對患者三類DE的問詢、觀察和評估，對疑似局部感染表現患者與臨床醫生進行討論確診，并將監測結果即時錄入腎病移動工作站中的“事件”板塊中。每月研究人員通過電腦終端導出DE發生情況并反饋。數據統計可自動生成不同血管通路類型DE發生情況表及使用抗菌藥物原因分布表，并可從患者DE發生情況的總覽表中獲取送檢血培養患者名單，利用血培養查詢系統追蹤血培養結果。
1.4統計方法
依據美國NHSN統計DE發生率的方法，使用DE事件數/每月前2個工作日患者數×患者·月×100。分別統計不同類型血管通路DE發生率，使用卡方檢驗比較軟件優化前后監測數據的差異，P≤0.05為差異有統計學意義。
2、結果
2.1不同血管通路門診血透患者DE發生情況
共監測門診血液透析患者5393例，其中動靜脈內瘺4422例、人工血管16例、隧道式中心靜脈置管424例、非隧道式中心靜脈置管197例、其他通路(如直接穿刺等)334例，研究期間共206例患者發生DE,DE發生率為3.82/100患者·月。抗菌藥物使用163例次，其中口服112例次，靜脈使用42例次，肌內注射9例次;血培養陽性5例次;血管通路部位感染38例次。按不同血管通路類型分類，DE發生率分別為AVF2.62/100患者·月、人工血管0、隧道式中心靜脈導管11.79/100患者·月、非隧道式中心靜脈導管13.20/100患者·月，其他通路類型4.19/100患者·月。見表2。
2.2抗菌藥物使用原因分布
抗菌藥物使用最主要的原因為上呼吸道感染(101例次),其次為皮膚軟組織感染(非血管通路部位，28例次)、胃腸道感染(12例次)。見表3。
2.3血培養結果
監測期間共9例患者送血培養，其中5例血培養陽性，3例檢出金黃色葡萄球菌，2例檢出表皮葡萄球菌。排除污染，5例血培養陽性均被診斷為血流感染，且均發生于導管置管患者，即5例患者發生導管相關血流感染。
2.4與軟件優化前監測數據的比較
2017年基于初始的信息化軟件對該院DE數據進行監測[6]。與2017年數據相比，使用優化后的監測軟件對DE監測發現，本次監測DE總體發生率略高，但差異并無統計學意義(P>0.05)。按照不同DE類型比較，軟件更新后血管通路部位DE發生率升高(0.70/100患者·月VS0.10/100患者·月),差異具有統計學意義(P<0.001);按照不同血管通路類型比較，軟件更新后其他血管通路類型DE發生率下降(4.19/100患者·月VS4.60/100患者·月),而隧道式和非隧道式導管DE發生率升高(11.79/100患者·月VS2.64/100患者·月，13.20/100患者·月VS7.33/100患者·月),差異均有統計學意義(均P<0.05),見表4、5。
2.5不同月份DE發生情況
2019年8月患者DE發生率最高(9.51/100患者·月),監測期間DE發生率呈下降趨勢，至2020年7月，下降至1.05/100患者·月。見表6。
3、討論
在2017年的監測中，本血液透析中心AVF患者構成比僅為70%[6]。相較于以前，本次監測患者AVF構成比>80%,且隧道式導管患者構成比<10%,已符合《第二版血管通路專家共識》[9]中提出的關于血管通路構成比例目標。軟件的更新實現了對患者存在兩種及兩種以上血管通路時的數據準確抓取，即盡管有患者使用AVF進行透析，但當其仍有導管置入時，則將其納入導管患者統計的分母數據。統計更加準確后，AVF比例仍然處于升高水平，更能體現AVF使用的改善。據報道[10],目前超過60%的患者首次透析所采用的通路仍然為中心靜脈置管。與AVF相比，CVC顯著增加血液透析患者發生血流感染等并發癥及死亡的風險[11]。本次監測共包含近600余例次導管的使用，因此需要臨床更多的努力來減少使用率，相關指南[12,13]建議慢性腎臟病(CKD)患者在CKD4期時就建立AVF,在醫患知曉“內瘺第一”原則的基礎上，不斷強化通路管理。此外，本次監測中新增人工血管通路類型，但其透析例次較少，并且均未發生DE。
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