【摘要】目的：探討人工氣道風(fēng)險(xiǎn)防范綜合管理對(duì)老年患者氣管插管意外拔管事件發(fā)生率的影響。方法 選取2018年6月至2018年12月我院收治的接受氣管插管人工氣道的34例患者為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)防范管理;選取2019年1月至2019年6月我院ICU進(jìn)行氣管插管人工氣道的患者42例作為觀察組，實(shí)施失效模式和效果分析(FMEA)模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范管理，比較兩組患者的共同風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(RPN)和意外拔管事件發(fā)生率。結(jié)果 對(duì)照組患者的意外拔管事件發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)，對(duì)照組患者的意外拔管的誘發(fā)因素中體位不正、缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、缺乏健康宣傳及醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)缺乏比例均高于觀察組。對(duì)照組患者在缺乏健康宣傳、缺乏防范措施、缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者依從差及插管固定不當(dāng)?shù)氖Ｊ絉PN得分均顯著高于觀察組，以上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 實(shí)施人工氣道風(fēng)險(xiǎn)防范聯(lián)合FMEA管理可以顯著降低意外拔管事件發(fā)生率，具有重要的臨床推廣價(jià)值。

　　【關(guān)鍵詞】人工氣道;氣管插管;FMEA;RPN;意外拔管

　　在ICU危重患者治療中，為保障和維持患者正常的呼吸功能，目前常選擇實(shí)施氣管插管方式保障氣道通暢[1]。氣管插管是一種侵入性置管，其在保障呼吸通暢的同時(shí)還會(huì)誘發(fā)一定的呼吸道刺激問題，導(dǎo)致患者接受氣管插管治療中身體會(huì)做出自我保護(hù)反應(yīng)而意外拔管，在出現(xiàn)意外拔管事件后，若未得到及時(shí)補(bǔ)救容易危害患者生命安全[2]。因此，如何有效排除氣管插管意外事件發(fā)生及建立有效的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)防范管理成為社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)問題[3]。本研究基于拔管意外事件的相關(guān)報(bào)道，將常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)防范管理模式與失效模式和效果分析(Failure Mode and Effect Analysis， FMEA)模式相結(jié)合，旨在更好的探討和優(yōu)化氣管插管意外事件的防控，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1一般資料 選取2018年6月至2019年6月期間我院ICU收治的76例接受氣管插管的老年患者為研究對(duì)象，依據(jù)患者入院時(shí)間不同，將2018年6月至2018年12月我院收治的上述患者為對(duì)照組，共34例;將2019年1月至2019年12月我院收治的上述患者為觀察組，共42例。對(duì)照組，男16例、女18例，年齡53～70歲，平均年齡(61.14±6.18)歲，插管時(shí)間4～14 d、平均插管時(shí)間(8.87±2.02)d;觀察組，男21例、女21例，年齡55～70歲，平均年齡(61.73±6.02)歲，插管時(shí)間5～14 d、平均插管時(shí)間(8.90±1.97)d。所有入選患者均對(duì)本次研究知情且簽訂知情同意書，兩組入選患者均無腎臟、心腦血管及其他臟器功能代謝障礙問題及精神溝通障礙問題，兩組患者無氣管呼吸道手術(shù)病史。兩組患者在年齡、性別及插管時(shí)間方面差異不顯著無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究具有可比性。

　　1.2方法 對(duì)照組患者均接受常規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)防控管理，包括對(duì)患者進(jìn)行意外拔管風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的宣教，進(jìn)

　　行意外拔管不良事件的共享、插管各管路接口異常問題評(píng)估及感染監(jiān)測(cè)評(píng)估，氣管導(dǎo)管的氣囊壓力監(jiān)測(cè)防止出現(xiàn)壓力過大引起呼吸道損傷，氣管插管固定器檢查防止意外松動(dòng)性脫落，對(duì)患者體位及吸痰進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)在所有患者的床頭安置容易觸摸的危險(xiǎn)求救警示鈴便于及時(shí)搶救。觀察組患者基于對(duì)照組常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)防控基礎(chǔ)上，實(shí)施RMEA模式風(fēng)險(xiǎn)防范綜合管理。首先，建立專業(yè)醫(yī)護(hù)工作團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中包含對(duì)插管意外事件發(fā)生有處理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)工作者，由科室主任醫(yī)師作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者;第二，明確團(tuán)隊(duì)工作目的，制定排查及防控氣管插管意外事件的工作流程，同時(shí)按時(shí)值班巡視;第三，建立人工氣道維護(hù)工作的分工細(xì)則。第四，組織培訓(xùn)和分析氣管插管意外事件的誘發(fā)因素，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行計(jì)算[4]。第五，依據(jù)氣管插管意外事件的誘發(fā)因素、RPN值(RPN=S×O×D，S、O、D分別表示嚴(yán)重度、頻度及探測(cè)度)及分析結(jié)果建立糾正措施(對(duì)于RPN得分125分以上患者及時(shí)改進(jìn)失效模式)，提升綜合防控管理的規(guī)范性和可靠性。

　　1.3觀察指標(biāo) ①意外拔管事件的誘發(fā)因素及占比;②意外拔管事件的發(fā)生率;③兩組患者的RPN數(shù)值變化。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用以(例，%)表示，采用c2檢驗(yàn);計(jì)量資料用x±s表示，進(jìn)行t檢測(cè)組間差異，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1兩組患者的氣管插管意外拔管事件不同誘發(fā)因素占比及意外拔管事件發(fā)生率比較 見表1可知，對(duì)照組患者的意外拔管事件發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)，對(duì)照組患者的意外拔管的誘發(fā)因素中體位不正、缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、缺乏健康宣傳及醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)缺乏占比均高于觀察組。

　　2.2兩組患者在不同失效模式下的RPN數(shù)值變化比較

　　見表2可知，對(duì)照組患者在缺乏健康宣傳、缺乏防范措施、缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者依從差及插管固定不當(dāng)?shù)氖Ｊ絉PN得分均顯著高于觀察組(P<0.05)。

　　3 討論

　　氣管插管是老年危重患者的臨床治療中常用的輔助方法，然而如何保障這種輔助治療措

　　施的穩(wěn)步實(shí)施關(guān)鍵在于治療期間的防護(hù)管理[4]。氣管插管意外拔管事件是人工氣道輔助治療中防范的重點(diǎn)工作，意外的拔管事件容易危及患者的生命安全及誘發(fā)醫(yī)患矛盾事件[5]。造成意外拔管的因素較多，主要包括四個(gè)大的方面即患者自身、患者家屬、醫(yī)護(hù)工作及導(dǎo)管因素，如患者的危機(jī)意識(shí)、患者家屬對(duì)氣管插管知識(shí)的了解、醫(yī)護(hù)工作者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理防范措施掌握水平，導(dǎo)管固定不良等[6-7]。為了有效防范意外拔管事件的發(fā)生，近年來有大量研究發(fā)現(xiàn)將失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)應(yīng)用到意外拔管事件防護(hù)中效果顯著，并在多種疾病的治療中得以證實(shí)[8-9]。近年來有大量?jī)?yōu)化護(hù)理方式的報(bào)道，如術(shù)后躁動(dòng)不安誘發(fā)非計(jì)劃性氣管插管脫落患者行鎮(zhèn)定劑注射、協(xié)助病人改善體位以及吸痰護(hù)理期間導(dǎo)管梳理等，盡管這些措施有一定效果但是仍存在失效性和片面性，因患者依從性或醫(yī)護(hù)人員更換交接班等因素影響仍然會(huì)出現(xiàn)非計(jì)劃性氣管插管拔管問題，因此系統(tǒng)性評(píng)估和防范非計(jì)劃性氣管插管脫落是解決問題的關(guān)鍵[10]。

　　本研究基于相關(guān)報(bào)道，將意外拔管的傳統(tǒng)防控管理與混合FMEA防控模式的管理相比較，通過對(duì)意外拔管事件不同誘發(fā)因素的發(fā)生率比較可知，基于傳統(tǒng)與FMEA結(jié)合的防控模式觀察組患者因體位不正、缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、缺乏健康宣傳及醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)缺乏因素誘發(fā)的拔管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組患者的意外拔管事件總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，此結(jié)果初步證實(shí)人工氣道風(fēng)險(xiǎn)防范管理引入FMEA對(duì)降低意外拔管事件顯著。對(duì)不同失效模式下兩組患者的RPN數(shù)值變化比較可知，對(duì)照組患者在缺乏健康宣傳、缺乏防范措施、缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者依從差及插管固定不當(dāng)?shù)氖Ｊ絉PN得分均顯著高于觀察組(P<0.05)，此結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)人工氣道風(fēng)險(xiǎn)防范管理引入FMEA可有效降低意外拔管風(fēng)險(xiǎn)。

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