子宮切口瘢痕妊娠是胚胎著床在前次子宮下段即剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是非常危險的妊娠手術(shù)。本篇醫(yī)學論文通過對30例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段瘢痕切口妊娠患者進行超聲聲像圖特征分析，探討子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)形式，建議通過超聲檢查掌握妊娠情況，及早發(fā)現(xiàn)情況，對孕婦保留生育功能甚至是挽救生命都有著重要的診斷價值。

　　推薦期刊：《中華婦產(chǎn)科雜志》(月刊)創(chuàng)刊于1953年4月，以廣大婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師為主要讀者對象，報道婦產(chǎn)科領(lǐng)域先進的科研成果和臨床診療經(jīng)驗，以及對婦產(chǎn)科臨床有指導(dǎo)作用、且與婦產(chǎn)科臨床密切結(jié)合的基礎(chǔ)理論研究。本刊是我國婦產(chǎn)科學界學術(shù)水平最高、影響力最大的專業(yè)期刊，代表我國婦產(chǎn)科學的最高水平。

　　[關(guān)鍵詞] 子宮切口妊娠;瘢痕妊娠;超聲;診斷

　　剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕切口妊娠(簡稱切口妊娠，CPS)是一種少見特殊類型的異位妊娠，指胚胎著床于剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮切口瘢痕處，因此處無正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接浸蝕局部血管，局部血流異常豐富[1-2]。是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，極具危險性。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，近10年來CSP的發(fā)生率有明顯的上升趨勢[3]。超聲檢查已成為診斷切口妊娠的重要手段，是首要的診斷的方法[4]。若未能及早診斷或處理不當，可發(fā)生難以控制的大出血，甚至危及患者生命。本研究通過我院選取的2010年2月～2014年3月收診的30例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段瘢痕切口妊娠患者的超聲聲像圖特征做回顧性分析，探討超聲在該病早期診斷及治療中的應(yīng)用價值。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取重慶市南川區(qū)婦幼保健院2010年2月～2014年3月間經(jīng)陰道彩超診斷為CPS的患者30例，年齡25～45歲，平均(34.5±2.7)歲，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中有兩次剖宮產(chǎn)史者20例，占66%。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～13年，平均7.5年。停經(jīng)時間38～95d，血 HCG值均增高，臨床表現(xiàn)有不規(guī)則陰道流血者12例，下腹不適者例10例，無明顯癥狀6例，人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后陰道不規(guī)律流血2例。本組資料均經(jīng)超聲隨訪、復(fù)查血β-HCG、術(shù)后病理及相關(guān)臨床資料證實為CPS。

　　1.2 方法

　　在本次研究中使用飛利浦彩超診斷儀，采用探頭頻率為6MHz的經(jīng)陰道及探頭頻率為3.5MHz的經(jīng)腹超聲聯(lián)合掃查，主要采用經(jīng)陰道超聲掃查;經(jīng)腹掃查為輔助掃查，主要觀察瘢痕妊娠位置與子宮下段、宮體、宮頸的關(guān)系。常規(guī)掃查子宮、宮腔、雙側(cè)附件及盆腔，觀察宮腔內(nèi)部有沒有孕囊，以及附件是否有包塊、盆腔內(nèi)有無積液;經(jīng)陰道彩超可清晰顯示子宮下段切口的位置，主要掃查子宮峽部(切口)處有無異常回聲(妊娠物)，確定妊娠物與子宮下段切口瘢痕的關(guān)系，觀察妊娠物的形態(tài)、回聲、大小、局部血流滋養(yǎng)情況，并測量前壁下段肌層厚度是缺失、中斷還是變薄的情況。特別要注意觀察子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕細縫處，包塊的大小以及邊界和形態(tài)，以及包塊內(nèi)部、周圍血流信號的程度要采用彩色多普勒進行觀察。

　　2 結(jié)果

　　2.1 超聲診斷結(jié)果

　　本組30例超聲診斷正確26例，診斷正確率86.7%，漏診2例，誤診 2例(宮頸妊娠1例，難免流產(chǎn)1例)。經(jīng)超聲診斷顯示，子宮體大小經(jīng)二維圖像顯示為正常或者偏大，附件沒有包塊、宮腔內(nèi)部沒有妊娠現(xiàn)象，所有患者子宮前壁肌層凹陷，厚度為0.2～0.5cm偏薄，且子宮峽部增大。在確診的26例患者中，有11例在超聲診斷下子宮前壁下段瘢痕處呈現(xiàn)混合回聲包塊，在子宮中央呈現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，其周圍又有不規(guī)則小液性暗區(qū)，沒有心管搏動和萌芽現(xiàn)象;有12例經(jīng)超聲成像顯示，其子宮前壁下段瘢痕處有孕囊，在宮腔內(nèi)部有少量的積液，子宮內(nèi)部有胚芽以及卵黃囊，沒有心管搏動;有3例患者經(jīng)超聲檢查顯示，子宮前壁下段瘢痕處有不規(guī)則無聲回聲區(qū)，瘢痕周圍回聲較強。另外在使用彩色多普勒成像后，26例患者中有23例患者有豐富的環(huán)狀血流信號，有3例血流信號呈增加趨勢。見表1。

　　2.2 超聲診斷表現(xiàn)

　　本研究中的超聲表現(xiàn)分為兩種類型。

　　(1)單純孕囊型16例，宮腔上段及宮頸管內(nèi)均未見孕囊，子宮下段形態(tài)失常，局部膨大，妊娠囊位于子宮下段切口內(nèi)，或其邊緣緊貼子宮下段切口處，與子宮肌層分界欠清，子宮前壁下段切口部位局部外突，肌層變薄，孕囊型切口妊娠在此處可探及完整的妊娠囊，其內(nèi)可見卵黃囊，部分孕囊內(nèi)可見胚芽及原始心管搏動(見圖1～2)，CDFI妊娠囊周邊可探及較豐富的滋養(yǎng)血流信號，且血供來源于切口內(nèi)或緊貼切口處。

　　(2)混合回聲包塊型10例，子宮下段局部膨大形態(tài)失常，回聲不均，子宮下段前壁峽部切口處見混合性包塊，回聲雜亂，其內(nèi)為低回聲或中等回聲，間少許無回聲，邊界可見，與肌層分界不清，并向外外突起，肌層變薄甚至僅見漿膜層，CDFI包塊周邊可見較豐富的血流信號，為高速低阻滋養(yǎng)血流，頻譜。見圖3。

　　3 討論

　　子宮切口妊娠是指受精卵種植在剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處并在此生長發(fā)育，病因不明，國際上提出了以下幾種學說：剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏，致使受精卵能夠利用縫隙，在子宮內(nèi)膜缺陷處著床，然后出現(xiàn)底蛻膜缺損的現(xiàn)象，然后滋養(yǎng)細胞就能在進入子宮肌層后不斷的生長，將子宮內(nèi)膜局部的血管侵蝕，就會導(dǎo)致子宮在妊娠早期出現(xiàn)出血、穿孔甚至破裂的現(xiàn)象，然而因為在子宮內(nèi)膜受損處沒有子宮肌層的保護，所以一旦出現(xiàn)子宮出血，機會很難對其進行控制;也有學者認為這是剖宮產(chǎn)損傷子宮壁肌層、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良、也有可能與剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)有關(guān)[4-6]。為此，超聲醫(yī)師應(yīng)該具備足夠的超聲認知方面的知識，對有剖宮產(chǎn)史的早孕患者的孕囊著床位置能進行清楚的觀察了解、對剖宮產(chǎn)切口結(jié)構(gòu)以及宮頸管能有所辨認。本組經(jīng)陰道彩超超聲特點如下：宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊;子宮前壁下段形態(tài)失常;子宮頸與子宮體交界處峽部前壁瘢痕處探及妊娠囊或混合回聲區(qū)，部分向外突起;其周邊探及較豐富的彩色血流信號，呈高速低阻血流頻譜，阻力指數(shù)多4mm等信息時，要給予患者100mg MTX子宮妊娠部位注射等[9]。

　　宮切口妊娠需以下幾種疾病鑒別。

　　(1)宮頸妊娠：孕囊著床于宮頸管內(nèi)，宮頸明顯膨大，宮頸內(nèi)口緊閉，宮體正常大小，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內(nèi)見妊娠囊或回聲雜亂區(qū)，子宮峽部未見血流信號;(2)難免流產(chǎn)：子宮下段可見變形孕囊，宮頸內(nèi)口大多已開放，而子宮下段和宮頸無明顯血流信號[9];(3)組織殘留：人流或藥流不全，尤其是含有絨毛的組織物停留在子宮下段時，CDFI也可見可見點條狀血流信號，但患者大多有腹痛及陰道流血等流產(chǎn)癥狀。

　　(2)在本研究中，有1例誤診為宮頸妊娠，1例誤診為難免流產(chǎn)，漏診2例均為孕齡較大9～14周胚胎(終止妊娠時大出血而診斷)，由于此時妊娠囊較大，大多已占據(jù)大部分或整個宮腔，而忽略了妊娠囊著床部位的掃查[10]。子宮切口妊娠的危險性隨妊娠的進展逐漸增加，CSP一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠，早期明確診斷非常重要，因此建議有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)高度警惕，常規(guī)早期做陰道彩超檢查，以明確妊娠囊著床位置，最好在妊娠8周以內(nèi)做一次陰道超聲檢查，為臨床早期診斷和治療CSP提供有價值的依據(jù)[11-12]。另一方面，鼓勵患者自然分娩，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，從而降低CSP的發(fā)生，最大限度的減少對患者的傷害。另外要注意的是，剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠，要與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)妊娠物進入頸項、宮頸妊娠有所區(qū)別。在宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)妊娠物進入頸項時，其妊娠物周邊血流量欠缺、且宮頸肌層結(jié)構(gòu)完整對稱;當宮頸妊娠時，宮頸肌層是呈現(xiàn)完整對稱的，且宮頸膨大、宮頸內(nèi)口閉合[13-14]。在對子宮切口瘢痕妊娠患者進行超聲診斷時，要通過超聲能夠?qū)⒒旌闲园鼔K與惡性滋養(yǎng)細胞進行區(qū)別。通過超聲顯示其局部血流量的供應(yīng)情況，觀察病灶內(nèi)血流量信號屬于豐富還是欠缺，正常情況下，混合性包塊病灶內(nèi)的血流量非常豐富。能夠進行動靜脈瘺性頻譜的記錄。

　　總而言之，由于剖宮產(chǎn)瘢痕部位切口妊娠具有具備聲像圖表現(xiàn)的特征，所以，只要是做過剖宮產(chǎn)的患者在再次妊娠的時候，應(yīng)該采取經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹的超聲，進行孕早期常規(guī)檢查[15-16]。本研究證明了應(yīng)用的彩色多普勒超聲進行剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠瘢痕處妊娠的診斷，能夠有效提高疾病確診率，對孕婦保留生育功能甚至是挽救生命都有著重要的診斷價值，值得在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處妊娠的臨床診斷中推廣應(yīng)用。

　　婦產(chǎn)科論題拓展：卵巢扭轉(zhuǎn)屬于較少見的婦科急癥，發(fā)病易導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)的卵巢缺血性壞死，需要及時正確診斷并給予手術(shù)治療。彩色多普勒超聲具有實時、非創(chuàng)傷性等優(yōu)點，可以為臨床提供有效的診斷依據(jù)。及早對其聲像圖特征及病情轉(zhuǎn)歸進行綜合分析，以期為早期診斷和及時手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。