當(dāng)前老齡化的不斷發(fā)展，對于現(xiàn)在老年病的發(fā)生幾率也在不斷的提高，在老年病中應(yīng)該如何加強(qiáng)對急性腦心聯(lián)合梗死的認(rèn)識及預(yù)防呢?本文主要從產(chǎn)生急性腦心聯(lián)合梗死的原因以及如何應(yīng)對及治療病癥的措施等方面做了相應(yīng)的介紹。本文選自：《心腦血管病防治》,《心腦血管病防治》(雙月刊)創(chuàng)刊于2001年，由浙江省心腦血管病防治研究中心主辦，全國心血管病防治研究辦公室、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、上海市高血壓研究所和北京市高血壓聯(lián)盟研究所協(xié)辦。主要報道心、腦、血管病學(xué)術(shù)領(lǐng)域領(lǐng)先的科研成果和臨床內(nèi)、外科診治經(jīng)驗，以及密切結(jié)合心腦血管病防治及臨床有指導(dǎo)作用的基礎(chǔ)理論、新技術(shù)、新知識、新經(jīng)驗，是廣大臨床醫(yī)務(wù)人員的良師益友。自創(chuàng)刊以來，以質(zhì)量高、實用性強(qiáng)、發(fā)表周期短贏得了醫(yī)學(xué)界和廣大醫(yī)務(wù)人員的好評，論文多次被兄弟刊物引用，有些成果已被應(yīng)用于臨床。本刊已進(jìn)入有關(guān)部門審定的“評審高級衛(wèi)技職務(wù)任職資格醫(yī)學(xué)衛(wèi)生刊物名錄”，對醫(yī)務(wù)人員的職稱評定將起重要作用。

　　摘要：隨著社會人口老齡化加劇,人們對疾病的認(rèn)知程度提高和國家醫(yī)保體系的完善,更多高齡梗死患者會在溶栓時間窗內(nèi)就診,如果完全將他們排斥在溶栓之外,更多的老老年梗死后存活患者將面臨生活嚴(yán)重依賴。因此,老老年人群溶栓問題,將成為缺血性腦卒中治療領(lǐng)域研究方向之一。總之,急性腦梗死患者是急性心肌梗死的好發(fā)人群,老老年患者一旦發(fā)生腦梗死住院期間尤應(yīng)重視心臟方面的監(jiān)護(hù),動態(tài)觀察心電圖、心肌酶譜變化,一當(dāng)發(fā)現(xiàn)合并雙重梗死,應(yīng)當(dāng)積極采取應(yīng)對措施,可能改善患者的預(yù)后,降低死亡率。但本文涉及病例數(shù)不多,研究觀察年限尚短,有待進(jìn)一步多中心、擴(kuò)大規(guī)模及深入的研究驗證。

　　關(guān)鍵詞：急性腦心梗死,老年病預(yù)防,醫(yī)學(xué)管理

　　Abstract: along with the social population ages, the people's perception of disease degree enhancement and the improvement of the national health insurance system, more infarction in aged patients will thrombolysis time window in attendance, if completely to exclude them in thrombolysis, more honestly years will face life relies heavily on survival after infarction patients. Thrombolysis problem, therefore, honestly years people will become one of research direction in the field of ischemic cerebral apoplexy therapy. All in all, acute myocardial infarction in patients with acute cerebral infarction is a good people, honest in event of cerebral infarction patients with hospital should pay attention to heart guardianship, especially dynamic observation electrocardiogram (ecg), myocardial enzymes of change, a dual infarction, when found combined should take active countermeasures, may improve the prognosis of patients, reduce mortality. But in the few cases, in the study, life is short, to be more center, expand and in-depth research.

　　Key words: acute cerebral infarction, heart, diseases prevention, medical management

　　1資料與方法

　　1.1一般資料:回顧性篩查瑞安市人民醫(yī)院2002年5月1日至2012年5月1日期間共5630例以急性腦梗死收治住院的病例,男3461人,女2169人,年齡16~97歲,并從中篩選急性腦梗死合并急性心肌梗死36例進(jìn)行分析。其中80歲以下的腦梗死有4913例,男3074人,女1839人,年齡16~79(67.49±11.84)歲,腦心聯(lián)合梗死21例。80歲以上的老老年腦梗死有717例,男387人,女330人,年齡80~97(82.90±9.98)歲,腦心聯(lián)合梗死15例。診斷標(biāo)準(zhǔn):急性腦梗死符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診。急性心肌梗死的診斷符合世界衛(wèi)生組織的臨床命名標(biāo)準(zhǔn),有臨床表現(xiàn)、心電圖動態(tài)演變及血清肌鈣蛋白改變作為支持依據(jù)。

　　1.2方法:按病歷記錄有無既往腦卒中史、既往心肌梗死史、糖尿病、心房顫動、高血壓、高脂血癥。分析比較不同組患者就診時間、梗死部位、溶栓情況、梗死后出血轉(zhuǎn)化、上消化道出血、肺部感染、心力衰竭、住院日、日平均住院費用、死亡發(fā)生率。腦梗死選用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHStrokeScale,NIHSS)評分,出院時用Barthel指數(shù)(BI)評定;心房顫動患者用CHADS2評判腦卒中風(fēng)險;心肌梗死用Killip評判心力衰竭分級。急性腦梗死(Acuteischemicstroke,AIS)與急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction,AMI)是當(dāng)前危害老年人健康乃至生命的主要疾病,兩者合并發(fā)生臨床也時有報道。隨著全球性人口老齡化日益尖銳,急性腦梗死和心肌梗死共病問題更是嚴(yán)峻。美國國立神經(jīng)病與腦卒中研究院(NINDS)研究及美國、歐洲指南均將80歲及以上的老年人群界定為老老年。現(xiàn)將我院近十年老老年急性腦心聯(lián)合梗死做一總結(jié)。

　　1.3統(tǒng)計學(xué)處理:使用SPSS16.0版統(tǒng)計分析軟件,計量資料用(x-±s)表示,采用t檢驗和秩和檢驗,計數(shù)資料結(jié)果以率表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1不同年齡組急性腦心聯(lián)合梗死發(fā)生率:總體研究人群急性腦梗死合并急性心肌梗死發(fā)生率0.64%(36/5630)。其中80歲以下的腦心聯(lián)合梗死21例,發(fā)生率0.42%(21/4913),男17人,女4人,年齡54~77(68.52±7.89)歲,住院日8~39(16.57±8.30)天,死亡或自動出院后死亡3人(14.29%),均為男性。老老年組腦心聯(lián)[第一論文網(wǎng)LUnwen. 1KEJIAN.com]合梗死15例,發(fā)生率2.09%(15/717),男11人,女4人,年齡80~92(85.20±6.21)歲,其中TOAST分型為動脈硬化血栓性腦梗死9例,心源性腦栓塞6例,住院日1~39天(20.73±12.74)天,死亡或自動出院后死亡8人(53.33%),男7人,女1人。兩組腦心聯(lián)合梗死發(fā)生率、死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

　　2.2不同年齡組腦心聯(lián)合梗死組臨床觀察指標(biāo)比較:不同年齡腦心聯(lián)合梗死組腦梗心肌梗死的部位類同,≥80歲組在發(fā)病6小時之內(nèi)就診為3人(3/15),<80歲組為6人(6/21)。>80歲組Killip評分Ⅲ級以上的為5人,<80歲組Killip評分Ⅲ級以上的為6人。≥80歲組心房顫動、既往腦卒中的發(fā)生率顯著高于<80歲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。表1不同年齡組腦心聯(lián)合梗死臨床觀察指標(biāo)(例)

　　分組梗死后出血消化道出血心房顫動糖尿病既往腦卒中既往心肌梗死高脂血癥高血壓≥80歲3/156/156/15*8/1510/15*4/1510/1511/15<80歲1/216/212/219/213/212/2112/2117/21注:與<80歲組比較*P<0.052.3老老年聯(lián)合梗死組與單一腦梗死組觀察指標(biāo)比較:老老年組中聯(lián)合梗死患者的住院天數(shù),肺部感染發(fā)生率等指標(biāo)顯著高于單一腦梗死患者,而BI指數(shù)顯著低于單一腦梗死組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。表2老老年心腦聯(lián)合梗死組與單一腦梗死組觀察指標(biāo)對照3討論急性心肌梗死是急性腦梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥,國外LiaoJ[1]等報道腦梗死合并心肌梗死發(fā)生率為2.3%,高于本文結(jié)果。

　　本文中急性腦心聯(lián)合梗死者既往心肌梗死、糖尿病、腦卒中嚴(yán)重性較單一腦梗死組更常見,與前者報道不全吻合,但無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮與本文病例數(shù)較少、國內(nèi)腦卒中登記制度不完備及種族差異等有關(guān)。與80歲以下組比較,老老年組在男性、上消化道出血、梗死后出血轉(zhuǎn)化、糖尿病、既往心肌梗死史、高脂血癥、高血壓發(fā)生率稍高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而心房顫動、既往腦卒中、肺部感染、心力衰竭發(fā)生率及Killip評分、NIHSS評分均呈現(xiàn)升高趨勢,幸存者的日常生活能力BI指數(shù)降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同樣與單一腦梗死組相比,老老年急性腦心聯(lián)合梗死組有更高的發(fā)生率和死亡率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,住院天數(shù)及日平均住院費用增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本文老老年人群腦心聯(lián)合梗死帶來更多的資源消耗,更差的臨床結(jié)局,除了增齡老化因素影響外,臨床姑息的預(yù)防和治療措施可能也是原因之一。心房顫動是臨床上常見的心律失常。Framingham研究發(fā)現(xiàn),80歲以上心房顫動發(fā)病率可達(dá)8%~10%,胡大一教授等在心房顫動抗凝治療共識中指出80歲以上人群心房顫動患病率達(dá)30%以上[2]。

　　本文顯示我院老老年組腦心聯(lián)合梗死組患者中,心房顫動發(fā)現(xiàn)率更高(6/15),心房顫動CHADS2評分高危人群更多見(均為3分以上),但無一例患者在門診接受抗凝治療。口服華法林可減少心房顫動患者栓塞事件約70%[3]。而臨床上心房顫動患者比較普遍存在無抗凝或使用華法令抗凝而PT_INR監(jiān)測不規(guī)范的問題。流行病學(xué)調(diào)查提示中國心房顫動患者抗凝治療率極低,超過97%的患者從不服用華法林[4]。目前這種現(xiàn)狀已經(jīng)有所改觀,但本文老老年心房顫動人群抗凝治療仍呈現(xiàn)空白點。同樣,在數(shù)據(jù)統(tǒng)計中還發(fā)現(xiàn)老老年組患有糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病但門診降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板等治療實施亦顯示明顯不足。本文老老年組腦心聯(lián)合梗死組動脈硬化血栓性腦梗死占60%(9/15),老老年組腦心聯(lián)合梗死發(fā)生率、死亡率(2.09%、53.33%)比普通老年聯(lián)合梗死組(0.42%、14.29%)更高,Killip心力衰竭分級高,預(yù)后更差,與其院前沒有得到充分治療有一定關(guān)系。動脈粥樣硬化是動脈硬化血栓性腦梗死與心肌梗死的共同病理基礎(chǔ)。AHA/ASA提出應(yīng)將腦梗死列為心血管風(fēng)險預(yù)測工具[5]。老老年人群的動脈粥樣硬化的彌漫性、多灶性需要及早全面的危險因素干預(yù)才能更好地預(yù)防臨床事件的發(fā)生。

　　急性腦梗死和心肌梗死的溶栓治療是目前國內(nèi)外指南一致推薦的早期開通相關(guān)動脈,恢復(fù)梗死后血流的措施。年齡大于80歲及治療時間窗內(nèi)腦梗死合并心肌梗死并非溶栓的禁忌癥。IST_3研究[6]結(jié)果顯示,年齡大于80歲的患者溶栓至少有相同療效,溶栓獲益并未因高齡而減少。本文老老年腦心聯(lián)合梗死組在臨床觀察指標(biāo)中上消化道出血、出血轉(zhuǎn)化與80歲以下比較并無統(tǒng)計學(xué)意義,但所有在溶栓時間窗里收治的老老年患者均未行溶栓治療。