摘要：消化內(nèi)科是研究食管、胃、小腸、大腸、肝、膽及胰腺等疾病為主要內(nèi)容的臨床三級(jí)學(xué)科。消化內(nèi)科疾病種類繁多，醫(yī)學(xué)知識(shí)面廣，操作復(fù)雜而精細(xì)。消化內(nèi)科受訓(xùn)醫(yī)師必須獲得內(nèi)科專科醫(yī)師資格(或接受內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后)方可接受本階段培養(yǎng)。消化內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)階段為期3年。

　　關(guān)鍵詞：消化內(nèi)科,臨床學(xué),醫(yī)學(xué)論文范文

　　消化(Digestion)是機(jī)體通過(guò)消化管的運(yùn)動(dòng)和消化腺分泌物的酶解作用，使大塊的、分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜的食物，分解為能被吸收的、分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的小分子化學(xué)物質(zhì)的過(guò)程。其中，通過(guò)機(jī)械作用，把食物由大塊變成小塊，稱為機(jī)械消化;通過(guò)消化酶的作用，把大分子變成小分子，稱為化學(xué)消化。消化有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)消化管粘膜上皮細(xì)胞進(jìn)入血液和淋巴——吸收，從而為機(jī)體的生命活動(dòng)提供能量。消化過(guò)程包括機(jī)械性消化和化學(xué)性消化，前者指通過(guò)消化管壁肌肉的收縮和舒張(如口腔的咀嚼，胃、腸的蠕動(dòng)等)把大塊食物磨碎;后者指各種消化酶將分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜的食物，水解為分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)素，如將蛋白質(zhì)水解為氨基酸，脂肪水解為脂肪酸和甘油，多糖水解為葡萄糖等。消化可分為細(xì)胞內(nèi)消化和細(xì)胞外消化。單細(xì)胞動(dòng)物如草履蟲攝入的食物在細(xì)胞內(nèi)被各種水解酶分解，稱為細(xì)胞內(nèi)消化。多細(xì)胞動(dòng)物的食物由消化管的口端攝入在消化管中消化叫做細(xì)胞外消化。細(xì)胞外消化可以消化大量的和化學(xué)組成較復(fù)雜的食物，因而具有更高的效率。但即使在高等動(dòng)物(如人)的體內(nèi)，仍部分保留著細(xì)胞內(nèi)消化，如白細(xì)胞吞噬體內(nèi)異物并在細(xì)胞內(nèi)把異物溶解等。

　　嘔吐是一種比較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),它是指胃內(nèi)容物反入食管,經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作。臨床表現(xiàn)為上腹部不適、頭暈、血壓降低等。一般來(lái)講,惡心和嘔吐經(jīng)常伴隨出現(xiàn),并且惡心是嘔吐的前驅(qū)癥狀,二者亦可獨(dú)立出現(xiàn)。嘔吐雖然是一種比較簡(jiǎn)單且單一的表現(xiàn),但是引起嘔吐的病因較多,判斷其病因有著一定的難度。為了減少臨床上誤診漏診情況的發(fā)生,現(xiàn)對(duì)我院消化內(nèi)科自2010年6月-2011年6月收治的100例出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的患者病因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,現(xiàn)報(bào)告如下:

　　一、 資料與方法

　　1.1 一般資料 2010年6月-2011年6月消化內(nèi)科住院230例,具有消化系統(tǒng)癥狀,有惡心和嘔吐表現(xiàn)者100例。

　　1.2 方法 對(duì)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。所有病歷均具備相關(guān)診斷依據(jù),如胃鏡、腸鏡、X線、CT和B超等影像及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　二、 結(jié)果

　　惡心嘔吐相關(guān)疾病100例。男47例,女53例,其中食管炎25例、巨幼紅細(xì)胞性貧血18例、急性腸炎14例、膽系結(jié)石11例、顱內(nèi)病變10例、急性胃腸炎9例、胃癌7例、功能性消化不良6例、急性闌尾炎6例、十二指腸潰瘍4例。

　　三、病因及癥狀特征

　　3.1惡心嘔吐病因

　　引發(fā)惡心嘔吐的病因很多,涉及面廣泛。主要有反射性嘔吐:咽喉刺激;胃腸疾病:急性胃腸炎、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、幽門梗阻;心血管疾病:急性心肌梗塞、心功能不全等;肝、膽、胰、腹膜疾病:膽結(jié)石、急性胰腺炎、肝癌、癌性腹水、膽囊術(shù)后、肝癌介入手術(shù)、乙型肝炎、病毒性肝炎;神經(jīng)系統(tǒng)疾病:中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:腦腫瘤、顱腦外傷、顱內(nèi)病變、腦血管疾病、中樞神經(jīng)感染(腦炎、腦膜炎);前庭疾病:暈動(dòng)癥、內(nèi)耳迷路炎;內(nèi)分泌代謝性疾病:糖尿病酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、垂體功能低下、尿毒癥等;藥物或化學(xué)性刺激:抗生素藥物、化療藥物、麻醉劑、放射性等;其他神經(jīng)性嘔吐、妊娠、壓力過(guò)大、勞累過(guò)度或長(zhǎng)時(shí)間飲酒等。

　　嘔吐是一種比較復(fù)雜的病理生理反射過(guò)程,根據(jù)嘔吐的程度可以分為急性嘔吐和慢性嘔吐。多方面的因素均可引起惡心嘔吐,一般急性嘔吐較容易診斷,慢性嘔吐因常提示胃輕癱、妊娠、幽門梗阻、腸道運(yùn)動(dòng)障礙等,其病因判定難度較大。通常按照發(fā)病機(jī)制可分為中樞性嘔吐、反射性嘔吐、神經(jīng)性嘔吐和前庭障礙性嘔吐。其發(fā)病原因主要有:感染、疼痛、胃腸道梗阻、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物理化因素及妊娠等。一些?？齐s志對(duì)于惡心嘔吐的原因已有報(bào)道和討論,大多涉及個(gè)案報(bào)道、化療藥的副作用、術(shù)后、麻醉藥的副作用等。本結(jié)果顯示,惡心嘔吐為反流性食管炎、十二指腸潰瘍等疾病的主要原因,是臨床常見(jiàn)疾病,可通過(guò)白細(xì)胞減少癥、腸系膜動(dòng)脈缺血,結(jié)合病史、查體及相關(guān)檢查進(jìn)行診斷。本組患者所涉及的惡心嘔吐疾病只是其中的一小部分,此外,急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽系結(jié)石、泌尿系結(jié)石、急性闌尾炎、急性肝功能損害、腎功能不全、早孕以及前庭疾病等原因?qū)е碌膼盒膰I吐也屬于臨床常見(jiàn)疾病,不難診斷。

　　3.2惡心嘔吐癥狀

　　(1)嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系。餐后近期內(nèi)出現(xiàn)嘔吐,如系驟起而集體發(fā)病,首先應(yīng)考慮食物中毒。位于幽門的活動(dòng)性消化性潰瘍常出現(xiàn)餐后嘔吐;精神性嘔吐多在餐后即刻發(fā)生。在餐后較久或積數(shù)餐之后才出現(xiàn)嘔吐,見(jiàn)于消化性潰瘍、胃癌、十二指腸結(jié)核或腸系膜上動(dòng)脈壓迫引起的幽門梗阻、十二指腸慢性梗阻;也見(jiàn)于糖尿病性神經(jīng)病變、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后引起的胃潴留。

　　(2)嘔吐發(fā)生時(shí)間。晨間嘔吐見(jiàn)于尿毒癥或慢性醇中毒,如是育齡婦女則應(yīng)想到早孕反應(yīng)。鼻竇炎或咽炎因分泌物刺激咽部,常有晨起惡心與干嘔。夜間嘔吐多見(jiàn)于幽門梗阻。

　　(3)嘔吐的特點(diǎn)。一般先有明顯惡心,然后出現(xiàn)嘔吐協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),但精神性嘔吐可先先驅(qū)惡心或僅有輕微惡心,嘔吐并不費(fèi)力。在惡性高血壓或顱內(nèi)病變顱內(nèi)壓增高者,惡心缺如或較輕,嘔吐呈現(xiàn)噴射狀,患者均伴有頭痛、緩脈。

　　(4)嘔吐的物質(zhì)。幽門梗阻的嘔吐物含有隔餐食物或隔日食物,并呈腐臭氣味,一般不含膽汁。嘔吐物中含多量膽汁者見(jiàn)于頻繁劇烈嘔吐、十二指腸乳頭以下的十二指腸哐空腸梗阻、胃空腸吻合術(shù)后。大量嘔吐見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的幽門梗阻伴胃潴留或急性擴(kuò)張。嘔吐物有糞便提示小腸低位梗阻和麻痹性腸梗阻。嘔吐大量酸性胃液見(jiàn)于活動(dòng)性十二指腸潰瘍或胃泌素瘤。嘔吐物中有膿液者少見(jiàn),須考慮化膿性胃炎或胃周圍膿腫破潰入胃。嘔吐物中有蛔蟲、膽石或吞入的異物見(jiàn)于腸道蛔蟲癥、膽石癥或胃腸道異物。

　　(5)腹痛。惡心或嘔吐伴有腹痛者,可見(jiàn)于與急腹癥相關(guān)的疾病。腹痛可在嘔吐后獲得暫時(shí)緩解,提示消化性潰瘍、急性胃炎、高位腸梗阻;膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎等,則嘔吐多不能使腹痛得到緩解。

　　(6)頭痛與眩暈。惡心嘔吐伴有頭痛者,除須考慮顱內(nèi)高壓的疾病外,也應(yīng)想到偏頭痛、鼻竇炎、青光眼、屈光不正等。對(duì)伴有眩暈者須考慮迷路病變,包括梅尼埃病、迷路炎等,鏈霉素、卡那霉素、新霉素等藥物亦可引起。

　　四、抗嘔吐藥物及治療方法

　　治療嘔吐首先應(yīng)找出并糾正嘔吐的病因。大多數(shù)急性嘔吐的病因都是輕微的、自限性的,不需特殊治療?；颊邞?yīng)進(jìn)食流質(zhì)飲食(肉湯、茶、湯、碳酸飲炎)和進(jìn)食少量的干食品(如蘇打餅干)。較嚴(yán)重的急性嘔吐患者應(yīng)住院治療,由于不能進(jìn)食并丟失胃液,可導(dǎo)致脫水、低鉀血癥和代謝性堿中毒?？山o予生理鹽水及20mmol/L鉀靜脈點(diǎn)滴以治療脫水。持續(xù)胃腸減壓可減輕癥狀,并有利于記錄液體丟失的量。由于惡心嘔吐只是疾病的伴隨癥狀,因此,只有在明確導(dǎo)致嘔吐的病因之后,才能積極的進(jìn)行必要的對(duì)癥治療,在未明確病因之前,絕對(duì)不可以盲目應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)吐藥物,否則會(huì)延誤病情。

　　4.1抗嘔吐藥物

　　藥物可以預(yù)防或控制嘔吐。由于嘔吐過(guò)程可由多條途徑得到控制或誘發(fā),因此沒(méi)有一種藥物能對(duì)所有患者有效。某些患者聯(lián)合應(yīng)用不同類型止吐藥可更好控制癥狀,并減少毒副作用。常用的抗嘔吐藥物(妊娠婦女忌用)有:

　　(1)5-HT3受體拮抗劑。這是一類最新的抗嘔吐藥物,恩丹西酮、奧丹西酮(樞復(fù)寧)、格雷西隆(康泉)、托烷司瓊等是已經(jīng)用于臨床的此類藥物。在化療前給藥對(duì)于化療引起的嘔吐非常有效,但在其他方面的應(yīng)用目前還研究不多。

　　(2)多巴胺拮抗劑。普魯氯哌嗪、異丙嗪、氯哌利多、甲氧氯普胺、吩噻嗪、丁酰苯及其替代物苯甲酰胺都具有止吐的作用,其機(jī)制至少部分為多巴胺能神經(jīng)阻滯劑及鎮(zhèn)靜作用,此類藥如果用量過(guò)大,就可導(dǎo)致抗多巴胺能不良反應(yīng),包括錐體外系反應(yīng)和抑郁。這類藥可用于多種情況導(dǎo)致的嘔吐。

　　(3)抗組胺藥/抗膽堿能藥。東莨菪堿貼劑、苯海拉明、茶苯海明、氯苯甲嗪。此類藥物抗嘔吐作用較弱,但可用于預(yù)防暈動(dòng)病引起的嘔吐。

　　(4)鎮(zhèn)靜劑。地西泮、勞拉西泮。苯二氮卓類藥可用于精神因素及化療前出現(xiàn)的嘔吐。

　　(5)糖皮質(zhì)類固醇。此類藥物可與其他藥合用于治療化療引起的嘔吐。

　　(6)四氫大麻酚。含大麻成分,有抗嘔吐的作用,但其機(jī)制不明?？捎糜谥委熁熞鸬膼盒暮蛧I吐,用法是5-15mg/m2,在化療后1-3h給藥,如需要,化療后可每3-4h給藥1次。

　　4.2治療方法

　　(1)胃腸道疾病所致的嘔吐。嘔吐癥狀是由于胃腸道急性炎癥性病變所引起的,應(yīng)積極選用抗生素并糾正電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)充維生素;由胃腸道痙攣導(dǎo)致的嘔吐癥狀,可應(yīng)用抗膽堿能藥物,如東菪莨堿等;由胃腸動(dòng)力障礙引起的惡心嘔吐,則可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力劑,如莫沙必利等。

　　(2)藥物所致的嘔吐。目前,臨床上經(jīng)常采取聯(lián)合化療或者放療對(duì)一些惡性腫瘤、血液系統(tǒng)的惡性疾病進(jìn)行治療,或者是采用抗癌藥物對(duì)某些惡性腫瘤行介入治療,可引起較嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng),為了預(yù)防或減輕惡心嘔吐這種胃腸道不良反應(yīng)最突出的表現(xiàn)癥狀,醫(yī)師常用鎮(zhèn)吐藥物對(duì)患者進(jìn)行治療。應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)吐藥物時(shí),應(yīng)嚴(yán)格控制藥物的劑量以及間隔時(shí)間,因服藥后會(huì)產(chǎn)生心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或胃腸道的不良反應(yīng)。臨床上有許多種藥物具備引起惡心嘔吐的不良反應(yīng),一般不需要應(yīng)用鎮(zhèn)吐類藥物,只需立即停用引起嘔吐的藥物嘔吐癥狀就會(huì)減輕直至消失。

　　(3)神經(jīng)、精神因素所致的嘔吐。對(duì)于神經(jīng)、精神因素所致的嘔吐應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行心理治療,消除患者的心理障礙;然后,再配合鎮(zhèn)靜藥與胃腸促動(dòng)力劑等常用藥物對(duì)其進(jìn)行治療,嚴(yán)重的患者可采用抗抑郁藥物進(jìn)行治療,禁忌應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)吐藥。

　　(4)胰腺、膽道及肝臟疾病所致嘔吐。惡心嘔吐癥狀常會(huì)在急性胰腺炎疾病中出現(xiàn),該癥狀只有隨著采用胃腸減壓,減少胰液與胰酶的分泌等措施后才會(huì)逐步緩解或消失;它也是膽道梗阻經(jīng)常伴隨的癥狀,嘔吐癥狀會(huì)隨著膽道梗阻或炎癥消除之后停止;惡心嘔吐是急性病毒性肝炎的早期癥狀,該癥狀可伴隨有效的護(hù)肝治療和適當(dāng)?shù)男菹⒑笾饾u消失。

　　五、結(jié)語(yǔ)

　　通過(guò)對(duì)消化內(nèi)科患者惡心嘔吐的臨床分析,找出引發(fā)惡心嘔吐的病因,給惡心嘔吐的臨床診斷提供有效依據(jù),減少發(fā)生誤診、漏診的情況。病因的診斷還需要進(jìn)行查問(wèn)病史、跟蹤檢查、結(jié)合有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和相關(guān)檢查,把不同的病理分析進(jìn)行相互完善,增加信息量,從而形成全面的病癥資料,有效避免誤診、漏診,做到準(zhǔn)確到位的診斷,同時(shí),通過(guò)對(duì)惡心嘔吐的對(duì)癥治療,使惡心嘔吐患者盡早得到康復(fù)。