摘要：消化內科是研究食管、胃、小腸、大腸、肝、膽及胰腺等疾病為主要內容的臨床三級學科。消化內科疾病種類繁多，醫學知識面廣，操作復雜而精細。消化內科受訓醫師必須獲得內科專科醫師資格(或接受內科住院醫師規范化培訓后)方可接受本階段培養。消化內科醫師培養階段為期3年。

　　關鍵詞：消化內科,臨床學,醫學論文范文

　　消化(Digestion)是機體通過消化管的運動和消化腺分泌物的酶解作用，使大塊的、分子結構復雜的食物，分解為能被吸收的、分子結構簡單的小分子化學物質的過程。其中，通過機械作用，把食物由大塊變成小塊，稱為機械消化;通過消化酶的作用，把大分子變成小分子，稱為化學消化。消化有利于營養物質通過消化管粘膜上皮細胞進入血液和淋巴——吸收，從而為機體的生命活動提供能量。消化過程包括機械性消化和化學性消化，前者指通過消化管壁肌肉的收縮和舒張(如口腔的咀嚼，胃、腸的蠕動等)把大塊食物磨碎;后者指各種消化酶將分子結構復雜的食物，水解為分子結構簡單的營養素，如將蛋白質水解為氨基酸，脂肪水解為脂肪酸和甘油，多糖水解為葡萄糖等。消化可分為細胞內消化和細胞外消化。單細胞動物如草履蟲攝入的食物在細胞內被各種水解酶分解，稱為細胞內消化。多細胞動物的食物由消化管的口端攝入在消化管中消化叫做細胞外消化。細胞外消化可以消化大量的和化學組成較復雜的食物，因而具有更高的效率。但即使在高等動物(如人)的體內，仍部分保留著細胞內消化，如白細胞吞噬體內異物并在細胞內把異物溶解等。

　　嘔吐是一種比較常見的臨床表現,它是指胃內容物反入食管,經口吐出的一種反射動作。臨床表現為上腹部不適、頭暈、血壓降低等。一般來講,惡心和嘔吐經常伴隨出現,并且惡心是嘔吐的前驅癥狀,二者亦可獨立出現。嘔吐雖然是一種比較簡單且單一的表現,但是引起嘔吐的病因較多,判斷其病因有著一定的難度。為了減少臨床上誤診漏診情況的發生,現對我院消化內科自2010年6月-2011年6月收治的100例出現惡心嘔吐癥狀的患者病因進行統計分析,現報告如下:

　　一、 資料與方法

　　1.1 一般資料 2010年6月-2011年6月消化內科住院230例,具有消化系統癥狀,有惡心和嘔吐表現者100例。

　　1.2 方法 對臨床資料進行統計和分析。所有病歷均具備相關診斷依據,如胃鏡、腸鏡、X線、CT和B超等影像及有關實驗室檢查。

　　二、 結果

　　惡心嘔吐相關疾病100例。男47例,女53例,其中食管炎25例、巨幼紅細胞性貧血18例、急性腸炎14例、膽系結石11例、顱內病變10例、急性胃腸炎9例、胃癌7例、功能性消化不良6例、急性闌尾炎6例、十二指腸潰瘍4例。

　　三、病因及癥狀特征

　　3.1惡心嘔吐病因

　　引發惡心嘔吐的病因很多,涉及面廣泛。主要有反射性嘔吐:咽喉刺激;胃腸疾病:急性胃腸炎、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎、幽門梗阻;心血管疾病:急性心肌梗塞、心功能不全等;肝、膽、胰、腹膜疾病:膽結石、急性胰腺炎、肝癌、癌性腹水、膽囊術后、肝癌介入手術、乙型肝炎、病毒性肝炎;神經系統疾病:中樞神經系統疾病:腦腫瘤、顱腦外傷、顱內病變、腦血管疾病、中樞神經感染(腦炎、腦膜炎);前庭疾病:暈動癥、內耳迷路炎;內分泌代謝性疾病:糖尿病酸中毒、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、垂體功能低下、尿毒癥等;藥物或化學性刺激:抗生素藥物、化療藥物、麻醉劑、放射性等;其他神經性嘔吐、妊娠、壓力過大、勞累過度或長時間飲酒等。

　　嘔吐是一種比較復雜的病理生理反射過程,根據嘔吐的程度可以分為急性嘔吐和慢性嘔吐。多方面的因素均可引起惡心嘔吐,一般急性嘔吐較容易診斷,慢性嘔吐因常提示胃輕癱、妊娠、幽門梗阻、腸道運動障礙等,其病因判定難度較大。通常按照發病機制可分為中樞性嘔吐、反射性嘔吐、神經性嘔吐和前庭障礙性嘔吐。其發病原因主要有:感染、疼痛、胃腸道梗阻、神經系統疾病、藥物理化因素及妊娠等。一些專科雜志對于惡心嘔吐的原因已有報道和討論,大多涉及個案報道、化療藥的副作用、術后、麻醉藥的副作用等。本結果顯示,惡心嘔吐為反流性食管炎、十二指腸潰瘍等疾病的主要原因,是臨床常見疾病,可通過白細胞減少癥、腸系膜動脈缺血,結合病史、查體及相關檢查進行診斷。本組患者所涉及的惡心嘔吐疾病只是其中的一小部分,此外,急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽系結石、泌尿系結石、急性闌尾炎、急性肝功能損害、腎功能不全、早孕以及前庭疾病等原因導致的惡心嘔吐也屬于臨床常見疾病,不難診斷。

　　3.2惡心嘔吐癥狀

　　(1)嘔吐與進餐的關系。餐后近期內出現嘔吐,如系驟起而集體發病,首先應考慮食物中毒。位于幽門的活動性消化性潰瘍常出現餐后嘔吐;精神性嘔吐多在餐后即刻發生。在餐后較久或積數餐之后才出現嘔吐,見于消化性潰瘍、胃癌、十二指腸結核或腸系膜上動脈壓迫引起的幽門梗阻、十二指腸慢性梗阻;也見于糖尿病性神經病變、迷走神經切斷術后引起的胃潴留。

　　(2)嘔吐發生時間。晨間嘔吐見于尿毒癥或慢性醇中毒,如是育齡婦女則應想到早孕反應。鼻竇炎或咽炎因分泌物刺激咽部,常有晨起惡心與干嘔。夜間嘔吐多見于幽門梗阻。

　　(3)嘔吐的特點。一般先有明顯惡心,然后出現嘔吐協調運動,但精神性嘔吐可先先驅惡心或僅有輕微惡心,嘔吐并不費力。在惡性高血壓或顱內病變顱內壓增高者,惡心缺如或較輕,嘔吐呈現噴射狀,患者均伴有頭痛、緩脈。

　　(4)嘔吐的物質。幽門梗阻的嘔吐物含有隔餐食物或隔日食物,并呈腐臭氣味,一般不含膽汁。嘔吐物中含多量膽汁者見于頻繁劇烈嘔吐、十二指腸乳頭以下的十二指腸哐空腸梗阻、胃空腸吻合術后。大量嘔吐見于病程較長的幽門梗阻伴胃潴留或急性擴張。嘔吐物有糞便提示小腸低位梗阻和麻痹性腸梗阻。嘔吐大量酸性胃液見于活動性十二指腸潰瘍或胃泌素瘤。嘔吐物中有膿液者少見,須考慮化膿性胃炎或胃周圍膿腫破潰入胃。嘔吐物中有蛔蟲、膽石或吞入的異物見于腸道蛔蟲癥、膽石癥或胃腸道異物。

　　(5)腹痛。惡心或嘔吐伴有腹痛者,可見于與急腹癥相關的疾病。腹痛可在嘔吐后獲得暫時緩解,提示消化性潰瘍、急性胃炎、高位腸梗阻;膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎等,則嘔吐多不能使腹痛得到緩解。

　　(6)頭痛與眩暈。惡心嘔吐伴有頭痛者,除須考慮顱內高壓的疾病外,也應想到偏頭痛、鼻竇炎、青光眼、屈光不正等。對伴有眩暈者須考慮迷路病變,包括梅尼埃病、迷路炎等,鏈霉素、卡那霉素、新霉素等藥物亦可引起。

　　四、抗嘔吐藥物及治療方法

　　治療嘔吐首先應找出并糾正嘔吐的病因。大多數急性嘔吐的病因都是輕微的、自限性的,不需特殊治療。患者應進食流質飲食(肉湯、茶、湯、碳酸飲炎)和進食少量的干食品(如蘇打餅干)。較嚴重的急性嘔吐患者應住院治療,由于不能進食并丟失胃液,可導致脫水、低鉀血癥和代謝性堿中毒。可給予生理鹽水及20mmol/L鉀靜脈點滴以治療脫水。持續胃腸減壓可減輕癥狀,并有利于記錄液體丟失的量。由于惡心嘔吐只是疾病的伴隨癥狀,因此,只有在明確導致嘔吐的病因之后,才能積極的進行必要的對癥治療,在未明確病因之前,絕對不可以盲目應用強鎮吐藥物,否則會延誤病情。

　　4.1抗嘔吐藥物

　　藥物可以預防或控制嘔吐。由于嘔吐過程可由多條途徑得到控制或誘發,因此沒有一種藥物能對所有患者有效。某些患者聯合應用不同類型止吐藥可更好控制癥狀,并減少毒副作用。常用的抗嘔吐藥物(妊娠婦女忌用)有:

　　(1)5-HT3受體拮抗劑。這是一類最新的抗嘔吐藥物,恩丹西酮、奧丹西酮(樞復寧)、格雷西隆(康泉)、托烷司瓊等是已經用于臨床的此類藥物。在化療前給藥對于化療引起的嘔吐非常有效,但在其他方面的應用目前還研究不多。

　　(2)多巴胺拮抗劑。普魯氯哌嗪、異丙嗪、氯哌利多、甲氧氯普胺、吩噻嗪、丁酰苯及其替代物苯甲酰胺都具有止吐的作用,其機制至少部分為多巴胺能神經阻滯劑及鎮靜作用,此類藥如果用量過大,就可導致抗多巴胺能不良反應,包括錐體外系反應和抑郁。這類藥可用于多種情況導致的嘔吐。

　　(3)抗組胺藥/抗膽堿能藥。東莨菪堿貼劑、苯海拉明、茶苯海明、氯苯甲嗪。此類藥物抗嘔吐作用較弱,但可用于預防暈動病引起的嘔吐。

　　(4)鎮靜劑。地西泮、勞拉西泮。苯二氮卓類藥可用于精神因素及化療前出現的嘔吐。

　　(5)糖皮質類固醇。此類藥物可與其他藥合用于治療化療引起的嘔吐。

　　(6)四氫大麻酚。含大麻成分,有抗嘔吐的作用,但其機制不明。可用于治療化療引起的惡心和嘔吐,用法是5-15mg/m2,在化療后1-3h給藥,如需要,化療后可每3-4h給藥1次。

　　4.2治療方法

　　(1)胃腸道疾病所致的嘔吐。嘔吐癥狀是由于胃腸道急性炎癥性病變所引起的,應積極選用抗生素并糾正電解質紊亂及補充維生素;由胃腸道痙攣導致的嘔吐癥狀,可應用抗膽堿能藥物,如東菪莨堿等;由胃腸動力障礙引起的惡心嘔吐,則可應用促胃腸動力劑,如莫沙必利等。

　　(2)藥物所致的嘔吐。目前,臨床上經常采取聯合化療或者放療對一些惡性腫瘤、血液系統的惡性疾病進行治療,或者是采用抗癌藥物對某些惡性腫瘤行介入治療,可引起較嚴重的胃腸道不良反應,為了預防或減輕惡心嘔吐這種胃腸道不良反應最突出的表現癥狀,醫師常用鎮吐藥物對患者進行治療。應用強鎮吐藥物時,應嚴格控制藥物的劑量以及間隔時間,因服藥后會產生心血管系統、中樞神經系統或胃腸道的不良反應。臨床上有許多種藥物具備引起惡心嘔吐的不良反應,一般不需要應用鎮吐類藥物,只需立即停用引起嘔吐的藥物嘔吐癥狀就會減輕直至消失。

　　(3)神經、精神因素所致的嘔吐。對于神經、精神因素所致的嘔吐應先對患者進行心理治療,消除患者的心理障礙;然后,再配合鎮靜藥與胃腸促動力劑等常用藥物對其進行治療,嚴重的患者可采用抗抑郁藥物進行治療,禁忌應用強鎮吐藥。

　　(4)胰腺、膽道及肝臟疾病所致嘔吐。惡心嘔吐癥狀常會在急性胰腺炎疾病中出現,該癥狀只有隨著采用胃腸減壓,減少胰液與胰酶的分泌等措施后才會逐步緩解或消失;它也是膽道梗阻經常伴隨的癥狀,嘔吐癥狀會隨著膽道梗阻或炎癥消除之后停止;惡心嘔吐是急性病毒性肝炎的早期癥狀,該癥狀可伴隨有效的護肝治療和適當的休息后逐漸消失。

　　五、結語

　　通過對消化內科患者惡心嘔吐的臨床分析,找出引發惡心嘔吐的病因,給惡心嘔吐的臨床診斷提供有效依據,減少發生誤診、漏診的情況。病因的診斷還需要進行查問病史、跟蹤檢查、結合有關醫學知識和相關檢查,把不同的病理分析進行相互完善,增加信息量,從而形成全面的病癥資料,有效避免誤診、漏診,做到準確到位的診斷,同時,通過對惡心嘔吐的對癥治療,使惡心嘔吐患者盡早得到康復。