摘要：糖尿病的慢性血管并發癥對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經濟負擔。上海市糖尿病患病率也呈逐年上升的趨勢，如何引導居民識別并控制糖尿病的危險因素、如何在糖尿病發生前進行及時有效地干預、如何減少糖耐量異常者糖尿病的發生都是社區醫院慢性病防治工作的重點內容。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象

　　2007-2011年康健街道社區居民為對象，其中社區衛生服務中心已經管理的糖尿病高危人群466人為第二階梯對象、糖調節異常(IGR)181人為第三階梯對象、已確診的2型糖尿病患者1 693人為第四階梯對象，另外采取整群隨機抽樣的方法抽取兩個居委會非糖尿病居民3588人為第一階梯對象。

　　1.2 方法

　　1.2.1 組織架構

　　由區疾控中心督導，社區衛生服務中心實施，街道居委協助。社區衛生服務以居委會劃片，由8名公衛醫生、12名全科醫生、1名上級醫院專家組成管理團隊。

　　1.2.2 階梯管理內容

　　自2007年開始，將糖尿病的防治與管理集于一體，根據糖尿病發生、發展的階段，對不同對象進行連續、長期和全面的階梯式管理(表1)。

　　1.3 評估指標

　　建卡率=實際建卡的糖尿病病人數/應建卡的糖尿病病人數×100.00%

　　管理率=建卡管理人數/建卡糖尿病病人總人數×100.00%

　　規范管理率=社區衛生服務中心就診并接受規范管理人數/社區衛生服務中心建卡并就診的糖尿病病人人數×100.00%

　　控制率=(理想人數+一般人數)/規范管理人數×100.00%

　　2 結果

　　2.1 階梯式防治管理實施前后管理對象數量變化

　　在糖尿病階梯式管理模式下，轄區管理的糖尿病高危人群數、糖調節異常(IGR)人群數逐年增加，糖尿病患者管理人數由385人上升到1 693人，建卡率由2007年的9.00%上升到2011年的32.93% (表2)。

　　2.2 階梯式防治管理實施前后糖尿病患者血糖值變化

　　轄區內糖尿病患者的平均空腹血糖值從2007年的7.03 mmol/L下降到2011年的6.92 mmol/L，平均隨機血糖值從9.13 mmol/L下降到8.58 mmol/L(表3)。

　　2.3 階梯式防治管理前后各項評估指標的變化

　　2007年社區衛生服務中心管理糖尿病患者385人，2011年管理糖尿病患者1 693人。規范管理率從2007年的77.40%增加到2011年的93.92%，血糖控制率從2007年的63.09%增加到2011年的65.03%。

　　3 討論

　　3.1 社區糖尿病階梯式防治管理實施的可行性分析

　　開展社區糖尿病階梯式防治與管理，可以近距離地了解轄區內居民及糖尿病患者的健康狀況，并及時進行干預，為居民提供方便、有效、適宜的糖尿病防治知識與技術。

　　3.1.1 糖尿病疾病的性質決定其社區防治的不可或缺性

　　糖尿病是遺傳因素和環境因素共同參與、相互作用所致的一種慢性、全身性疾病。在糖尿病中>90%的2型糖尿病是可以預防的[3]。WTO已將糖尿病歸為與生活方式相關的慢性非傳染性疾病，非藥物干預治療可使糖尿病的危險性下降20.00%～50.00%[4]。目前，二、三級醫院單純的臨床治療只能從藥物方面對糖尿病患者進行干預，而對于廣大的居民和隱匿其中的糖尿病高危人群及糖耐量異常者的發現和干預都顯得力不從心，不僅如此，回歸社區的糖尿病患者病情的監測也需要社區管理的參與。由此可見，社區糖尿病階梯式防治與管理契合了糖尿病發生發展的各個層面，正是對糖尿病防治工作的有力補充。

　　3.1.2 糖尿病患者的需求日益加大

　　最新調查結果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病的患病人數達9 240萬，患病率為9.70%;而糖尿病前期的比例更高達15.50%，相當于每四個成年人中就有一個高血糖狀態者。更為嚴重的是，我國60.70%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效治療和教育。