來源：中國美容醫學 2022年6期

　　作者：陳惠萍

　　[摘要]目的：探討斷冠再接術和活髓切斷術治療外傷冠折露髓年輕恒前牙的臨床療效。方法：選取2018年9月-2019年9月筆者醫院牙體牙髓科就診的90例外傷冠折露髓年輕恒前牙患兒為觀察對象，按冠折斷片保留完整與否分為斷冠再接組45例(共45顆患牙)和樹脂修復組45例(共49顆患牙)，兩組均行口腔檢查和活髓切斷術治療，在此基礎上斷冠再接組給予斷冠再接術修復牙冠，樹脂修復組給予樹脂修復牙冠，比較兩組患兒隨診臨床療效和術后24個月冠方修復體臨床美學效果、牙周相臨床指標及主觀滿意度。結果：經過1～2年的臨床隨診觀察，兩組1～6個月成功率均為100%，12個月、24個月后斷冠再接組成功率分別為78.94%和67.65%，樹脂修復組成功率分別為68.42%和55.56%，差異均無統計學意義(χ2=1.086，1.079，P>0.05);斷冠再接組邊緣染色和邊緣密合性評分均高于樹脂修復組(P<0.05)，兩組斷裂和保留、術后敏感性及繼發齲評分比較差異均無統計學意義(P>0.05);斷冠再接組牙周臨床各指標均低于樹脂修復組(P<0.05);斷冠再接組美觀性與舒適度評分均高于樹脂修復組(P<0.05)，兩組咀嚼功能和固位功能評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：斷冠再接術聯合活髓切斷術治療可提高外傷冠折露髓年輕恒前牙的中、短期臨床療效，具有較佳臨床美學效果，對患兒牙周組織健康影響較小，有利于提高治療滿意度，值得臨床推廣應用。

　　[關鍵詞]斷冠再接術;活髓切斷術;年輕恒前牙;臨床療效;美學效果;主觀滿意度

　　年輕恒牙是指剛萌出到口腔內的恒牙，其在形態和結構上尚未完全發育成熟，從萌出到口腔中的時間也是牙齒處于生長發育階段，此階段牙周韌帶與牙槽骨之間連接相對較弱，尤其是兒童前牙區，因其位置關系成為牙外傷高發部位[1]。牙外傷的類型之一是牙齒折斷，其中牙冠折斷最為常見，當損傷較多造成牙髓暴露時，若不及時治療或者治療不當，可導致牙髓發生感染壞死，進而影響年輕恒牙牙根的生長發育[2]。對于治療已冠折露髓的年輕恒牙來說，不僅要考慮牙髓狀況、牙髓暴露時間、露髓大小、牙根發育程度等，還需最大可能地保留沒有感染的活髓組織，減少對牙根生理性發育的影響[3]。斷冠再接術是在斷裂部分保留相對完整的情況下，重新粘接剩余的牙齒結構，是一種暫時恢復牙冠的方式，具有可預測性、操作簡單、安全性高及成本低等特點[4]。活髓切斷術是僅切除可能感染的牙髓組織暴露端，留下方未感染部位，以更多地保留頸部牙髓組織，需操作迅速，減少再次感染的機會[5]。本研究旨在探討斷冠再接術聯合活髓切斷術治療外傷冠折露髓年輕恒前牙的臨床療效，現報道如下。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料：選取2018年9月-2019年9月筆者醫院牙體牙髓科就診的90例外傷冠折露髓年輕恒前牙患兒為研究對象，按冠折斷片保留完整與否分為斷冠再接組45例(共45顆患牙)和樹脂修復組45例(共49顆患牙)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員審核批準。

　　1.2 納入標準：①均診斷為冠折露髓[6];②患牙均為年輕恒前牙;③年齡8～13歲;④X線片顯示牙槽骨骨折、無根折、脫位等;⑤冠折斷片保留完整或斷冠丟失者;⑥家長知情同意。

　　1.3 排除標準：①存在根尖周病變(根尖區根周膜增寬、根尖周低密度影、硬骨板不連續或消失等)者;②合并嚴重系統性疾病;③有過敏史;④依從性較差不能定期復診者。

　　1.4 治療方法：兩組均行口腔檢查，以了解牙齒的折裂情況和牙周膜的健康情況，并告知家屬患兒具體病情、治療流程、預后情況及可能出現的問題和處理措施等，在此基礎上再行活髓切斷術對患牙牙髓進行處理。具體操作如下：使用復方鹽酸阿替卡因局部浸潤麻醉后，常規消毒術區和鋪巾，橡皮障隔濕后用已滅菌的渦輪機切除露髓孔下方牙髓組織(深度1～2 mm)，之后用生理鹽水沖洗牙髓斷面殘余牙本質碎屑，待牙髓斷面血色呈鮮紅色無明顯炎性滲出時，用無菌棉球吸干斷面，輕輕放置調制的活髓保存劑，厚度1～2 mm，再覆蓋一薄層光固化玻璃離子墊底。

　　斷冠再接組給予斷冠再接術修復牙冠，需提前用生理鹽水浸泡干燥斷冠2 h以備用，首先是將殘余牙冠和游離斷冠端的唇、腭側制備一斜面(寬約1 mm)，以獲得更大的粘接面積增加固位。之后用37%的磷酸凝膠酸蝕粘接面(游離斷冠斷端釉質和牙體斷端釉質酸蝕30 s，牙本質酸蝕15 s)后沖洗吹干，于兩斷端先用小毛刷分別涂 Single Bond 粘接劑15 s，氣槍輕吹2～5 s，光照20～40 s后，兩端均勻涂Filtek Z350光固化復合樹脂粘接劑后進行斷冠再接，正確復位后壓緊，在折裂線唇舌面各制備洞型(寬3 mm，深1 mm)，充填Z350納米樹脂加固斷冠，將折裂線周圍多余樹脂去除后光照各面40 s，使斷冠充分固化，最后用樹脂對唇、舌側斜面部分進行修復，打磨溢出的多余樹脂，進行調磨、拋光、調牙合等，消除早接觸。

　　樹脂修復組給予樹脂修復牙冠，首先于殘余牙冠的斷端、腭側制備一斜面(寬約1 mm)，之后用37%的磷酸凝膠酸蝕粘接面(牙體斷端釉質酸蝕30 s，牙本質酸蝕15 s)后沖洗吹干，于牙體斷端先用小毛刷涂 Single Bond 粘接劑15 s，氣槍輕吹2～5 s，光照20～40 s后，再涂Z350納米樹脂分層重建牙冠外形，去除多余樹脂后各面光固化40 s，最后進行修復斜面、調磨、拋光、調牙合等。兩組術后均囑患者勿用前牙咬硬物，勿受外傷，術后1個月、6個月、12個月、24個月定期復查，不適隨診。

　　1.5 觀察指標

　　1.5.1 隨診臨床療效：隨診期間依據牙冠外形修復情況和牙根發育情況擬定評價標準，所有患牙的評估信息均由兩名牙體牙髓科醫生完成。冠方修復成功：再接斷牙牙冠完整牢固，牙齦及牙周組織健康，牙冠外形恢復良好，顏色無明顯改變，患者無不適主訴，無叩痛，無松動度;冠方修復失敗：牙齒冠折縫出現裂隙，再接牙冠或充填體有松動或脫落，牙齒色澤變黑，患者臨床一般檢查有陽性體征或有不適主訴，有叩痛，牙齦出現炎癥等。活髓切斷術成功：X片顯示牙根繼續發育或根尖無病變，根周骨密度正常;活髓切斷術失敗：X片顯示牙根發育停止或根尖有病變，根管有吸收。兩者皆成功即為治療成功，如有一項失敗即為治療失敗。

　　1.5.2 冠方修復體臨床美學效果：于術后24個月采用世界牙科聯盟(FDI) 標準[7]進行評估，主要包括5個方面，采用五級評分法，分數越高表明臨床效果越差。

　　1.5.3 牙周相關臨床指標：于術后24個月檢測患者牙周臨床指標，包括菌斑指數、齦溝出血指數和齦溝液量，其中菌斑指數和齦溝菌斑指數均分為4個等級，采用四級評分法，分數越高表明菌斑或出血情況越嚴重;齦溝液量用專用濾紙條取，每個患牙檢查6個位點，取濾紙條總重量，重復3次取平均值。

　　1.5.4 患兒及家屬主觀滿意度：于術后24個月采用自制滿意度問卷調查表對冠方修復體進行評分，調查表主要包括美觀性、舒適度、咀嚼功能和固位功能四個方面，滿分為1～10分，分數越高表明滿意度越高。

　　1.6 統計學分析：數據采用SPSS 22.0統計軟件分析，隨診臨床療效采用卡方檢驗;冠方修復體臨床美學效果評分、牙周相臨床指標、主觀滿意度評分均以(x?±s)形式表示，采用t檢驗。均以P<0.05表示差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 兩組臨床療效比較：經過1～2年的臨床隨診觀察，兩組1～6個月成功率均為100%，治療后12個月、24個月斷冠再接組成功率分別為78.94%和67.65%，樹脂修復組成功率分別為68.42%和55.56%，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

　　2.2 兩組冠方修復體臨床美學效果評分比較：術后24個月，斷冠再接組邊緣染色和邊緣密合性評分均高于樹脂修復組，差異有統計學意義(P<0.05);兩組斷裂和保留、術后敏感性及繼發齲評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

　　2.3 兩組牙周臨床指標比較：術后24個月，斷冠再接組牙周臨床各指標均低于樹脂修復組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

　　2.4 兩組患兒及家屬主觀滿意度評分比較：術后24個月，斷冠再接組美觀性與舒適度評分均高于樹脂修復組(P<0.05)，兩組咀嚼功能和固位功能評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

　　2.5 典型病例：患兒，男，9歲，主訴右上前牙外傷碰斷3 d。以往身體健康，無藥物過敏史，無全身系統性疾病史。現病史：碰斷當時有出血及上唇腫脹，無惡心、嘔吐頭暈史，現來筆者科室求治。口內一般檢查：11牙冠切2/3折斷，已露髓，鮮紅色，叩診(+)，松動(-)，牙齦(-)。X線片：11牙根尖周骨密度正常，未見明顯根折影像，牙根發育 Nolla 9期。診斷：11冠折露髓。就診時斷冠保存完整，給予斷冠再接術聯合活髓切斷術治療。術后40 d來院復查再接斷冠情況并拍X線片初步評估根尖發育情況，顯示患者11牙再接斷冠穩固，牙周組織均在健康范圍內，牙根發育未受影響。患者術前和術后40 d口內照及X線片見圖1。

　　3 討論

　　兒童因活動性較強，自我保護能力和意識較差，在劇烈玩耍、運動或交通事故中易發生碰撞、跌倒等導致恒前牙外傷，7～15歲是恒牙外傷的高發年齡，隨著年齡的增加牙外傷的發生率呈下降趨勢[8]。冠折露髓在牙齒外傷類型中占18%～20%，主要累及年輕恒牙，嚴重者可導致牙齒喪失，對兒童的成長、自信心和社交方式等均會產生影響[9]。而年輕恒牙牙髓活力與遠期是否進行復雜性治療及避免牙根折斷有關，對盡可能避免牙齒喪失具有重要意義[10]。因此，通過合理完善的治療以保存活髓組織和修復殘冠，對患兒的身心健康均有積極作用。

　　牙齒同樣需要經歷發生、發展到成熟的過程，年輕恒前牙發育至恒牙需2～3年，此階段牙周組織不成熟，髓腔整體寬大，牙髓組織血運豐富，具有旺盛生命力和較強的修復及抗病能力，也是保存活髓療法的有利條件[11]。露髓后的牙髓組織會隨著暴露時間的推移發生增生性變化和炎性細胞浸潤，有研究發現，為建立正常的根尖周組織結構，促進牙根繼續發育，需將部分可能感染的牙髓組織切除以保存活髓[12]。本文兩組患兒均先行活髓切斷術治療，經過1～2年的臨床隨診觀察，發現兩組患兒1～6個月成功率均為100%，治療后12個月、24個月的成功率雖斷冠再接組更高且均呈下降趨勢，但無顯著性差異，表明活髓切斷術后可一定程度上促進牙根繼續發育，與賈艷敏等[13]研究結論具有一致性。

　　臨床上關于治療外傷斷裂牙的方法多種多樣，如：斷冠再接術、復合樹脂修復術、瓷貼面、單冠修復體等，其中薄貼面修復和單冠修復方式操作相對困難屬永久性冠修復，且耗時多、費用貴，而年輕恒前牙牙齦的形態和在牙弓中的位置均不穩定，牙根也未發育完全，外傷冠折后并不適合進行永久性冠修復，只能采用暫時性的修復手段如斷冠再接、復合樹脂修復等[14-15]。本研究在活髓切斷術治療的基礎上，分別進行斷冠再接術和樹脂修復牙冠，結果發現斷冠再接組冠方修復體臨床美學效果和牙周臨床各指標均顯著優于樹脂修復組，且患兒及家屬對冠方修復體的美觀性與舒適度更滿意，提示斷冠再接術聯合活髓切斷術治療外傷冠折露髓年輕恒前牙具有較佳臨床美學效果，對患兒牙周組織健康影響較小，進而提高中、短期臨床療效和患兒、家屬的主觀滿意度。分析原因，樹脂修復雖可恢復患牙的解剖外形和基本功能，但樹脂重建的外形較原牙冠更易被磨耗而影響舒適度，且長期可能會引起樹脂老化、變色，影響美觀，粘接強度也會相對下降影響固位功能[16]。斷冠再接術是一種相對保守安全的修復方法，椅旁操作時間較樹脂修復更短，可有效恢復牙齒的質地、外形、顏色、透明度、原有的咬合及鄰面接觸點等，且具有更好的機械磨損性能，沒有侵犯生物學寬度，有利于降低對牙周組織健康產生的影響，給予患兒較好的主觀感受。因此，在牙齒碎片保留相對完整的情況下，最合適治療外傷冠折露髓年輕恒前牙的過渡性修復方法之一為斷冠再接術[17]。但無論是斷冠再接還是樹脂修復的冠方修復體最薄弱的位置均為樹脂粘接區域，因此患兒術后應避免用其撕裂食物，成年后可酌情進行永久性冠修復。

　　綜上所述，斷冠再接術聯合活髓切斷術治療可提高外傷冠折露髓年輕恒前牙的中、短期臨床療效，具有較佳的臨床美學效果，對患兒牙周組織健康影響較小，有利于提高治療滿意度，值得臨床推廣應用。因本研究觀察對象主要是兒童，為更全面地評價其遠期效果，后續需延長隨訪觀察時間、擴大病例和年齡范圍等，為治療外傷冠折露髓年輕恒前牙的研究提供新的理論依據。

　　[參考文獻]

　　[1]張耀，周欣，楊衛東，等.MTA活髓切斷術對齲源性露髓恒牙治療效果的系統評價與Meta分析[J].口腔醫學，2019，39(11)：1009-1016.

　　[2]柳長義.活髓切斷術治療年輕恒切牙冠折露髓的臨床效果觀察[J].中國醫藥指南，2019，17(12)：104-105.

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