摘 要 目的：描述性分析國內、外藥物治療管理(Medication Therapy Management，MTM)研究現狀，為我國開展同類工作提供參考。方法：計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網、維普網、萬方數據、中國生物醫學文獻數據庫，同時補充檢索谷歌、百度，檢索時間均從各數據庫建庫起至2019年3月，中文檢索詞為“藥物治療管理”，英文檢索詞為“Medication therapy management”“Management”“Medication therapy”“Therapy management”“Medication”“Drug therapy management”等，納入國內、外MTM研究，描述性分析文獻發表情況、研究類型分布、疾病分布等及其中婦兒MTM文獻現狀，同時分析婦兒領域開展MTM的必要性和可行性。

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　　結果與結論：共納入MTM相關文獻403篇(國外344篇，國內59篇)。其中國外MTM文獻包括二次研究154篇和原始研究190篇，主要從服務提供者、服務對象、服務過程、服務效果等方面研究MTM的臨床價值、經濟價值和人文價值;國內MTM文獻包括二次研究37篇和原始研究22篇，主要介紹了美國的MTM，包括實施背景、概念、要素、應用現狀等，并分析我國開展MTM的意義和展望等。國內、外MTM文獻中疾病分布均集中在老年慢病領域，以內分泌和心腦血管疾病為主，如高血壓、糖尿病、腎病等。共納入婦兒MTM研究11篇(婦女5篇，兒童6篇)，其中綜述4篇、橫斷面研究5篇、病例報告2篇;納入文獻從干預措施次數、預防或改善藥物相關問題個數、患者臨床結局等方面對婦兒MTM效果進行了報道。

　　國內、外MTM文獻在發表數目、研究類型、研究內容等方面差異較大;已有文獻的研究集中在老年慢病領域，婦兒領域開展MTM的文獻很少。但結合聯合國提出的千年發展目標和婦兒用藥問題日益增多，在婦兒領域開展MTM服務顯得十分必要，建議借鑒MTM服務模式開展婦兒慢病藥學服務，促進藥師轉型，提高藥學服務質量。

　　關鍵詞 藥物治療管理;婦女;兒童;藥學服務

　　藥物治療管理(Medication therapy management，MTM)是指具有藥學專業技術優勢的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列的專業化服務，從而提高患者用藥依從性、預防患者用藥錯誤，最終培訓患者進行自我用藥管理，以提高療效[1-2]。2003年，美國國會《處方藥物醫療保險，改進和現代化法案》(The medicare prescription drug，improvement，and modernization act，MMA)第423條D項計劃要求：醫療保險的提供者必須要為其受保者提供MTM服務，以通過改進藥物使用，優化治療效果，降低不良事件風險[3]。美國醫療保險和醫療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)規定必須向所有符合條件的受益人至少提供以下服務：干預受益人和開處方者、審查年度綜合藥物(An annual comprehensive medication review，CMR)、審查季度目標藥物(Quarterly targeted medication review，TMR)。2010年，美國總統奧巴馬簽署《平價醫療法案》(Affordable care act，ACA)，進一步改進和完善MTM 實施[4]。截至2018年，美國醫療保險和醫療補助服務中心公布：醫療保險D部分(Medicare Part D)已覆蓋616個MTM項目，包括506個醫療保險優勢處方藥計劃(Medicare advantage prescription drug plans，MA- PDs)、60個獨立處方藥計劃(Stand-alone prescription drug plans，PDPs)、50個醫療保險和醫療補助聯合計劃(Medicare-medicaid plans，MMPs)[5]。

　　經過十余年發展，MTM模式在立法和操作規范上基本成熟[6]，研究表明MTM可顯著提高患者依從性，減少藥物相關問題(Drug related problem，DRP)，改善患者健康水平，降低醫療衛生經濟資源消耗[6-10]。目前，國外已就老年慢病的MTM服務開展大量研究，但婦兒領域研究較少。本文循證評價國內、外MTM研究現狀，重點探討婦兒領域開展MTM的必要性和可行性，結合我國婦兒藥學服務特別是慢病相關的藥學服務模式現狀，對我國婦兒慢病領域藥學服務工作提出建議，為提高婦兒藥學服務質量提供參考。

　　1 資料與方法

　　1.1 納入與排除標準

　　1.1.1 納入標準 納入MTM相關的研究。文獻類型、發表年限不限，語言為中、英文。

　　1.1.2 排除標準 排除重復、來源不明確、或原文無法獲取的文獻。

　　1.2 檢索策略

　　計算機系統檢索7個生物數據庫：PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網(CNKI)、維普網(VIP)、萬方數據、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，同時補充檢索谷歌、百度;檢索時間均從各數據庫建庫起至2019年3月。中文檢索詞：“藥物治療管理”;英文檢索詞：“Medication therapy management”“Management”“Medication therapy”“Therapy management”“Medication”“Drug therapy management”“Drug therapy”“Drug”“Medicare prescription drug improvement and modernization act of 2003”。

　　1.3 資料提取

　　由兩名研究者初讀文獻標題和摘要，剔除不符合標準的文獻，并獨立閱讀全文，初篩后納入可能符合標準的文獻;對不確定文獻討論后決定是否納入。對納入文獻進行計量分析，并單獨列出婦兒MTM文獻。最后由兩名研究者背對背獨立提取婦兒MTM文獻的信息，主要內容包括：(1)文獻基本信息，包括作者、發表年份、發表國家等;(2)文獻研究類型;(3)與主題相關的內容。

　　2 結果

　　2.1 文獻檢索流程及結果

　　初檢共獲得文獻11 411篇，各檢索數據庫及文獻數分別為PubMed 1 876篇、Embase 8 946篇、Cochrane圖書館101篇、CNKI 212篇、VIP 80篇、萬方數據131篇、CBM 65篇。經過文獻檢索和篩選，初步篩選到1 919篇文獻，再經過閱讀題目、摘要和全文，最終納入文獻403篇，其中婦兒相關文獻11篇[11-21]。文獻篩選流程及結果見圖1。

　　2.2 納入研究的基本情況

　　2.2.1 計量分析納入的403篇文獻 統計國內、外MTM文獻發表情況發現：①文獻數量。國外MTM文獻數目共344篇(85.4%)，國內MTM文獻數目共59篇(14.6%)。②文獻類型。國外MTM文獻包括二次研究154篇(44.8%)和原始研究190篇(55.2%)，其中橫斷面研究93篇(48.9%);國內MTM文獻包括二次研究文獻37篇(62.7%)和原始研究22篇(37.3%)。③文獻內容。國外從服務提供者、服務對象、服務過程、服務效果等各方面對MTM的臨床價值、經濟價值和人文價值進行了相關研究;國內主要介紹了美國的MTM，包括實施背景、概念、要素、應用現狀等，并分析我國開展MTM的意義和展望等。④疾病分布。國外MTM在內分泌疾病、心腦血管疾病、傳染性疾病、腫瘤、精神性疾病、腎病或免疫風濕性疾病、呼吸系統疾病均有較多應用，國內MTM在內分泌疾病、心腦血管疾病、腎病或免疫風濕性疾病均有較多應用。⑤人群分布。婦兒MTM文獻僅11篇，均為國外文獻。國內、外MTM文獻類型分布見圖2。MTM研究按疾病分類情況。

　　2.2.2 循證分析婦兒MTM文獻 納入婦女MTM文獻5篇[11-15]，除1篇來自巴西外，其余均來自美國，包括橫斷面研究3篇和病例報告2篇。其中，3篇研究對象是老年婦女，疾病屬于常見老年慢病，符合MTM資格標準，但未充分體現MTM在婦科領域的應用;另外2篇分別研究了MTM服務對使用多種藥物治療乳腺癌患者所產生的影響和MTM在女性孕前護理的應用，這說明婦科領域開展MTM服務可行。

　　納入兒童MTM文獻6篇[16-21]，除1篇來自中國外，其余均來自美國，包括橫斷面研究2篇和綜述4篇。其中，2篇橫斷面研究以實例介紹了MTM在兒科領域的應用，4篇綜述從不同角度說明了兒科應該開展且可開展MTM服務。婦兒MTM文獻的基本信息見表1。

　　3 分析

　　3.1 國內、外MTM文獻間比較發表情況差異較大

　　(1)在文獻數量上：國外MTM相關文獻數目遠大于國內MTM相關文獻。(2)在文獻類型上：國外二次研究與原始研究數目相當，原始研究以橫斷面調查為主;國內以二次研究文獻為主，原始研究較少。(3)在文獻內容上：國外MTM文獻研究內容豐富全面;國內MTM文獻重在介紹美國MTM，尚需開展更多MTM相關的有效性、安全性、經濟性及人文效果的原始研究。(4)在疾病分布上：國內、外MTM文獻均集中在慢病，但國外MTM疾病分布多于國內;CMS統計，MTM服務前10的疾病包括糖尿病、慢性心力衰竭、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、哮喘、骨質疏松、抑郁癥、風濕性關節炎、終末期腎病等[5]。本研究統計的疾病分布基本與CMS報道結果一致。(5)在人群分布上：國內、外文獻多集中在老年慢病領域，婦兒領域研究均較少。

　　3.2 婦兒領域開展MTM服務的必要性

　　婦兒健康是全球關注的焦點，促進婦幼健康是聯合國提出的8項千年發展目標之一。2016年，聯合國秘書長潘基文發起“婦女、兒童和青少年健康全球戰略”的執行情況，表示推動婦女和兒童在權利和健康方面的發展就是推動整個社會的發展[22]。我國更是將婦幼健康作為整體提高國民健康水平的重要戰略行動——2018年，國家衛生健康委員會提出“母嬰安全行動計劃(2018-2020年)[23]。這一系列的措施和政策都說明了保障婦兒健康、提升婦兒醫藥服務的重要性和必要性。

　　MTM在老年慢病中效果顯著，如美國臨床藥學學會報道，“Iowa Medicaid Pharmaceutical Case Management (PCM) Program”使高風險藥物使用量顯著下降;“Wyoming Pharmacist Program”使每位患者平均節省 1 700美元/年;“The Asheville Project”使每位患者醫療費用由3 356美元/年降至1 622美元/年，病假減少50%，生產力提高，估計節省18 000美元/年;“The Diabetes Ten City Challenge”使每位員工節省的醫療保健費用約為918美元/年，曠工減少50%[24]。以上研究充分說明了MTM的價值。

　　而兒童慢病的用藥問題日益增多，Benavides S等[17]報道兒童哮喘和行為障礙疾病等慢病發病率或病情正在增加，兒童慢性病患病率的增加導致藥物使用的增加，進而導致用藥錯誤率很高。其中70%兒科藥物不良事件(Adverse drug events，ADEs)可通過與醫療服務提供者溝通達到最小化，藥師在MTM過程中可以影響的兩個具體環節，即提高患者對處方治療的依從性、增加各種醫療機構和學科之間的溝通。故盡管目前婦兒患者不是MTM的主要受益者，但是其需求變得越來越必要。

　　3.3 婦兒領域開展MTM服務的可行性

　　已有研究表明，在婦兒領域開展MTM服務可行。Dipietro mager NA等[14]對MTM中的TMR環節進行了創新試點研究，介紹了社區藥劑師采用TMR對15～45歲女性進行3種孕前保健護理的藥學教育：可能導致胎兒傷害的藥物(D/X類)使用、葉酸的使用和免疫接種。研究共進行19周。結果，818家不同藥房的1 149名藥劑師完成了至少1次TMR;藥劑師完成全部TMR的概率為33%，成功率為65%。該研究通過展示TMR在孕前保健的創新運用，表明社區藥劑師的作用可以繼續擴大，不僅將MTM模式運用到婦產科可行，還可以建立專注于孕前護理的新服務。

　　Amaral PA等[15]通過收集患者基本信息、臨床數據以及回顧MTM服務的相關過程，評估了MTM服務對使用多種藥物治療乳腺癌患者所產生的影響。結果發現，MTM服務平均隨訪患者18個月，共解決了185個DRP，最常見的DRP是藥物適應證問題和安全性問題，其中48.11%的DRP得到解決、49.73%的DRP處于解決狀態。

　　該研究表明，對腫瘤患者進行系統化的MTM服務可積極改善患者臨床結局，提示婦科癌癥領域開展MTM服務是可行的。Gregory S等[20]開展一項橫斷面研究，調查了美國俄亥俄州中部兒科醫療系統內的門診藥房和診所的兒科患者接受MTM的情況。在這項研究中，MTM服務分為門診藥學TMR服務(由藥師提供)和門診診所CMR+TMR服務(由醫務人員提供，如藥師、醫師、護士)。在研究過程中，通過收集相關工作人員的意見反饋及改進措施對MTM服務進行創新，引入了“藥師直接干預”和“藥房資深技術人員”計劃，研究記錄了所有MTM活動的數量、類型和干預率的定量報告。研究結果表明，門診藥房和門診診所共完成干預措施409次，其中包括349次TMR(70次來自門診診所和279次來自門診藥房)和60次CMR。

　　在TMR中：新藥教育和監測238次，服藥依從性登記82次，患者教育13次，經濟有效的替代方案10次，必要的藥物治療4次，次優的藥物治療1次，不必要的藥物治療1次。引入“藥師直接干預”和“藥房資深技術人員”計劃，之后TMR干預率顯著增加。該研究提示兒科領域開展MTM服務是可行的，且MTM服務模式還可改進和創新。