〔摘要〕 開(kāi)闔樞理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的組成部分。以三陰三陽(yáng)分開(kāi)闔樞，自主神經(jīng)功能與經(jīng)脈臟腑氣化的開(kāi)闔樞功能表現(xiàn)類(lèi)似。開(kāi)闔樞理論總結(jié)了疾病特殊的傳變規(guī)律，可以指導(dǎo)自主神經(jīng)疾病的臨床辨治。通過(guò)神經(jīng)源性體位性低血壓、頭部多汗癥、自主神經(jīng)功能不全、術(shù)后自主神經(jīng)功能障礙、交感神經(jīng)型頸椎病5個(gè)醫(yī)案，闡述自主神經(jīng)疾病的病機(jī)特征為樞機(jī)障礙，神機(jī)失用;開(kāi)闔樞同病，而表現(xiàn)為偏于開(kāi)折、闔折、樞折狀態(tài)。治療上必須著眼氣化，整體燮理，邪正兼顧;調(diào)理法包括身心調(diào)理、飲食調(diào)理、方藥調(diào)理之類(lèi)，并加強(qiáng)及時(shí)有效的對(duì)癥治療。方藥調(diào)理治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于養(yǎng)神安神、疏通經(jīng)隧、雙向調(diào)節(jié)、整體燮理，才能樞轉(zhuǎn)神機(jī)。

　　〔關(guān)鍵詞〕 自主神經(jīng)疾病;自主神經(jīng)功能障礙;開(kāi)闔樞理論;樞轉(zhuǎn)神機(jī)

　　自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)組成，既拮抗又協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)內(nèi)臟和血管平滑肌、心肌和腺體的機(jī)能活動(dòng)，在維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)及保持緊張性效應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、情緒調(diào)控等方面起主要作用。自主神經(jīng)系統(tǒng)幾乎參與所有疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)，各系統(tǒng)疾病或多或少伴有自主神經(jīng)功能障礙。自主神經(jīng)疾病以自主神經(jīng)受累為主，主要包括自主神經(jīng)功能不全、暈厥、反射性軀體神經(jīng)病、雷諾病、原發(fā)性直立性低血壓、神經(jīng)血管性水腫、出汗異常、紅斑性肢痛癥、內(nèi)臟疼痛、偏側(cè)萎縮癥、交感神經(jīng)鏈綜合征、間腦疾病等等[1]。中醫(yī)在辨治自主神經(jīng)疾病及自主神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，但缺乏深入的規(guī)律總結(jié)，臨床上容易漏診誤診。

　　《素問(wèn)·皮部論》以三陰三陽(yáng)分“開(kāi)闔樞”，丹波元簡(jiǎn)《素問(wèn)識(shí)》釋義為“不過(guò)借以見(jiàn)神機(jī)樞轉(zhuǎn)之義”，謂經(jīng)脈之氣環(huán)轉(zhuǎn)無(wú)端，升降出入以滲于臟腑、募原、五體等，發(fā)揮不同的神機(jī)功能。中醫(yī)對(duì)自主神經(jīng)的認(rèn)識(shí)很少。筆者認(rèn)為神機(jī)是陰陽(yáng)升降、出入、聚散、旋轉(zhuǎn)之機(jī)，借鑒陳無(wú)咎《內(nèi)經(jīng)辨惑提綱》以正負(fù)釋陰陽(yáng)奇恒，因此，本文引于開(kāi)闔樞理論闡釋自主神經(jīng)功能。在象思維的背景下，已有學(xué)者[2-4]認(rèn)識(shí)到開(kāi)闔樞理論與自主神經(jīng)生理病理作用機(jī)制之間的相關(guān)性。本文基于開(kāi)闔樞理論，介紹辨治自主神經(jīng)疾病的臨床體會(huì)如下。

　　1 基于開(kāi)闔樞理論的自主神經(jīng)疾病病機(jī)特征

　　自主神經(jīng)功能與經(jīng)脈臟腑氣化的開(kāi)闔樞功能表現(xiàn)類(lèi)似。自主神經(jīng)疾病的病機(jī)特征為樞機(jī)障礙，神機(jī)失用;開(kāi)闔樞障礙同病，而表現(xiàn)為偏于開(kāi)折、闔折、樞折狀態(tài)。開(kāi)闔樞理論總結(jié)了自主神經(jīng)疾病特殊的傳變規(guī)律。

　　1.1 開(kāi)闔樞理論與自主神經(jīng)的相關(guān)性

　　陰陽(yáng)互藏，互根互用，是升降出入交感和合的原動(dòng)力。陰陽(yáng)離合之道，如《呂氏春秋·仲夏紀(jì)》描述為“離則復(fù)合，合則復(fù)離，是謂天常”。陰陽(yáng)配合，天地同和，闔辟變動(dòng)，萬(wàn)物化生。陰陽(yáng)沖沖，樞轉(zhuǎn)律動(dòng)，形氣相生，體用互成。《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“陰陽(yáng)之氣各有多少，故曰三陰三陽(yáng)也。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞。”以陰陽(yáng)氣多少分三陰三陽(yáng);開(kāi)為敷布，闔為受納，樞為轉(zhuǎn)輸，故開(kāi)闔樞一體。

　　但是，遵照陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)，表為陽(yáng)，里為陰。表中之表太陽(yáng)，里中之表太陰，為開(kāi);表中之里陽(yáng)明，里中之里厥陰，為闔;陽(yáng)之半表半里少陽(yáng)，陰之半表半里少陰，為樞。太陽(yáng)、太陰皆屬開(kāi)，太陽(yáng)偏重布?xì)猓巹t側(cè)重運(yùn)化水液;陽(yáng)明、厥陰皆屬闔，陽(yáng)明主受納通降，厥陰司陰血潛藏;少陽(yáng)、少陰皆屬樞，少陽(yáng)偏于樞氣，少陰偏于樞血，它們?cè)诠δ苌蠀f(xié)調(diào)呼應(yīng)，一方發(fā)生失常時(shí)易導(dǎo)致向另一方的傳變，互為病理因果關(guān)系[5]。開(kāi)闔樞理論用氣機(jī)變化的趨向與強(qiáng)弱，闡明了生命內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定性與平衡性，人體生理、病理與外界環(huán)境的相互關(guān)系，都是精氣陰陽(yáng)變化的結(jié)果。

　　腦為元神之府，主司神機(jī)變化。神能御氣，通過(guò)經(jīng)脈臟腑氣化，統(tǒng)御開(kāi)闔樞功能，為人身之樞機(jī)。所以，神機(jī)軸又稱(chēng)志心神機(jī)軸，由志心(腦)、大心(心)及心主(心包絡(luò))、小心(命門(mén))組成，對(duì)軀體、臟腑、經(jīng)絡(luò)等神機(jī)起雙向調(diào)控作用。由下而上，控制覺(jué)醒、意識(shí)、注意、睡眠、智能、情感等;由上而下，支配運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)、觸覺(jué)、協(xié)調(diào)、姿勢(shì)、平衡等[6]。神機(jī)流貫，上至腦髓，下聚腎命，內(nèi)遍臟腑，外達(dá)周身，遠(yuǎn)及四末。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所謂：“陰者，藏精而起亟也;陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也。”太陽(yáng)太陰為開(kāi)，通過(guò)膀胱、小腸、肺、脾等經(jīng)脈臟腑的功能，將陽(yáng)氣與津液布達(dá)全身表里上下，生成宗氣、衛(wèi)氣、營(yíng)氣，氣血津液循環(huán)，發(fā)揮溫煦濡養(yǎng)作用，有助于維持全身機(jī)能。故《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為，精、血、氣、神“異名同類(lèi)”。

　　少陽(yáng)少陰為樞，通過(guò)膽、三焦、心、腎等經(jīng)脈臟腑的功能，使表里樞轉(zhuǎn)、上下交通、水火互濟(jì)、神志安寧、陰陽(yáng)平衡。陽(yáng)明厥陰為闔，通過(guò)胃、大腸、肝、心包等經(jīng)脈臟腑的功能，則水谷運(yùn)化、精微輸布、氣血流動(dòng)、魂魄升降。自主神經(jīng)系統(tǒng)參與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)葡萄糖、脂肪、水和電解質(zhì)代謝，不受意志控制地調(diào)節(jié)心率、血壓、體溫、睡眠、消化、呼吸速率、瞳孔反應(yīng)、排尿、性沖動(dòng)等機(jī)能反射。李璐等[2]設(shè)想，開(kāi)類(lèi)比交感神經(jīng)的興奮作用，闔類(lèi)比副交感神經(jīng)的抑制作用，樞類(lèi)比中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控機(jī)制。《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》說(shuō)：“升降出入，互為其樞也。”參照中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)，精氣陰陽(yáng)升降出入產(chǎn)生神機(jī)，自主神經(jīng)功能與經(jīng)脈臟腑氣化的開(kāi)闔樞功能表現(xiàn)類(lèi)似。

　　1.2 自主神經(jīng)疾病病機(jī)特征

　　在病因上，除由自主神經(jīng)系統(tǒng)本身多種病變所引起以外，還可由其他更多的軀體性疾病所引起或伴發(fā)。在臨床表現(xiàn)上，除可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)的自身癥狀以外，還可同時(shí)引起其他相應(yīng)軀體癥狀的伴發(fā);反之，某些軀體性疾病還可同時(shí)伴發(fā)相應(yīng)的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，從而引起復(fù)雜而多變的臨床癥狀或癥狀組合。因此，自主神經(jīng)疾病神機(jī)失用單純病機(jī)者并不多見(jiàn)，往往表現(xiàn)為復(fù)雜病機(jī)狀態(tài)。

　　《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》認(rèn)為升降出入為“百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)”。出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。開(kāi)闔樞理論闡釋了自主神經(jīng)疾病的病機(jī)特征：樞機(jī)障礙，神機(jī)失用。(1)開(kāi)折病態(tài)。①《靈樞·根結(jié)》曰：“開(kāi)折則肉節(jié)瀆，而暴病起矣，故候暴病者取之太陽(yáng)，視有余不足，瀆者皮肉菀膲而弱也。”“開(kāi)折則倉(cāng)廩無(wú)所輸膈洞，膈洞者取之太陰，視有余不足，故開(kāi)折者氣不足而生病也。”其病態(tài)表現(xiàn)為衛(wèi)氣郁滯不出或營(yíng)氣內(nèi)滯不通[7]。若太陽(yáng)開(kāi)張不利，陽(yáng)氣不能正常上行外達(dá)，衛(wèi)氣不能正常發(fā)揮其熏膚、充身、澤毛功能，會(huì)導(dǎo)致惡寒、發(fā)熱、自汗等一系列癥狀;當(dāng)津液代謝失常就會(huì)出現(xiàn)尿頻或癃閉等癥狀;當(dāng)太陰開(kāi)張不利就會(huì)出現(xiàn)自汗、鼻塞流涕等癥狀[3]。②交感神經(jīng)偏亢也會(huì)出現(xiàn)心悸易驚，可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、脈數(shù)、易受驚嚇等。畏熱、低燒，血壓不穩(wěn)，脈壓差增大，多汗，手顫，部分患者尚可見(jiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)等病理現(xiàn)象[4]。(2)樞折病態(tài)。①《靈樞·根結(jié)》曰：“樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽(yáng)，視有余不足，骨繇者，節(jié)緩而不收也，所謂骨繇者搖故也，當(dāng)窮其本也。”“樞折則脈有所結(jié)而不通，不通者取之少陰，視有余不足，有結(jié)者皆取之。”若少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)失利，則外使筋骨失養(yǎng)，骨節(jié)不能正常樞轉(zhuǎn)舉動(dòng)而緩縱不收;若外邪客居半表半里，則可致傷寒，少陽(yáng)病表里不和，出現(xiàn)往來(lái)寒熱諸癥[8]。當(dāng)少陰樞機(jī)不利，寒化則見(jiàn)嗜睡、手足厥冷、多尿、遺尿、夜尿頻多，熱化則見(jiàn)心煩、驚悸、失眠、五心煩熱、潮熱盜汗等癥狀[3]。②中樞神經(jīng)失調(diào)，如下丘腦功能紊亂則會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)性多食，肥胖;或神經(jīng)性厭食，消瘦;多飲、多尿、性功能障礙等。上下交通，中焦斡旋，五臟一體，少陽(yáng)、少陰的樞轉(zhuǎn)機(jī)制與中樞神經(jīng)的作用比較，自主神經(jīng)中樞對(duì)機(jī)體的生理與病理調(diào)控過(guò)程，也是通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合加工多種神經(jīng)遞質(zhì)功能后實(shí)現(xiàn)的。《金匱要略·驚悸吐下血胸滿瘀血病脈證治》說(shuō)：“動(dòng)即為驚，弱則為悸。”心血管功能及心臟自主神經(jīng)功能均與心脾氣虛有關(guān)[9]。(3)闔折病態(tài)。①《靈樞·根結(jié)》曰：“闔折則氣無(wú)所止息，而痿疾起矣，故痿疾者，取之陽(yáng)明，視有余不足，無(wú)所止息者，謂真氣稽留，邪氣居之也。”“闔折即氣馳而善悲，善悲者取之厥陰，視有余不足。”當(dāng)陽(yáng)明關(guān)闔不利或關(guān)闔不及時(shí)，不能腐熟飲食水谷，清氣下陷，則會(huì)出現(xiàn)泄瀉、便溏，當(dāng)太過(guò)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)胃脘腹部脹滿、大便秘結(jié)或小便頻數(shù)、熱結(jié)旁流，及反胃、呃逆等癥狀。當(dāng)厥陰關(guān)闔不利，致心內(nèi)所藏的神明受擾時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心神不寧，肝失疏泄，肝藏血功能下降則喜悲傷欲哭，郁郁寡歡[3]。②副交感神經(jīng)抑制作用太過(guò)時(shí)，也會(huì)致昏厥、惡心、嘔吐、胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，唾液分泌增加，頭昏、眩暈，類(lèi)似內(nèi)耳眩暈癥表現(xiàn)等[4]。紅細(xì)胞、血紅蛋白、游離脂肪酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素等血液營(yíng)養(yǎng)成分及神經(jīng)遞質(zhì)含量降低，出現(xiàn)抑郁癥狀態(tài)[10]。腸道菌群改變導(dǎo)致菌-腸-腦軸功能異常更可能促進(jìn)抑郁癥發(fā)生，通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生物來(lái)改變抑郁焦慮等心理疾病已成為神經(jīng)科學(xué)和心理學(xué)的熱點(diǎn)[11]。可見(jiàn)，開(kāi)闔樞理論總結(jié)了自主神經(jīng)疾病特殊的傳變規(guī)律。

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