〔摘要〕 開闔樞理論是中醫基礎理論的組成部分。以三陰三陽分開闔樞，自主神經功能與經脈臟腑氣化的開闔樞功能表現類似。開闔樞理論總結了疾病特殊的傳變規律，可以指導自主神經疾病的臨床辨治。通過神經源性體位性低血壓、頭部多汗癥、自主神經功能不全、術后自主神經功能障礙、交感神經型頸椎病5個醫案，闡述自主神經疾病的病機特征為樞機障礙，神機失用;開闔樞同病，而表現為偏于開折、闔折、樞折狀態。治療上必須著眼氣化，整體燮理，邪正兼顧;調理法包括身心調理、飲食調理、方藥調理之類，并加強及時有效的對癥治療。方藥調理治療的關鍵點在于養神安神、疏通經隧、雙向調節、整體燮理，才能樞轉神機。
〔關鍵詞〕 自主神經疾病;自主神經功能障礙;開闔樞理論;樞轉神機
自主神經系統由交感神經系統和副交感神經系統組成，既拮抗又協調的調節內臟和血管平滑肌、心肌和腺體的機能活動，在維持機體內穩態及保持緊張性效應、應激反應、情緒調控等方面起主要作用。自主神經系統幾乎參與所有疾病的發生、發展、表現，各系統疾病或多或少伴有自主神經功能障礙。自主神經疾病以自主神經受累為主，主要包括自主神經功能不全、暈厥、反射性軀體神經病、雷諾病、原發性直立性低血壓、神經血管性水腫、出汗異常、紅斑性肢痛癥、內臟疼痛、偏側萎縮癥、交感神經鏈綜合征、間腦疾病等等[1]。中醫在辨治自主神經疾病及自主神經功能障礙并發癥方面有豐富的經驗，但缺乏深入的規律總結，臨床上容易漏診誤診。
《素問·皮部論》以三陰三陽分“開闔樞”，丹波元簡《素問識》釋義為“不過借以見神機樞轉之義”，謂經脈之氣環轉無端，升降出入以滲于臟腑、募原、五體等，發揮不同的神機功能。中醫對自主神經的認識很少。筆者認為神機是陰陽升降、出入、聚散、旋轉之機，借鑒陳無咎《內經辨惑提綱》以正負釋陰陽奇恒，因此，本文引于開闔樞理論闡釋自主神經功能。在象思維的背景下，已有學者[2-4]認識到開闔樞理論與自主神經生理病理作用機制之間的相關性。本文基于開闔樞理論，介紹辨治自主神經疾病的臨床體會如下。
1 基于開闔樞理論的自主神經疾病病機特征
自主神經功能與經脈臟腑氣化的開闔樞功能表現類似。自主神經疾病的病機特征為樞機障礙，神機失用;開闔樞障礙同病，而表現為偏于開折、闔折、樞折狀態。開闔樞理論總結了自主神經疾病特殊的傳變規律。
1.1 開闔樞理論與自主神經的相關性
陰陽互藏，互根互用，是升降出入交感和合的原動力。陰陽離合之道，如《呂氏春秋·仲夏紀》描述為“離則復合，合則復離，是謂天常”。陰陽配合，天地同和，闔辟變動，萬物化生。陰陽沖沖，樞轉律動，形氣相生，體用互成。《素問·天元紀大論》曰：“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也。”《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”以陰陽氣多少分三陰三陽;開為敷布，闔為受納，樞為轉輸，故開闔樞一體。
但是，遵照陰陽學說的觀點，表為陽，里為陰。表中之表太陽，里中之表太陰，為開;表中之里陽明，里中之里厥陰，為闔;陽之半表半里少陽，陰之半表半里少陰，為樞。太陽、太陰皆屬開，太陽偏重布氣，太陰則側重運化水液;陽明、厥陰皆屬闔，陽明主受納通降，厥陰司陰血潛藏;少陽、少陰皆屬樞，少陽偏于樞氣，少陰偏于樞血，它們在功能上協調呼應，一方發生失常時易導致向另一方的傳變，互為病理因果關系[5]。開闔樞理論用氣機變化的趨向與強弱，闡明了生命內外環境的穩定性與平衡性，人體生理、病理與外界環境的相互關系，都是精氣陰陽變化的結果。
腦為元神之府，主司神機變化。神能御氣，通過經脈臟腑氣化，統御開闔樞功能，為人身之樞機。所以，神機軸又稱志心神機軸，由志心(腦)、大心(心)及心主(心包絡)、小心(命門)組成，對軀體、臟腑、經絡等神機起雙向調控作用。由下而上，控制覺醒、意識、注意、睡眠、智能、情感等;由上而下，支配運動、視覺、觸覺、協調、姿勢、平衡等[6]。神機流貫，上至腦髓，下聚腎命，內遍臟腑，外達周身，遠及四末。《素問·陰陽應象大論》所謂：“陰者，藏精而起亟也;陽者，衛外而為固也。”太陽太陰為開，通過膀胱、小腸、肺、脾等經脈臟腑的功能，將陽氣與津液布達全身表里上下，生成宗氣、衛氣、營氣，氣血津液循環，發揮溫煦濡養作用，有助于維持全身機能。故《靈樞·營衛生會》認為，精、血、氣、神“異名同類”。
少陽少陰為樞，通過膽、三焦、心、腎等經脈臟腑的功能，使表里樞轉、上下交通、水火互濟、神志安寧、陰陽平衡。陽明厥陰為闔，通過胃、大腸、肝、心包等經脈臟腑的功能，則水谷運化、精微輸布、氣血流動、魂魄升降。自主神經系統參與內分泌調節葡萄糖、脂肪、水和電解質代謝，不受意志控制地調節心率、血壓、體溫、睡眠、消化、呼吸速率、瞳孔反應、排尿、性沖動等機能反射。李璐等[2]設想，開類比交感神經的興奮作用，闔類比副交感神經的抑制作用，樞類比中樞神經系統的調控機制。《讀醫隨筆·升降出入論》說：“升降出入，互為其樞也。”參照中醫陰陽學說的觀點，精氣陰陽升降出入產生神機，自主神經功能與經脈臟腑氣化的開闔樞功能表現類似。
1.2 自主神經疾病病機特征
在病因上，除由自主神經系統本身多種病變所引起以外，還可由其他更多的軀體性疾病所引起或伴發。在臨床表現上，除可引起自主神經系統的自身癥狀以外，還可同時引起其他相應軀體癥狀的伴發;反之，某些軀體性疾病還可同時伴發相應的自主神經系統癥狀，從而引起復雜而多變的臨床癥狀或癥狀組合。因此，自主神經疾病神機失用單純病機者并不多見，往往表現為復雜病機狀態。
《讀醫隨筆·升降出入論》認為升降出入為“百病之綱領，生死之樞機”。出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。開闔樞理論闡釋了自主神經疾病的病機特征：樞機障礙，神機失用。(1)開折病態。①《靈樞·根結》曰：“開折則肉節瀆，而暴病起矣，故候暴病者取之太陽，視有余不足，瀆者皮肉菀膲而弱也。”“開折則倉廩無所輸膈洞，膈洞者取之太陰，視有余不足，故開折者氣不足而生病也。”其病態表現為衛氣郁滯不出或營氣內滯不通[7]。若太陽開張不利，陽氣不能正常上行外達，衛氣不能正常發揮其熏膚、充身、澤毛功能，會導致惡寒、發熱、自汗等一系列癥狀;當津液代謝失常就會出現尿頻或癃閉等癥狀;當太陰開張不利就會出現自汗、鼻塞流涕等癥狀[3]。②交感神經偏亢也會出現心悸易驚，可見心動過速、脈數、易受驚嚇等。畏熱、低燒，血壓不穩，脈壓差增大，多汗，手顫，部分患者尚可見甲狀腺功能亢進等病理現象[4]。(2)樞折病態。①《靈樞·根結》曰：“樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽，視有余不足，骨繇者，節緩而不收也，所謂骨繇者搖故也，當窮其本也。”“樞折則脈有所結而不通，不通者取之少陰，視有余不足，有結者皆取之。”若少陽樞轉失利，則外使筋骨失養，骨節不能正常樞轉舉動而緩縱不收;若外邪客居半表半里，則可致傷寒，少陽病表里不和，出現往來寒熱諸癥[8]。當少陰樞機不利，寒化則見嗜睡、手足厥冷、多尿、遺尿、夜尿頻多，熱化則見心煩、驚悸、失眠、五心煩熱、潮熱盜汗等癥狀[3]。②中樞神經失調，如下丘腦功能紊亂則會導致神經性多食，肥胖;或神經性厭食，消瘦;多飲、多尿、性功能障礙等。上下交通，中焦斡旋，五臟一體，少陽、少陰的樞轉機制與中樞神經的作用比較，自主神經中樞對機體的生理與病理調控過程，也是通過中樞神經系統整合加工多種神經遞質功能后實現的。《金匱要略·驚悸吐下血胸滿瘀血病脈證治》說：“動即為驚，弱則為悸。”心血管功能及心臟自主神經功能均與心脾氣虛有關[9]。(3)闔折病態。①《靈樞·根結》曰：“闔折則氣無所止息，而痿疾起矣，故痿疾者，取之陽明，視有余不足，無所止息者，謂真氣稽留，邪氣居之也。”“闔折即氣馳而善悲，善悲者取之厥陰，視有余不足。”當陽明關闔不利或關闔不及時，不能腐熟飲食水谷，清氣下陷，則會出現泄瀉、便溏，當太過時，會出現胃脘腹部脹滿、大便秘結或小便頻數、熱結旁流，及反胃、呃逆等癥狀。當厥陰關闔不利，致心內所藏的神明受擾時，會導致心神不寧，肝失疏泄，肝藏血功能下降則喜悲傷欲哭，郁郁寡歡[3]。②副交感神經抑制作用太過時，也會致昏厥、惡心、嘔吐、胃腸蠕動增強，唾液分泌增加，頭昏、眩暈，類似內耳眩暈癥表現等[4]。紅細胞、血紅蛋白、游離脂肪酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素等血液營養成分及神經遞質含量降低，出現抑郁癥狀態[10]。腸道菌群改變導致菌-腸-腦軸功能異常更可能促進抑郁癥發生，通過調節腸道微生物來改變抑郁焦慮等心理疾病已成為神經科學和心理學的熱點[11]。可見，開闔樞理論總結了自主神經疾病特殊的傳變規律。
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