肛瘺是臨床上常見的肛腸疾病，在我國約占肛腸病發病人數的1.67%～3.6%。手術療法是治療肛瘺的主要手段之一，多數學者認為，其治療原則是將瘺管全部切開，必要時瘺管周圍組織同時切除[1]。但對于患者來說，往往因手術損傷過大而造成愈合周期較長、術后疤痕明顯、肛門功能異常等。在治療肛瘺的過程中提高治愈率、降低復發率與保存肛門功能始終是一對互相制約的矛盾[2]。

　　【關鍵詞】 肛瘺手術

　　肛瘺是常見的外科難治性疾病，治療的主要目的是引流膿液，根治瘺管，保護括約肌的完整性和肛門功能。手術后最嚴重的后遺癥是肛門功能失調，即肛門部分或完全失禁。肛門狹窄、肛門畸形等后遺癥，亦嚴重影響患者的生活質量。圍繞肛門括約肌的損傷與保留，國際肛腸界曾有過長期的爭論。現代研究證明，肛門外括約肌的完整性、內括約肌反射的完整性、肛門局部上皮電生理感覺，以及疤痕組織引起的肛管缺損是影響肛門節制功能的主要因素。因此如何選擇肛瘺手術的方式、最大限度保護肛門內外括約肌、減少疤痕組織引起的肛管缺損，成為肛瘺治療中最為關鍵的一步。

　　大多數低位肛瘺可以通過切開或切除就可以達到根治的目的。同時肛門功能也能得到保護。因為低位瘺管僅累及括約肌的下1/3。但高位復雜性肛瘺的處理仍比較棘手，當瘺管經過肛管括約肌上1/2，單純性的瘺管切開會引起肛門失禁。鑒于此，這些患者要盡可能考慮行保留括約肌手術方式，減少肛管損傷[3]。

　　事實上，括約肌保留術式是為防止因切斷括約肌造成肛門功能失常而設計的一種治療肛瘺的手術方法，特別對高位肛瘺治療有重要意義。它是近30年來為避免肛門括約肌損傷、保護肛門功能而發展起來的一類術式，雖然并未完全解決上述問題，但已經體現了一種治療理念的進步[2]。Parks肛瘺剔除術開創了保存括約肌術式，而后經過不斷發展，現已更加完善，其主要術式有以下幾種：

　　1、瘺管剔除術：[4]1961年Parks提出，從感染肛隱窩上方0.5 cm到肛門上皮，圍繞內口，作一卵圓形切口，深達肛門內括約肌，徹底清除內括約肌下膿腫及感染的肛腺和肛腺導管，開放創面。再從外口周圍圓形切開，沿管道向上剝離從括約肌間剔除瘺管，使呈口大底小的洞狀開放創面，不切斷肛門外括約肌，創面開放愈合。

　　2、閉合內口法：[5]此法為完整的切除瘺管和內口后黏膜移位瓣修補直腸缺損。與此術式類似的還有日本學者隅越幸男的皮膚瓣閉鎖法。Agnilar報告此法治療189例肛瘺，復發率為1.5%，輕重不同程度肛門失禁21%。

　　3、內口修補法：[5]Coligan的內口修補法是Parks肛瘺剔除的改進，即切開低位括約肌，挖除感染組織，保留高位括約肌，剔除瘺管后將切除內口加強縫合。此術式操作困難，失敗率也較高。與此相類似的還有日本副島謙的內口縫合閉鎖術。

　　4、瘺管移位法：[5]1985年，Mann結合切開法和保存括約肌法的優點，創造了分期治療肛瘺的瘺管移位法。他在術中將肛瘺管道的括約肌以及外部分向肛管表層之下移位，直至下次手術時不切斷或損傷內外括約肌的位置，較好地保存了內外括約肌。

　　5、肛瘺剔除掛線術：[5]本術式源于60年代英國學者Parks的“Corningout”，即先切除內口后剔除齒線位置以下瘺管形成隧道狀創口，齒線以上高位肛瘺盲端用橡皮掛線，國內丁克等治療60例，均為一期愈合，平均治愈時間為30 d。此法是括約肌保留手術的典范，并發癥少。本法雖然很好地保護了肛門括約肌，但復發率高。

　　6、曠置切開術：[5]其治療原則是切除或切開原發感染灶(內口)，分別用曠置切開引流術、曠置掛線術、曠置套管引流術。南京李柏年、丁義江等以此法治療63例，肛門括約肌功能良好，一次治愈45例，占71.43%;二次手術治愈15例，占23.80%;三次手術治愈2例，占3.17%;四次手術治愈1例，占1.59%。治愈時間平均40.3 d，并發疼痛和尿潴留多，有稀便及氣體不能控制等并發癥。此法損傷小，但如處理不好易導致切口久不愈合或者愈后復發。

　　7、隧道式括約肌保存術：這種術式是將瘺管在括約肌外側切開，剔除瘺管主管道及其支管壁的疤痕組織，在原法內口處肛緣部切開肛管上皮，造成一與內口相同隧道，待縫合后的括約肌與周圍組織愈合，拆除縫線，并二期切開肛管隧道上皮[5]。王成憲運用了此法，療效滿意，肛門功能正常。術后觀察2年，效果滿意占93.7%，失敗4例，占6.3%。但本法較復雜而且時間長。

　　8、內口剜出、直腸黏膜移前術：在確定的內口上方0.5 cm處沿內口周圍向下到肛管上皮做橢圓形切口，清除所有感染壞死組織，閉合內口。然后游離內口上方黏膜拉下覆蓋內口作無張力縫合，外口及瘺管引流[5]。Lewis WG等治療11例，1例感染成膿腫失敗。經肛門直腸測壓，肛門節制功能完好，隨訪無復發。

　　9、切開掛線對口引流術：用美蘭進行瘺管染色，探針自外口探入管道從內口穿出，先將通過內括約肌與外括約肌淺陳的管道切開，將通過外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的管道予以橡皮筋(即掛線)，對肛皮線至齒線的這段敞開創面，作充分搔刮，徹底清除腐敗組織，修整創面，將支管與主管引流切口作對口引流[6]。王莉運用此法，療效滿意，80例均痊愈，無1例發生后遺癥，均為一次性手術治愈，療程最長48 d，最短21 d，隨訪3年無1例復發。

　　10、同期多側掛線術：此法適用于兩個及兩個以上內口通過肛管直腸環者。將探針從外口探入肛管直腸環，由內口穿出，雙根橡皮筋掛線。同法處理各處高位肛瘺。根據瘺管的深淺程度的不同，橡皮筋結扎緊度也各不相同，最松者僅作橡皮筋曠置處理(以后再緊線)[9]。曹雷等用該方法治療高位復雜性肛瘺10例全部治愈，多側橡皮筋分次脫線時間平均為(12±5)d，創面愈合時間為(37±7)d，較分次手術時間(56±6)d明顯縮短。

　　11、隧道式對口拖線引流術：上海市中醫藥大學附屬龍華醫院采用該法治療復雜性肛瘺取得顯著療效，[5]其方法是切開管道兩端，搔刮空腔，用多股醫用絲線環狀放置在管道內，換藥時將提膿祛腐藥物拖入管道內蝕管，盡可能地保留肛周皮膚組織，拖線一般安置7～10 d，數量不限。其原理是：利用拖線，帶入蝕管中藥，融化纖維性管壁;纖維性管壁脫盡，管腔既成新鮮肉芽狀;撤線后，加之施行“棉墊壓迫法”，促使管腔自體愈合，內口也自行封閉。其優點是：不切開，就不損傷皮膚和括約肌;防止了各種并發癥(肛門狹窄、肛門失禁、肛門移位);治療周期短、臨床療效好、醫療費用省，體現了“中醫微創”的優勢[5]。曹永清等報道用該法治療高位復雜性肛瘺，通過與切開引流組及瘺管切除縫合組對比，結果顯示采用隧道式對口拖線引流術不僅可以更好的保護肛門功能，而且能進一步縮短愈合期，減少住院天數[7]。

　　12、線管分期引流法：上海市中醫藥大學附屬龍華醫院在隧道式對口拖線引流法的基礎上，進行術式改進，采用線管引流法。由于創面引流后期如使用絲線拖線引流時間過長，部分絲線間不宜徹底沖洗干凈，且在轉動拖線時，由于接觸面較粗糙，容易加劇患者的疼痛，所以將此法進行了改進，采用單股軟管拖線引流(前期仍采用絲線拖線)，較好解決了上述問題，臨床療效滿意。其特點是換藥時便于沖洗，減輕換藥時病人的疼痛[8]。黃鴻翔等報道用該法治療高位復雜性肛瘺，通過與對口拖線引流組對比，結果顯示二組均100%臨床治愈，線管分期引流法在臨床治愈時間上優于對口拖線引流法，更具臨床推廣價值。

　　以上幾種術式在保留括約肌方法上各有千秋。但針對較為復雜的肛瘺，不宜過于強調一次性手術。隨著肛瘺發生的病因病機的深入研究和治療手段的不斷改進與完善，肛瘺的根治問題已得到了較好地解決，而對肛門功能的保護也有很大提高，要使肛瘺得以徹底根治，又能使肛門的功能得到很好的保護，必須認真恰當地選擇好先進的術式和治療方法，不斷改進術式，徹底解決好內口，防止假性愈合。盡量減少肛管的組織損傷，使肛瘺的根治和肛門功能的保護達到最佳水平。

　　【參考文獻】

　　1 喻德洪.現代肛腸外科學.北京：人民軍醫出版社，1997.214.

　　2 陸金根.隧道式拖線引流法治療復雜性肛瘺療效分析.大腸肛門病研究新進展.上海中醫藥大學出版社，2003.2123.

　　3 邵萬金.肛瘺的掛線治療.結直腸肛門外科雜志，2005，12(5)：326327.

　　4 黃乃健主編.中國肛腸病學.濟南:山東科學技術出版社，1994.753.

　　5 孫彥輝.高位復雜性肛瘺診治進展.上海市中西醫結合學會肛腸專業委員會年會論文集，2006.915.

　　6 王 莉.切開掛線對口引流法治療復雜性肛瘺.大腸肛門病研究新進展.上海中醫藥大學出版社，2003.249250.

　　7 周軍惠.高位復雜性肛瘺手術治療進展.上海市中西醫結合大腸肛門病學術論壇論文匯編，2006.174178.

　　8 黃鴻翔.線管分期引流法治療復雜性肛瘺臨床觀察.上海市中西醫結合肛腸瘍科專業委員會年會論文集，2004.141143.

　　9 曹 雷.同期多側掛線術治療高位復雜性肛瘺的臨床探索.大腸肛門病研究新進展.上海中醫藥大學出版社，2003.223225.