【摘要】 心絞痛是因冠狀動脈嚴(yán)重狹窄，心肌負(fù)荷增加引起的一種急劇的，暫時(shí)性的心肌缺血與缺氧的臨床綜合征。目前西醫(yī)治療主要是硝酸酯類制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑的應(yīng)用，以及介入和外科手術(shù)治療，臨床常常遇到部分病人出現(xiàn)硝酸酯類等制劑的耐藥現(xiàn)象，以及β受體阻滯劑禁忌證的制約，采取中西醫(yī)結(jié)合治療的方法而取得較好療效，茲簡要總結(jié)如下。

　　【關(guān)鍵詞】 心絞痛;中西醫(yī)結(jié)合;治療

　　穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加，引起心肌急劇的暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。

　　1臨床表現(xiàn)

　　1.1癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：(1)部位：主要在胸骨體中上段之后，可以波及心前區(qū)，有手掌大小的范圍，甚至橫貫前胸，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指和小指，或至頸咽下頜部。(2)性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性、可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。有些患者僅感覺胸悶不適否認(rèn)有痛，發(fā)作時(shí)往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，直到癥狀緩解。(3)誘因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動，如憤怒、焦急、過度興奮等所誘發(fā)。飽食、寒冷、吸煙、心動過速亦可誘發(fā)。典型心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生。(4)持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3~5min內(nèi)漸漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一日數(shù)次發(fā)作。

　　1.2體征平時(shí)一般無異常體征，心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率加快，血壓升高，表情焦慮，皮膚濕冷，有時(shí)可出現(xiàn)第三、第四心音奔馬律或暫時(shí)性心尖部收縮期雜音。

　　2診斷

　　根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和有冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛一般可確立診斷。心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低，T波低平或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變患者可考慮做心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，或24h動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，必要時(shí)可行選擇性冠狀動脈造影。常常需要考慮由急性心肌梗死、心臟神經(jīng)癥、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性動脈炎引起的冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚性心肌病、X綜合征、心肌橋等疾病引起的心絞痛，以及肋間神經(jīng)痛、反流性食管炎、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病疼痛相鑒別。

　　3治療

　　心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)治療動脈粥樣硬化，長期服用阿司匹林片75~100mg/d和給予有效降脂治療，可促進(jìn)粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率。

　　3.1發(fā)作時(shí)的治療(1)休息。(2)藥物治療：硝酸甘油片0.3~0.6mg舌下含化，硝酸異山梨酯5~10mg舌下含化。必要時(shí)可考慮鎮(zhèn)靜藥。

　　3.2緩解期的治療宜盡量避免各種誘因，調(diào)節(jié)飲食不過飽、禁煙酒、調(diào)整日常生活與工作量、減輕精神負(fù)擔(dān)、體力勞動適量。(1)藥物治療：①β受體阻滯劑：美托洛爾25~100mg每日2次，比索洛爾2.5~5mg每天1次，卡維地洛10~20mg每天1次。②硝酸酯制劑：欣康片20mg每日2次。③鈣離子拮抗劑：硝苯地平緩釋片20~40mg每日2次，拜新同30mg每日1次，地爾硫艸卓30~60mg每日3次，④曲美他嗪片20mg每日3次，飯后服。(2)根據(jù)患者的病情選擇介入和外科手術(shù)治療。

　　3.3中醫(yī)中藥治療冠心病按中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)分為標(biāo)實(shí)和本虛。標(biāo)實(shí)證包括痰濁、血瘀、氣滯、寒凝4型，本虛證包括氣虛、陰虛、陽虛、陽脫4型。結(jié)合多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為心絞痛和(或)心肌梗死時(shí)血小板激活，血栓形成，微循環(huán)的障礙，以及動脈內(nèi)膜增厚，脂質(zhì)沉積血管狹窄等改變，導(dǎo)致血行不暢，滯而不行與中醫(yī)學(xué)“血脈瘀阻”有相通之處[1]。應(yīng)用中醫(yī)“活血化瘀”制劑結(jié)合常規(guī)內(nèi)科治療，可顯著降低支架內(nèi)再狹窄，再發(fā)心絞痛和主要心血管不良事件。為PCI后再狹窄的預(yù)防提供新的途徑[1] 。且大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明“補(bǔ)氣活血，化瘀生血，行氣通絡(luò)”等治法可能通過促進(jìn)缺血區(qū)心肌血管新生而起到治療作用，麝香保心丸的促血管新生作用在心肌缺血模型中得到證實(shí)[1]。見于硝酸酯類制劑、阿司匹林、氯比格雷存在一定比例的耐藥現(xiàn)象，β受體阻滯劑的禁忌證，常常聯(lián)用一些中藥制劑，麝香保心丸，步長穩(wěn)心顆粒、步長腦心通、參松養(yǎng)心膠囊、通心絡(luò)膠囊、心腦聯(lián)通膠囊等取得較好效果。病人癥狀好轉(zhuǎn)或消失較快，病情多較穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，癥狀反復(fù)發(fā)作頻率和次數(shù)減少，心律失常、心衰等的臨床癥狀減輕或持續(xù)時(shí)間縮短，未見明顯的耐藥現(xiàn)象。這些效果可能與中藥的促血管新生、抗心肌缺血、心臟的保護(hù)作用、抗血小板、抗凝以及營養(yǎng)心肌作用有關(guān)。

　　4討論

　　心絞痛是一種內(nèi)科較危重的臨床綜合征，迅速緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)率，減少住院期間病情反復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生，改善長期預(yù)后是治療的目標(biāo)。硝酸酯類制劑：硝酸甘油舌下含化1~2min起作用，有效率為92%，76%的患者3min內(nèi)見效，仍應(yīng)作為緩解癥狀的首選。麝香保心丸需3~5min起效。步長穩(wěn)心顆?？蓽p輕心律失常、心衰發(fā)作時(shí)癥狀和持續(xù)時(shí)間，減少心律失常和心衰等的發(fā)生頻率和次數(shù)。步長腦心通能減少心絞痛發(fā)作頻率和次數(shù)，減緩胸悶、氣急、心悸、乏力、胸痛等臨床癥狀，可改善病人預(yù)后及減少復(fù)發(fā)率。因不具備一定樣本數(shù)對它們的效果進(jìn)行比對觀察實(shí)驗(yàn)，同時(shí)缺乏對它們在緩解癥狀的時(shí)間、減輕疼痛程度量化分級、減少并發(fā)癥、減少發(fā)病頻率和次數(shù)，以及改善患者長期預(yù)后等方面優(yōu)越性的觀察資料，這些問題仍需待今后作進(jìn)一步觀察、總結(jié)和整理。強(qiáng)化冠心病二級預(yù)防策略，重視藥物在SAP治療中的根本地位，結(jié)合活血化瘀等相關(guān)方藥的使用，可使相當(dāng)部分SAP患者從藥物中獲益，從而免于或推遲進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建治療。

　　【參考文獻(xiàn)】

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