本篇醫(yī)學(xué)論文探討中型醫(yī)院院前急救存在的問(wèn)題 及干預(yù)措施，院前急救是院內(nèi)搶救的前奏，院內(nèi)搶救是院前急救的繼續(xù)。院前急救要為院內(nèi)搶救奠定基礎(chǔ)，院內(nèi)搶救要充分利用院前急救所創(chuàng)造的有利條件繼往開來(lái)，盡管我們?cè)谠呵凹本戎羞€存在著這些問(wèn)題，但我們將在急診急救中克服困難，不斷改進(jìn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，把質(zhì)量，時(shí)間，效率放在首位，落實(shí)到日常工作中，體現(xiàn)在行動(dòng)上，以不斷提高院前急救質(zhì)量。

　　《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》雜志級(jí)別：浙江省核心 科技統(tǒng)計(jì)源核心 北大核心 CSCD擴(kuò)展，主辦單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)，本刊設(shè)有專題研究、述評(píng)、論著、臨床研究、院前急救、急救與教學(xué)、公共衛(wèi)生突發(fā)事件、經(jīng)驗(yàn)交流、個(gè)案報(bào)道、綜述、講座等欄目。主要讀者對(duì)象為各學(xué)科、各專業(yè)從事急診醫(yī)學(xué)方面的科研工作與臨床及教學(xué)的醫(yī)護(hù)人員。

　　院前急救是一項(xiàng)新的學(xué)科，其工作模式及方法尚在不斷探索、發(fā)展和完善階段，院前急救是急救過(guò)程的首要環(huán)節(jié)，也是院內(nèi)急救的基礎(chǔ)，它不是處理急救的全過(guò)程，而是把工作重點(diǎn)放在救治傷病之一的急性階段，為患者接受進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件。準(zhǔn)確、合理、快捷的院前急救措施對(duì)挽救患者的生命，減少傷殘率起著舉足輕重的作用[1]。就我院(2007年7月-2009年7月)共接受120指派出診3676趟次，筆者在此總結(jié)工作中存在的不足，以便不斷改進(jìn)，加強(qiáng)院前急救護(hù)理水平。

　　1存在的問(wèn)題

　　1.1沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的行為準(zhǔn)則

　　在我國(guó)院前急救模式各異，沒(méi)有統(tǒng)一的院前急救的模式，也沒(méi)有完全統(tǒng)一的院前急救質(zhì)控體系和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)院前急救質(zhì)量的控制有一定的影響

　　1.2急診醫(yī)務(wù)人員不是專職從事院前急救，缺乏全面、系統(tǒng)、正規(guī)的院前急救教育和培訓(xùn)

　　1.3對(duì)危重病人的評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估做得不夠好

　　1.4院前急救出診車組人員配置未做到節(jié)省人力資源

　　1.5交接班時(shí)檢查急救藥品、物品有時(shí)不到位影響救治質(zhì)量，容易引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛

　　1.6院前急救與院內(nèi)的銜接問(wèn)題特別我院為二級(jí)醫(yī)院在同一專科同時(shí)兩趟次出診時(shí)需住院部醫(yī)師參與時(shí)，醫(yī)師及時(shí)到崗的問(wèn)題存在急診科護(hù)士多次電話催促，不能迅速出診

　　1.7工資待遇偏低，隊(duì)伍不穩(wěn)定因待遇偏低，工作強(qiáng)度大，護(hù)理人員流動(dòng)大，培養(yǎng)一位成熟的急診科護(hù)士不久又會(huì)流失，難以保證急救護(hù)理質(zhì)量

　　1.8醫(yī)護(hù)人員人身安全的威脅易受暴力威脅和病人家屬辱罵，受暴力(不法之徒，醉酒，打架斗毆，精神病患者，以及流氓、地痞、犯罪分子)威脅占100%

　　1.9出診欠費(fèi)問(wèn)題院前急救作為一種有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)，正常收費(fèi)是合情合理的，但是，欠費(fèi)的現(xiàn)象普遍存在困擾了院前急救工作的正常運(yùn)行。有資料表明，欠費(fèi)在院前急救中占到10%，甚至30%。許多人認(rèn)為院前急救應(yīng)免費(fèi)，收取車費(fèi)以外的費(fèi)用是無(wú)道理的。還有的主要是被害者確實(shí)經(jīng)濟(jì)困難或被救者是受害者而無(wú)法繳費(fèi)

　　1.10無(wú)主病人的救治困難問(wèn)題也困擾了院前急救工作的正常運(yùn)行我們經(jīng)常遇到有些以為是患者但卻不是患者或不屬于急救對(duì)象，大多為乞丐、盲流、缺吃少穿者，在對(duì)他們有病無(wú)病，病輕病重方面不僅僅是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，還可能涉及法律、倫理、道德等方面[2]

　　1.11醫(yī)護(hù)配合在急診急救中急診病情變化不一致，醫(yī)生口頭醫(yī)囑的執(zhí)行與漏記，存在的相互指責(zé)引發(fā)矛盾;醫(yī)護(hù)彼此不信任，溝通不良等問(wèn)題產(chǎn)生矛盾一定程度上也影響了急救護(hù)理質(zhì)量和帶來(lái)壓力

　　2干預(yù)措施

　　2.1我國(guó)院前急救起步于20世紀(jì)80年代末，急救模式各異，目前我國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范行為準(zhǔn)則，這是宏觀問(wèn)題，須國(guó)家盡早制訂。查有中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)全國(guó)急救中心管理分會(huì)2003年出臺(tái)有《院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，院前急救病歷書寫，院前急救管理制度》3大院前急救運(yùn)作標(biāo)準(zhǔn)，需購(gòu)買參照?qǐng)?zhí)行。

　　2.2院前急救隊(duì)伍問(wèn)題我市急救模式為指揮型，由醫(yī)院急診科醫(yī)務(wù)人員組成，醫(yī)護(hù)人員不是專職從事院前急救的，來(lái)自其他學(xué)科，主要精力和所學(xué)放在了院內(nèi)急危重病人的臨床救治上，常用急救技能掌握率、效率和質(zhì)量偏低。故需人人參加專業(yè)培訓(xùn)。我院每年派有不同醫(yī)務(wù)人員參加120舉辦的急救培訓(xùn)班，科內(nèi)每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)已在解決培訓(xùn)問(wèn)題。但還需繼續(xù)努力。

　　2.3對(duì)危重病人的評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面須加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，急救醫(yī)學(xué)應(yīng)做到預(yù)見性觀察和評(píng)價(jià)。病情評(píng)估主要采用傳統(tǒng)的三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估法(血壓，脈搏，呼吸)是不夠的。應(yīng)采用八項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估，除前三項(xiàng)外加體溫，血氧飽和度，意識(shí)，心電圖，血糖指標(biāo)的評(píng)估，以便更完整，實(shí)用。得出的診斷和急救處理更準(zhǔn)確，更規(guī)范[3]。

　　2.4院前急救出診車組人員及職責(zé)分工上，我院運(yùn)作模式為“一醫(yī)一護(hù)一司二擔(dān)”，二擔(dān)存在人力資源偏多。分工上司機(jī)只起到駕駛，負(fù)責(zé)車況方面，在現(xiàn)場(chǎng)急救中未發(fā)揮作用。存在急救成本高，人力資源浪費(fèi)。比較好的是“一醫(yī)一護(hù)一司一擔(dān)”模式，職責(zé)分工上，駕駛員，擔(dān)架工經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能夠協(xié)助急救，駕駛員參與搬運(yùn)。如：遇有現(xiàn)場(chǎng)CPR時(shí)，醫(yī)護(hù)人員先做一個(gè)循環(huán)CPR 時(shí)，他們迅速把除顫、監(jiān)護(hù)儀，氣管插管等急救器材到位。待CPR5個(gè)周期后，迅速角色換位，擔(dān)架工做CPR，駕駛員操作呼吸球囊，醫(yī)生快速除顫，插管。護(hù)士開通靜脈通路，核對(duì)醫(yī)囑，搶救用藥，記錄。這樣合理分工，相互協(xié)作。節(jié)約搶救成本[4]。

　　2.5注意交接班制度的落實(shí)情況，特別對(duì)搶救室，救護(hù)車實(shí)行班班交接，隨時(shí)檢查補(bǔ)充搶救藥品，物品齊全，及時(shí)補(bǔ)充氧氣;監(jiān)護(hù)儀等儀器的輪流充電。心電圖紙，電極片，液體等有備份。真正做到“四定三無(wú)二及時(shí)一專”加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心。

　　2.6院前院內(nèi)銜接是一個(gè)以管理為要素為主的問(wèn)題，注重相互協(xié)調(diào)，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，做好急救綠色通道建設(shè)，在遇到特殊搶救的超級(jí)銜接(把需刻不容緩的創(chuàng)傷者直接送到手術(shù)室甚至手術(shù)臺(tái))。和非常態(tài)下群體的超級(jí)銜接(嚴(yán)重的集體食物中毒、群傷、災(zāi)難等)時(shí)，醫(yī)護(hù)，醫(yī)技，科際，多科要配合協(xié)調(diào)好[5]，并有規(guī)章制度。

　　2.7醫(yī)護(hù)配合好才能保證急救醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量建立協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)關(guān)系：相互學(xué)習(xí)，體力互補(bǔ);相互補(bǔ)臺(tái)，加強(qiáng)協(xié)作;互相幫助，調(diào)整心態(tài)?;相互尊重、互相支持;護(hù)士和醫(yī)生雙方要充分認(rèn)識(shí)對(duì)方的作用，承認(rèn)對(duì)方的獨(dú)立性和重要性，支持對(duì)方的工作。護(hù)士應(yīng)尊重醫(yī)生，主動(dòng)協(xié)助醫(yī)生，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑;醫(yī)生要體貼護(hù)士的辛勤勞動(dòng)，尊重護(hù)士，重視護(hù)士提供的患者情況，及時(shí)修改醫(yī)療方案。醫(yī)護(hù)雙方要積極為對(duì)方排憂解難，對(duì)于差錯(cuò)要善意地批評(píng)幫助，而不是互相責(zé)難，護(hù)士和醫(yī)生要互相制約和監(jiān)督，共同把維護(hù)患者利益、促進(jìn)患者康復(fù)作為自己工作的最基本信條和原則。

　　2.8出診欠費(fèi)及無(wú)主病人的處理對(duì)策出診欠費(fèi)社會(huì)環(huán)境不改變欠費(fèi)問(wèn)題難以消除，其中原因之一有病員的認(rèn)知問(wèn)題，以為等同于110，119。誤以為是無(wú)償服務(wù)，我們醫(yī)務(wù)人員要做好解釋工作和全方位服務(wù)工作，通過(guò)感動(dòng)患者及家屬使之主動(dòng)情愿交費(fèi)，加強(qiáng)內(nèi)部學(xué)習(xí)和交流，提高收繳能力[6]，無(wú)主病員在正常對(duì)待，充分體現(xiàn)人情人性情況下求助于行政部門，與公安民政局或單位反映共同解決。

　　2.9護(hù)理隊(duì)伍，待遇以及醫(yī)護(hù)人員人身安全的保障和建設(shè)是每個(gè)醫(yī)院，每位醫(yī)務(wù)人員的共性問(wèn)題，這需要各醫(yī)院根據(jù)自己情況出政策，多關(guān)心和重視急診科。