摘要：護(hù)士在臨床工作中要嚴(yán)格注意護(hù)理文件記錄的時間，如出入院時間、通知醫(yī)生的時間、執(zhí)行醫(yī)囑的時間、手術(shù)的時間、書寫記錄的時間、死亡時間等，一定要嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)、正確，以確保記錄的真實(shí)性與準(zhǔn)確性。重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)、護(hù)理行為、護(hù)士確實(shí)做過的事情，主管的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。

　　關(guān)鍵詞：臨床制度,醫(yī)學(xué)管理,醫(yī)學(xué)模式

　　工作中要與醫(yī)生保持良好的醫(yī)護(hù)溝通，及時交流患者的病情及治療信息，保證醫(yī)護(hù)記錄的客觀性、一致性。醫(yī)療護(hù)理記錄不相符主要是由于醫(yī)護(hù)人員雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的。責(zé)任護(hù)士要參以醫(yī)生的查房，利于掌握病情及醫(yī)護(hù)信息的溝通與交流，對于關(guān)鍵性的語句與數(shù)字，護(hù)士要先同醫(yī)生核查后再記錄。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與自己觀察到的情況不一致時，應(yīng)及時與醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。

　　醫(yī)學(xué)論壇推薦：《癌變.畸變.突變》是由中華人民共和國新聞出版總署、正式批準(zhǔn)公開發(fā)行的優(yōu)秀期刊。自創(chuàng)刊以來，以新觀點(diǎn)、新方法、新材料為主題，堅持"期期精彩、篇篇可讀"的理念。癌變畸變突變內(nèi)容詳實(shí)、觀點(diǎn)新穎、文章可讀性強(qiáng)、信息量大，眾多的欄目設(shè)置，癌變畸變突變公認(rèn)譽(yù)為具有業(yè)內(nèi)影響力的雜志之一。癌變畸變突變并獲中國優(yōu)秀期刊獎，現(xiàn)中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫全文收錄期刊。

　　護(hù)士是連接醫(yī)生和患者之間的橋梁，護(hù)士不僅要了解、觀察患者的病情變化，保證護(hù)理記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確，更要加強(qiáng)與患者的溝通，體現(xiàn)“以人為本”。護(hù)理記錄的原始材料來源于患者，護(hù)士應(yīng)深入病房，多與患者溝通，客觀真實(shí)地收集患者資料，才能做到護(hù)理記錄準(zhǔn)確真實(shí)。

　　護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，在患者疾病處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫(yī)療糾紛問題上都起著極其重要的作用。因此，護(hù)理人員必須深刻認(rèn)識到護(hù)理文件書寫的重要性，牢固樹立安全防范意識，在臨床工作中要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的書寫護(hù)理文件，護(hù)理管理者加強(qiáng)管理和質(zhì)量考核力度，認(rèn)真檢查督促，把好終末質(zhì)量關(guān)。

　　護(hù)理管理者的管理方法不夠科學(xué)目前很多基層管理者不具備管理相關(guān)知識，只注重個別事件，不善于把握全局，甚至不熟悉業(yè)務(wù)運(yùn)作。有時對于緩慢發(fā)生的或者潛在的威脅視而不見，不懂得中間環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督和反饋。當(dāng)護(hù)理工作中出現(xiàn)人員變動，病人數(shù)量和病種的變動，時間，季節(jié)或者醫(yī)療物品的情況改變等新問題時，管理者不能夠及時調(diào)整，或者沒有預(yù)見性準(zhǔn)備而導(dǎo)致護(hù)理工作出現(xiàn)失誤或差錯。

　　護(hù)理質(zhì)量控制手段流于形式臨床上大多護(hù)士對于護(hù)理質(zhì)量的重視性不夠，為了檢查而檢查，為了評價而評價，工作是被迫地形式化，缺乏質(zhì)控的氛圍使得護(hù)士淡化了護(hù)理質(zhì)量管理。甚至護(hù)理管理者也是為了任務(wù)而去完成質(zhì)控的流水線過程，并未真正意識到質(zhì)量控制的重要性。

　　基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量差，分級護(hù)理不到位國內(nèi)普遍存在護(hù)士缺編現(xiàn)象，醫(yī)院必須聘用臨時護(hù)士。臨時護(hù)士因其待遇有差別，因此工作時不能完全投入精力;病人治療任務(wù)多，護(hù)士沒有充裕時間和病人溝通交流，根本不能滿足除了必要的治療以外的服務(wù)，更談不上完全滿足病人的需要;現(xiàn)在年輕護(hù)士多缺乏吃苦耐勞及奉獻(xiàn)精神，多不愿意給病人做基礎(chǔ)護(hù)理。因此，基礎(chǔ)護(hù)理以及分級護(hù)理均沒有理想完成。

　　護(hù)士職業(yè)壓力大，職業(yè)倦怠現(xiàn)象嚴(yán)重隨著病人的維權(quán)意識不斷提高，護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，以及新醫(yī)療事故處理條例的出臺與實(shí)施，護(hù)理工作的難度和壓力越來越大。此外，護(hù)士人員不足，長期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，增加了護(hù)士職業(yè)倦怠的發(fā)生。使得護(hù)士沒有心思和信念對病人做奉獻(xiàn)性的工作。

　　發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，建立完善的護(hù)理質(zhì)控管理體系醫(yī)院由護(hù)理部、質(zhì)控辦和院感染辦組成的護(hù)理質(zhì)量管理與控制檢查組，擬定并實(shí)施護(hù)理質(zhì)量考核方案，充分發(fā)揮獎金的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理的展開。主要從病區(qū)管理、分級護(hù)理、消毒隔離、急救物品管理、護(hù)理文書、護(hù)理操作和病人滿意度等方面進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時段、重點(diǎn)病人及重點(diǎn)護(hù)士的護(hù)理安全管理，并且將質(zhì)控檢查結(jié)果按護(hù)理質(zhì)量考核方案計算，繪制全院護(hù)理質(zhì)量績效考核匯總表予以公示告知，并與年度考核和勞務(wù)收入掛鉤，獎優(yōu)罰劣，讓護(hù)士人人參與質(zhì)量管理與控制。

　　充分利用激勵體制，調(diào)動全員積極性激勵全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并告知與收入和考核掛鉤，調(diào)動全體護(hù)士積極性。質(zhì)量控制的最終目的是提高患者的滿意度，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。可將護(hù)士分為若干組，各小組設(shè)一名組長，每人負(fù)責(zé)一項內(nèi)容，把考核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容作為規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，把為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿到護(hù)理實(shí)踐的全過程，使護(hù)理工作做到真正讓患者滿意。

　　護(hù)理管理者應(yīng)努力提高自身管理水平，加強(qiáng)學(xué)習(xí)先進(jìn)管理理念護(hù)理管理者應(yīng)接受質(zhì)量管理知識的培訓(xùn)，努力提升自身管理水平，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念。管理者應(yīng)真正熟悉所管理的業(yè)務(wù)，熟練掌握科學(xué)的先進(jìn)的質(zhì)量管理方法，發(fā)現(xiàn)并糾正自己工作中涉及的環(huán)節(jié)及問題。

　　提高服務(wù)理念，以人為本護(hù)理質(zhì)量是護(hù)士為病人提供護(hù)理技術(shù)、臨床護(hù)理、心理護(hù)理、生活指導(dǎo)、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等所能達(dá)到的優(yōu)質(zhì)程度。一切護(hù)理工作都要做到以病人為中心，注重每一個服務(wù)細(xì)節(jié)，幫助病人解決住院過程中所遇到的各個問題。應(yīng)激勵和號召醫(yī)院職工努力追求護(hù)理工作百分之百的到位，病人百分之百的滿意。因?yàn)樾率兰o(jì)的醫(yī)院質(zhì)量要求就是必須超嚴(yán)管理，這種超嚴(yán)管理意味著醫(yī)院質(zhì)量要求將向更深、更廣、更高標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展。

　　21世紀(jì)的醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是以病人為中心，以健全的護(hù)理管理體系為重點(diǎn)，以整體護(hù)理為框架，以信息化管理為手段，以滿足病人需求、實(shí)現(xiàn)病人滿意為最終目標(biāo)。質(zhì)量管理是護(hù)理工作者永恒的話題，也是醫(yī)院的生命線。需要每一位護(hù)理管理者充分重視并切實(shí)奉獻(xiàn)。

　　個別醫(yī)生和護(hù)士在處理醫(yī)囑時沒有認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑處理流程，尤其是對臨時醫(yī)囑的取消，網(wǎng)絡(luò)員對出院患者核對賬目時發(fā)現(xiàn)多余的醫(yī)囑項目后自行用紅色筆寫“取消”并簽字，然后告知醫(yī)生簽字，但醫(yī)生由于某種原因?qū)⒋耸峦洠瑢?dǎo)致這條取消的醫(yī)囑缺少醫(yī)生簽字，或主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有多開的化驗(yàn)單醫(yī)囑后自行用紅色筆寫“取消”并簽字，但并未通知護(hù)士核對后簽字，導(dǎo)致這條取消的醫(yī)囑缺少護(hù)士簽字;醫(yī)生口頭醫(yī)囑使用原則不認(rèn)真執(zhí)行，尤其在值夜班時，對于某些經(jīng)常有失眠、腹脹癥狀的患者，醫(yī)生查體后往往僅對護(hù)士給出口頭醫(yī)囑，而未補(bǔ)開醫(yī)囑;查對制度松散，如護(hù)士漏簽醫(yī)囑執(zhí)行時間、名字，護(hù)士處理醫(yī)囑后未及時核對醫(yī)囑進(jìn)行簽字，未很好地執(zhí)行二人查對制度及有護(hù)士長參加的醫(yī)囑大查對制度;護(hù)士記錄處置時間在前而醫(yī)囑時間在后，護(hù)士在記錄時不認(rèn)真查看醫(yī)生的醫(yī)囑時間而主觀盲目記錄等。

　　部分年輕護(hù)士由于業(yè)務(wù)水平較低、專科護(hù)理知識欠缺，對各種文件書寫要求及規(guī)范不能認(rèn)真領(lǐng)會，抓不住病情觀察和護(hù)理的要點(diǎn);危重患者記錄千篇一律，缺乏個性化及專科特點(diǎn);病情觀察不連貫;文件書寫不正規(guī);護(hù)理記錄缺乏針對性的知識宣教等。如對患有肝性腦病的危重患者只記錄每日的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量及簡單的交接班情況，而對于患者的意識狀態(tài)、飲食指導(dǎo)、生活護(hù)理、知識宣教以及是否有墜床、摔倒的危險等均未提及。

　　某些護(hù)士缺乏責(zé)任心、怕麻煩，不觀察和了解病情，憑主觀隨便填寫，如脈率低于60次/min的患者體溫單上卻寫為80次/min;各種表格楣欄填寫不全;醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單漏簽字;出院指導(dǎo)未填寫;護(hù)理記錄單書寫不認(rèn)真、字跡潦草;體溫單漏記尿量、血壓、大便次數(shù)等，不認(rèn)真檢查，工作馬虎、應(yīng)付差事，書寫時注意力不集中，寫完后不認(rèn)真檢查，以致缺、漏、錯、不真實(shí)等現(xiàn)象出現(xiàn)。

　　對于護(hù)理文件書寫工作個別科室護(hù)士長不夠重視，科室內(nèi)檢查力度不夠，護(hù)士工作中缺乏自查及監(jiān)督，質(zhì)控護(hù)士檢查不認(rèn)真，管理上缺乏有效的獎懲措施，以致有些問題在每月檢查中屢次出現(xiàn)。如患者入院第一天漏記大便次數(shù);體溫單漏記尿量、血壓;入、出院評估單填寫不全，出院指導(dǎo)未填寫;醫(yī)囑漏簽字;取消醫(yī)囑無醫(yī)生或護(hù)士簽字;護(hù)理記錄單重復(fù)記錄內(nèi)容多、護(hù)理措施記錄少、無專科特點(diǎn)及針對性的健康宣教等。

　　部分護(hù)理人員沒有充分認(rèn)識到護(hù)理文件所具有的法律效力，以及在醫(yī)療糾紛中的舉證作用，認(rèn)為醫(yī)療糾紛都只復(fù)印醫(yī)生書寫的病歷，護(hù)理記錄無足輕重。即使護(hù)理治療上沒有失誤，但由于文件記錄不及時、不完整、不準(zhǔn)確、錯誤記錄等都可造成在糾紛處理和事故鑒定時處于極其被動的局面，承擔(dān)本可以避免的法律責(zé)任。《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，臨床常常有因護(hù)理記錄導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，這與個別護(hù)士法制意識不強(qiáng)有關(guān)。如對患者病情及生命體征的主觀判斷;對醫(yī)囑以及護(hù)理文件的涂改;醫(yī)囑漏簽字;護(hù)理記錄觀察病情不仔細(xì);記錄不及時、不準(zhǔn)確;生活護(hù)理、皮膚護(hù)理未記錄等;記錄內(nèi)容與醫(yī)生病程記錄不相符;護(hù)士已做處置但無醫(yī)囑或處置在前而醫(yī)囑在后;盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑等。

　　各臨床科室組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會簡化護(hù)理文件書寫的目的、意義，重點(diǎn)對簡化護(hù)理記錄后護(hù)理記錄單的書寫方式、要求進(jìn)行統(tǒng)一。根據(jù)科室疾病特點(diǎn)分別制訂出護(hù)理記錄模板，將不同種疾病的觀察重點(diǎn)、護(hù)理措施、健康宣教條目都直觀體現(xiàn)以供科內(nèi)護(hù)士參照使用，年輕護(hù)士通過模仿和學(xué)習(xí)，使護(hù)理記錄不再難以下筆，增加書寫的主觀能動性和自主學(xué)習(xí)的積極性，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量的雙重提高。

　　護(hù)理記錄的簡化需要遵守以下原則：一般患者病情較輕或者病情穩(wěn)定，不需另行書寫護(hù)理記錄，患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化或根據(jù)醫(yī)囑需要記錄時，護(hù)士及時進(jìn)行記錄。醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。表格式護(hù)理文件要科學(xué)、簡明、易懂，表格欄目突出重點(diǎn)內(nèi)容，避免繁復(fù)。

　　針對護(hù)理文件書寫中存在的共性問題，在護(hù)士長例會上要分析原因，制定出整改措施，各科室認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行，護(hù)理部護(hù)理文件質(zhì)控人員認(rèn)真檢查，并及時將改進(jìn)效果反饋到護(hù)理部。

　　科室組織全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)三級查房制度、三查七對制度、醫(yī)囑處理制度及流程等，工作中做好自查與監(jiān)督，落實(shí)崗位責(zé)任制，主治醫(yī)師、護(hù)士長要嚴(yán)格檢查監(jiān)督，對出于現(xiàn)的問題要責(zé)任到人，制定有效的獎懲措施，并與年度考核掛鉤。3.2.2.2主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、網(wǎng)絡(luò)員要加強(qiáng)溝通，嚴(yán)格查對每一份出院病歷，科室護(hù)理病歷質(zhì)控護(hù)士要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格發(fā)揮作用，對本科室的病歷嚴(yán)格把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正在病歷書寫質(zhì)量中的缺陷，確保合格病歷出科。

　　各臨床科室成立護(hù)理文件質(zhì)量管理小組，由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士組成，小組成員隨時抽查，發(fā)現(xiàn)問題在科室內(nèi)及時糾正，使護(hù)理文件記錄做到日常規(guī)范化，這樣有利于護(hù)理文件記錄水平的穩(wěn)定提高，且充分發(fā)揮各級護(hù)理人員的主觀能動性，提高了其參與管理的意識。護(hù)士長每月對護(hù)理文件中存在的共性問題進(jìn)行討論、分析，找出原因，提出改進(jìn)措施。

　　護(hù)理部質(zhì)控組人員定期到院內(nèi)各科室檢查運(yùn)行病歷的護(hù)理文件書寫及歸檔病歷的書寫情況，并將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各個科室，科室內(nèi)進(jìn)行討論分析及整改后，將整改措施以書面形式長期保留，相互借鑒。

　　加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識及專科疾病的學(xué)習(xí)，掌握常見病及專科疾病的臨床表現(xiàn)、臨床觀察及相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)。通過舉辦各種講座、學(xué)習(xí)班及鼓勵業(yè)余時間參加繼續(xù)教育，提高護(hù)理人員專業(yè)理論知識、業(yè)務(wù)技術(shù)能力，提高護(hù)理記錄的書寫能力及水平;科室內(nèi)定期組織護(hù)師以上人員輪流講課，內(nèi)容可針對科室收治患者特點(diǎn)、專科常見病、危重病等，以鞏固專業(yè)理論知識，更好地為患者進(jìn)行知識宣教;護(hù)理部定期組織新護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫的講課，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會《病歷書寫基本規(guī)范》要求。

　　近年來低年資護(hù)士已成為臨床一線的主力軍，在落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理的同時，加強(qiáng)對新護(hù)士的傳、幫、帶，以老帶新，促進(jìn)護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量的提升。提高帶教老師的綜合素質(zhì)，帶教老師應(yīng)樂觀開朗，耐心細(xì)致，多鼓勵少批評，多與新護(hù)士溝通，做到換位思考。改變傳統(tǒng)的以護(hù)理操作技能為主的帶教模式，提高新護(hù)士對書寫護(hù)理文件的重視，認(rèn)真批閱被帶教護(hù)士書寫的護(hù)理文件，及時指導(dǎo)，為其講解書寫護(hù)理文件時常見的錯誤和原因，指導(dǎo)其改正，并針對具體情況提出提高其書寫能力的對策，為新護(hù)士書寫護(hù)理文件提供有力的幫助。

　　護(hù)理工作經(jīng)常是在沒有人監(jiān)督的情況下由個人獨(dú)立完成的，即使未按要求執(zhí)行，有時也不容易被發(fā)現(xiàn)。護(hù)士的職業(yè)道德水平，直接支配和影響著護(hù)理行為，影響著護(hù)理工作的內(nèi)容和質(zhì)量。因此作為護(hù)理管理者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育，通過新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、在職護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，使護(hù)士們真正認(rèn)識到全面、動態(tài)地了解病情，正確地實(shí)施護(hù)理措施和健康宣教，準(zhǔn)確、客觀地書寫護(hù)理記錄，是護(hù)士知識技能的積累，是護(hù)理專業(yè)本質(zhì)的體現(xiàn)。

　　教育護(hù)士正確樹立人生觀、價值觀、世界觀，具有愛心及職業(yè)奉獻(xiàn)精神，對患者切實(shí)負(fù)起責(zé)任，時刻以患者為中心。作為護(hù)理人員，應(yīng)從思想上認(rèn)識到患者是一個生物、心理、社會的綜合體，這一護(hù)理觀是搞好護(hù)理工作的前提。

　　作為一名合格的護(hù)士，不但要有愛心、耐心、信心、責(zé)任心、慎獨(dú)精神，還需要有過硬的本領(lǐng)，敏銳的觀察力。護(hù)理人員必須自覺認(rèn)真學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能，學(xué)習(xí)新技術(shù)和護(hù)患溝通技巧，并認(rèn)識到自己肩負(fù)的責(zé)任，主動深入病房，細(xì)致、有重點(diǎn)地觀察病情，及時處理護(hù)理問題，并準(zhǔn)確規(guī)范地記錄，從根本上提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

　　隨著我國人民物質(zhì)文化生活水平的提高，人們的法律觀念不斷增強(qiáng)，患者在就醫(yī)過程中的自我保護(hù)意識、維權(quán)意識的加強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德，更要有依法行醫(yī)的自我保護(hù)意識。因此護(hù)理人員必須轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》，深刻理解醫(yī)院相關(guān)的護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，明確保護(hù)患者的利益就是保護(hù)自己的利益的深刻道理，充分認(rèn)識到提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的重要性和必要性。客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地書寫護(hù)理記錄，同時護(hù)理文件記錄必須與醫(yī)療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

　　醫(yī)院及科室定期組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編，并聘請法律專家來院進(jìn)行法律知識講座，從法律角度認(rèn)識護(hù)理文件書寫的重要性，提高書寫護(hù)理文件的自覺性和嚴(yán)肅性，減少由于護(hù)理人員粗心大意、書寫態(tài)度不認(rèn)真而埋下的醫(yī)患糾紛隱患，樹立醫(yī)患糾紛防范意識和應(yīng)訴意識，認(rèn)真抓好護(hù)理文件書寫和管理，減少或杜絕差錯事故發(fā)生。