目的：分析家庭和社區健康環境對老年慢性病患者健康狀況的影響，為慢性病管理提供參考。
方法：基于2018年中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)的9388名老年慢性病患者數據，運用分層線性模型(HLM)探討家庭和社區健康環境的影響及其城鄉、病種差異。
結果：家庭健康環境顯著改善自評健康(β=0.097，P<0.001)和疾病控制結果(β=0.033，P<0.05)，社區健康環境僅促進自評健康(β=0.062，P<0.001)。兩者對健康狀況的影響存在城鄉差異，家庭健康環境對控制結果的影響存在病種差異(高血壓vs.糖尿病)。
結論：家庭健康環境解釋力高于社區，但二者尚未有效聯動。建議優化健康家庭建設，構建“患者-家庭-社區-基層醫療機構”四位一體管理體系。
1 引言
《中國慢性病及危險因素監測報告2018》顯示，我國老年高血壓、糖尿病患病率分別達59.2%和24.6%，慢性病死亡占比達91.0%。政策層面，《“健康中國2030”規劃綱要》等文件強調家庭和社區在慢性病管理中的協同作用。健康生態學理論指出，慢性病控制受個人、家庭、社區等多層面因素影響。然而，現有研究多聚焦單一環境要素，缺乏家庭與社區健康環境的系統性分析。本研究利用CHARLS數據，通過分層線性模型探討家庭和社區健康環境對老年慢性病患者健康狀況的影響機制。
2 資料與方法
2.1 數據來源
數據來自2018年CHARLS，覆蓋全國28個省(自治區、直轄市)的9388名老年慢性病患者(年齡≥60歲，至少患1種慢性病)。數據經北京大學倫理審查委員會審批(IRB00001052-11015)。
2.2 變量測量
被解釋變量：
自評健康：采用5級量表(1=極差，5=極好)。
控制結果：僅針對高血壓/糖尿病患者，詢問“血壓/血糖是否控制住”(是=1，否=0)。
解釋變量：
家庭健康環境：包含住房類型、衛生設施、供暖、網絡等11項指標，總分0~11分。
社區健康環境：涵蓋娛樂活動、護理服務、家庭醫生簽約等11項指標，總分0~11分。
控制變量：年齡、性別、城鄉、教育程度、婚姻狀況、醫療保險、吸煙/飲酒史、抑郁癥狀(CESD-10量表，得分>10分定義為抑郁陽性)。
2.3 統計分析
使用Stata 17.0進行分層線性模型(HLM)分析：
1. 零模型：檢驗因變量是否存在分層結構。
2. 隨機截距模型：納入家庭和社區健康環境及控制變量。
3. 隨機斜率模型：檢驗環境因素的影響差異。
4. 交互項模型：分析社區健康環境對家庭健康環境的調節作用。
5. 分組分析：探討城鄉(城鎮/農村)和病種(高血壓/糖尿病)差異。
3 結果
3.1 研究對象基本情況
城鄉差異顯著：農村患者占比73.38%，家庭健康環境(3.83±1.77 vs. 6.28±1.92)、社區健康環境(1.19±0.45 vs. 1.63±0.57)、自評健康(2.76±0.98 vs. 2.96±0.95)及控制結果(0.83±0.37 vs. 0.89±0.31)均顯著低于城鎮患者(P<0.001)。
3.2 家庭和社區健康環境對健康狀況的影響
自評健康：家庭(β=0.097，P<0.001)和社區健康環境(β=0.062，P<0.001)均有正向影響，但家庭解釋力更高(ICC=21.4% vs. 3.9%)。
控制結果：僅家庭健康環境顯著(β=0.033，P<0.05)，社區影響不顯著(β=0.010，P>0.05)，家庭解釋力占59.8%。
交互作用：社區健康環境未顯著調節家庭健康環境與健康狀況的關系(P>0.05)。
3.3 城鄉差異分析
農村患者：
家庭健康環境顯著改善自評健康(β=0.151，P<0.001)和控制結果(β=0.041，P<0.001)。
社區健康環境僅對控制結果有正向影響(β=0.048，P<0.01)，對自評健康無顯著作用。
城鎮患者：
家庭健康環境僅顯著改善自評健康(β=0.071，P<0.01)。
社區健康環境顯著促進自評健康(β=0.140，P<0.001)，對控制結果無影響。
3.4 病種差異分析(高血壓vs.糖尿病)
自評健康：家庭(β=0.165 vs. 0.157，均P<0.001)和社區健康環境(β=0.084 vs. 0.118，均P<0.05)對兩類患者均有正向影響，無顯著差異。
控制結果：家庭健康環境僅對高血壓患者有效(β=0.037，P<0.001)，對糖尿病患者無顯著作用(β=0.019，P>0.05)。
4 討論
4.1 家庭與社區健康環境的作用差異
家庭主導作用：家庭健康環境通過提供適老化設施、情感支持和健康行為干預，直接改善患者自評健康和疾病控制(如血壓管理)，與李浩淼等研究一致。
社區有限影響：社區健康環境通過社交活動和健康服務提升患者主觀感受(如歸屬感)，但對客觀疾病控制(如血糖管理)作用有限，可能因個體行為改變需長期干預。
4.2 城鄉差異的潛在原因
農村依賴性更強：農村患者醫療資源可及性低，家庭成為疾病管理核心;城鎮患者更依賴專業醫療服務，削弱了家庭和社區環境的直接作用。
社區服務城鄉失衡：城鎮社區健康服務更完善(如家庭醫生簽約率高)，對自評健康促進更顯著;農村社區資源匱乏，僅能通過基礎服務間接影響控制結果。
4.3 病種差異的醫學解釋
高血壓居家管理優勢：血壓控制依賴規律用藥和生活方式調整，家庭環境可有效干預;糖尿病需專業監測(如胰島素注射)和復雜并發癥管理，家庭支持局限性凸顯。
5 建議
5.1 強化家庭健康環境建設
標準化評估體系：將住房安全、適老化改造、健康設施納入家庭健康評估，建立動態管理機制，重點支持農村和慢性病高發家庭。
健康工具普及：推廣智能血壓計、血糖監測設備，結合社區指導，提升家庭自我管理能力。
5.2 推動“家社醫”協同治理
四位一體體系：以家庭為基礎、社區為紐帶、基層醫療機構為支撐，建立健康檔案共享和定期隨訪機制。例如，社區網格員聯合家庭醫生入戶評估，制定個性化干預方案。
城鄉差異化策略：
農村：加強社區基礎醫療服務(如巡診、藥品配送)，彌補家庭資源不足。
城鎮：拓展社區養老服務(如日間照料、康復護理)，減輕家庭照護負擔。
5.3 聚焦重點病種與人群
高血壓管理：通過家庭健康教育(如限鹽飲食、運動指導)鞏固控制效果。
糖尿病干預：社區聯合醫院開展專項培訓(如胰島素使用、并發癥識別)，建立“家庭-社區-專科”三級隨訪體系。
6 結論
家庭健康環境是老年慢性病患者健康狀況的核心影響因素，社區健康環境作用有限且存在城鄉、病種差異。未來需通過政策引導促進家庭與社區協同，尤其關注農村地區和高血壓患者的居家管理需求，構建多層次慢性病治理體系。
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