【摘要】 目的 探討胰管結(jié)石慢性胰腺的診斷和外科治療。方法 收集我院2000年9月至2006年10月間經(jīng)手術(shù)治療的胰管結(jié)石慢性胰腺炎患者6例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全組病例均經(jīng)B超、CT和磁共振膽胰管成像MRCP檢查確診及手術(shù)治療。手術(shù)方式采用胰管切開取石，胰管空腸Roux?鄄Y吻合術(shù)，其中同時(shí)行膽胰Roux?鄄Y吻合術(shù)2例，行膽囊切除術(shù)1例。治愈5例，緩解1例，無手術(shù)死亡。結(jié)論 影像學(xué)檢查是診斷本病的重要手段，準(zhǔn)確率高。胰管空腸Roux?鄄Y吻合術(shù)是治療胰管結(jié)石慢性胰腺炎的有效方式，可取得良好的治療效果。

　　【關(guān)鍵詞】 胰管結(jié)石;慢性胰腺炎;膽道疾病;B超;CT;磁共振膽胰管成像

　　胰管結(jié)石慢性胰腺炎并不常見，近年來，隨著影像學(xué)的普及與提高, 胰管結(jié)石的病例逐漸增多。現(xiàn)對我院2000年9月至2006年10月間經(jīng)手術(shù)證實(shí)為本病的6例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，討論其診斷和外科治療。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組6例，男、女各3例;年齡為39~72歲，平均為52歲。主要臨床表現(xiàn)：上腹束帶狀疼痛和腰背疼痛6例，伴納差、消化不良2例。有糖尿病史者1例;嗜酒(超過5年，酒量200 g/d以上)3例，均為男性;6例患者血尿淀粉酶均正常，血清腫瘤標(biāo)志物檢查，CEA均正常，CA19?鄄9及CA125輕度升高1例指標(biāo)為85 U/ml(正常值為25 U/ml)。影像學(xué)檢查：6例均行B超、CT和磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查，表現(xiàn)為胰腺形態(tài)失常，胰管不同程度擴(kuò)張，其中胰管直徑在1.0~1.5 cm 4例，1.6~2.0 cm 2例。B超可見胰管內(nèi)多個(gè)光點(diǎn)和聲影。CT檢查見高密度結(jié)石影像，直徑為0.5~1.2 cm，分布在胰頭頸部5例,全胰1例。MRCP檢查見主胰管不規(guī)則束狀擴(kuò)張及狹窄改變，管腔內(nèi)多發(fā)低信號影,與手術(shù)所見相符。檢出膽囊結(jié)石1例，膽管擴(kuò)張2例。2例曾行ERCP檢查，1例未成功;1例膽管顯影見膽管擴(kuò)張，胰管顯影，可見胰管擴(kuò)張和狹窄，結(jié)石因與造影劑重疊而被掩蓋。

　　1.2 手術(shù)治療 全組患者均行胰管切開取石、胰管空腸Roux?鄄Y吻合術(shù)，其中同時(shí)行膽腸Roux?鄄Y吻合術(shù)2例，行膽囊切除術(shù)1例。

　　手術(shù)操作要點(diǎn)：顯露胰腺后細(xì)針穿刺發(fā)現(xiàn)主胰管，電刀切開主胰管3~5 cm，用取石鉗取出胰管內(nèi)結(jié)石，距屈氏韌帶下25 cm切斷空腸，關(guān)閉遠(yuǎn)端空腸斷端，在對系膜緣切開和主胰管長度相當(dāng)?shù)哪c壁，采用4?鄄0 prolene縫線連續(xù)縫合法行空腸胰腺的側(cè)側(cè)吻合，近端空腸在胰腸吻合口下方45 cm處行空腸空腸端側(cè)吻合。

　　1.3 結(jié)果 全組術(shù)后1例發(fā)生胰瘺，經(jīng)三腔管沖洗持續(xù)低負(fù)壓引流，術(shù)后40 d閉合。其余5例術(shù)后經(jīng)過良好，無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)后4例腹痛消失，2例腹痛明顯減輕。本組病例均在胰腸吻合口放置血漿引流管1根引出腹外，術(shù)后5~7 d無分泌物滲出，B超檢查無積液，給予拔除。

　　2 討論

　　2.1 臨床表現(xiàn) 胰管結(jié)石可致胰管梗阻、擴(kuò)張及管腔內(nèi)壓力增高，產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛，本組病例均有上腹痛及背心頑固性痛。胰石將進(jìn)一步加重胰腺炎癥、破壞胰腺組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能障礙。本組有糖尿病史1例;納差、消化不良2例。少數(shù)患者因胰石嵌頓或胰頭增大繼發(fā)Oddi’s括約肌痙攣、狹窄、膽管梗阻，發(fā)生膽管擴(kuò)張或黃疸，本組有2例。

　　2.2 診斷 當(dāng)患者有典型胰性疼痛伴有胰腺內(nèi)、外分泌功能障礙，曾有嗜酒史和急性胰腺炎病史者，就應(yīng)考慮本病。若行B超、CT或MRCP檢查見胰腺形態(tài)失常，胰管不同程度擴(kuò)張，其內(nèi)見大小不等結(jié)石影像，即可明確診斷。在診斷中應(yīng)注意本病在我國常伴有膽道疾病，本組3例(占50%)。胰管結(jié)石慢性胰腺炎患者臨床上須與胰腺癌區(qū)別，以下情況有助于鑒別：①后者多有黃疸。②影像學(xué)檢查后者可見胰腺腫塊，膽管擴(kuò)張，但無結(jié)石。③腫瘤標(biāo)志物檢查，后者CA19?鄄9及CA125顯著增高，其敏感性達(dá)84.4%，特異性為80%，準(zhǔn)確性為82.9%[1]。本組僅2例行ERCP檢查，ERCP在國外較為常用，除作為診斷外，還用作治療[2-3]。

　　2.3 治療 本組病例均行手術(shù)治療。手術(shù)原則為胰管切開取石、減壓和引流胰液或作病變部位胰腺組織的切除，盡可能保留胰腺內(nèi)、外分泌功能，同時(shí)解除膽道病變。引流手術(shù)主要適用于胰管結(jié)石引起胰管內(nèi)高壓并胰管擴(kuò)張者。引流手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、腹痛緩解率高、內(nèi)外分泌功能不受影響以及并發(fā)癥發(fā)生率低。合并膽道疾病者，除了行胰管切開取石，胰管空腸Roux?鄄Y吻合外，同時(shí)應(yīng)處理膽道疾病。我們體會，當(dāng)胰管越粗，越接近胰腺腹面，就容易找到，易縱行切開，出血少，胰腸吻合操作較易。胰管應(yīng)從胰頭頸處順主胰管將狹窄處全部切開，解除狹窄，保證胰液充分引流。本組術(shù)后患者出院前檢查血糖，均能維持在術(shù)前水平，腹痛均明顯減輕或消失，效果好。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 田雨霖，郭光建. 慢性胰腺炎與胰腺癌[J]. 中國實(shí)用外科雜志，1997，17(4)：206-207.

　　[2] Mergener k, kozarek RA. Therapeutic pancreatic endoscopy [J]. Endoscopy，2003，35(1)：48.

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