肺結核是由結核分枝桿菌經呼吸道傳播的慢性傳染病，已成為單一病原菌導致死亡的最主要原因之一，發展中國家的疫情更為嚴重，我國現有活動性肺結核患者450萬;且患病率居高不下[1]。本文對2008年1月～2011年1月住院326例初治痰涂片鏡檢陽性肺結核患者的痰標本，經結核分枝桿菌培養陽性的菌株進行菌型鑒定和五種一線抗結核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、利福噴丁)及五種二線抗結核藥物(丁胺卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉)共十種藥物敏感性試驗結果進行分析。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　1.1.1 病例來源

　　2008年1月～2011年1月住院326例初治痰涂片鏡檢陽性肺結核患者，其中男性231例，女性95例;年齡9～93歲，中位數48歲;來自南寧市及周邊地區。

　　1.1.2 入選標準

　　(1)既往未用過抗結核藥物的涂陽肺結核患者;(2)服用抗結核藥物未足1個月的涂陽肺結核患者。

　　1.2方法

　　1.2.1

　　痰涂片 采用萋—尼氏染色法進行抗酸染色。

　　1.2.2

　　痰結核分枝桿菌培養及藥敏測定方法 采用本院自制的羅氏培養基進行十種抗結核藥物(鏈霉素S、異煙肼H、利福平R、利福噴丁Rft、乙胺丁醇E、丁胺卡那霉素Am、卷曲霉素Cm、對氨基水楊酸鈉PAS、左氧氟沙星Lfx、丙硫異煙胺Pto)的敏感性測定，菌型鑒定及耐藥性測定按1995年中國防癆協會《結核病診斷細菌學檢驗規程》[2]進行。

　　2 結果

　　2.1 總體耐藥分析

　　326株結核分枝桿菌復合群菌株中，207株對十種抗結核藥物均敏感，119株對十種抗結核藥物有不同程度的耐藥;初始耐藥率36.5%(326/119)，單耐藥率12.6 %，多耐藥率12.3 %，耐多藥率6.1 %，廣泛耐藥率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐藥率4%，以單耐藥及多耐藥為主;十種抗結核藥物的耐藥率順位從高到低依次為：R(15.6%)、H(11.3%)、S(9.8%)、Lfx(7.4%)、Pto及E(6.7%)、PAS(4.3%)、Rft(4%)，無Am、Cm耐藥。

　　326株結核分枝桿菌復合群菌株耐藥情況

　　單耐藥 多耐藥 耐多藥 廣泛耐藥 合并HIV感染耐藥 初始耐藥

　　例數 41 40 21 4 13 119

　　耐藥率(%)12.6 12.3 6.4 1.2 4 36.5

　　2.2 單耐藥分析

　　326株結核分枝桿菌復合群菌株中，單耐藥菌株41株，單耐藥率12.6 %，10種抗結核藥物的耐藥率順位從高到低依次為：Pto(4.3%)、R(2.1%)、Lfx(1.8%)、H及PAS(1.5%)、S及E(0.6%)。無Rft、Am、Cm單耐藥。

　　2.3 多耐藥分析

　　326株結核分枝桿菌復合群菌株中，多耐藥菌株(指核分枝桿菌對一種以上抗結核藥物耐藥，但不對異煙肼、利福平同時耐藥)40株，多耐藥率12.3 %，共有18種組合形式，順位從高到低依次為HSPtoE(2.1%)、HEPtoRft及HS Lfx(1.5%)、RE Lfx(1.2%)、REPto及HERft(0.9%)、RE Lfx(0.6%)，其它11種形式均各1株，無PAS 、Am、Cm耐藥。

　　2.4 耐多藥分析

　　326株結核分枝桿菌復合群菌株中，耐多藥菌株(指核分枝桿菌同時對異煙肼、利福平耐藥)21株，耐多藥率6.1%，共有7種組合形式，順位從高到低依次為HRS(2.1%)、HRPAS Lfx(1.2%)、HRPAS(0.9%)、HRELfx及HRES(0.6%)，HRRft及HREPto各1株，無Am、Cm耐藥。

　　2.5 廣泛耐藥分析

　　326株結核分枝桿菌復合群菌株中，耐多藥菌株(指核分枝桿菌同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素產生耐藥，以及三種二線抗結核藥物：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素中的至少一種耐藥)4株，廣泛耐藥率1.2 %，共有3 種組合形式，順位從高到低依次為HRES Lfx(0.6%)、HRSE Lfx及HRS LfxPAS各1株。

　　2.6 合并HIV感染耐藥分析

　　326株結核分枝桿菌復合群菌株中，合并HIV感染耐藥菌株13株，耐藥率4%;單耐藥4株，耐藥率1.2 %;耐多藥5株，耐藥率1.25%;多耐藥3株，耐藥率0.9%;廣泛耐藥1株。

　　3 討論

　　本文資料分析顯示，326株結核分枝桿菌復合群菌株中，初始耐藥率36.5%(326/119)，單耐藥率12.6 %，多耐藥率12.3 %，耐多藥率6.1 %，廣泛耐藥率1.5 %,合并艾滋病病毒(HIV)感染耐藥率4%。初始耐藥率高于2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查報告結果[3];初始耐藥率最高的是30—60歲，男女性別無統計學意義(P>0.05);且多為農民，文化程度比較低，文盲或半文盲所占的比例大;原因可能是青壯年為家庭的主要勞動力，外出務工及社會活動的機會比較多，對結核病及艾滋病傳播途徑等相關知識知曉率低，艾滋病的流行，容易感染耐藥結核病;其次是農村地區衛生意識及經濟條件差，得病后對早期、規律、全程、適量、聯用抗結核治療的重要性意識不強，中斷治療或依從性差，人為導致結核病耐藥。

　　本文資料分析顯示，十種抗結核藥物的耐藥率順位從高到低依次為R(15.6%)、H(11.3%)、S(9.8%)、Lfx(7.4%)、Pto及E(6.7%)、PAS(4.3%)、Rft(4%)，提示初治痰陽肺結核患者對一線抗結核藥物耐藥率較高，尤其是R和H;低于2008年WHO報告的結核病患者對一線抗結核藥物耐藥的耐藥水平(和全距)[3];二線抗結核藥物中Lfx和Pto耐藥率較高;究其原因可能是近年來左氧氟沙星頻繁用于治療社區感染，但同時發現其與一線抗結核藥物聯合使用提高抗結核療效[4];這對治療方案的選擇有指導意義，也說明二線抗結核藥物需要加強管理，尤其是氟喹諾酮類藥物規范使用。

　　中國耐多藥結核病疫情十分嚴峻;具有治療費用高、時間長、難度大、治愈率低、死亡率高的特點;是重要的傳染源;本文資料分析顯示，耐多藥率6.1 %，廣泛耐藥率1.5 %，雖低于樓海報道的繼發性肺結核發生耐多藥15.7%廣泛耐藥7.8% [5];廣泛耐藥率高于2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查報告結果，這對今后我國耐藥結核病的防治是一個新的挑戰[6]。說明南寧市及周邊地區耐多藥結核病的防控仍需加大力度，政府也需加大防控的投入。

　　HIV /TB雙重感染發展中國家流行率較高，結核病是最常見的機會性感染;本文資料分析顯示，合并艾滋病病毒(HIV)感染耐藥率4%，耐多藥結核病為主，以青壯年多見;與劉飛鷹的研究報道[7]相似。目前，HIV/AIDS與耐多藥結核菌感染是否相關尚未明了。

　　總之，對初治痰陽肺結核患者進行藥物敏感性測定，根據藥敏結果制定合理的治療方案，可以提高治愈率，減少耐藥尤其是耐多藥結核病的發生。同時，加強管理對患者的治療管理，可以防止耐多藥結核和廣泛耐藥菌株的傳播。

　　參考文獻

　　[1] 王秀華.復治肺結核患者生存質量及其影響因素的研究[J]. 北京: 北京協和醫科大學,中國醫學科學院,2007

　　[2] 中國防癆協會.結核病診斷細菌學檢驗規程[R]. 北京,1995:49-60

　　[3] 李霞,梅建,高謙.試論耐多藥結核病的傳播[J]. 中國防癆雜志,2010,32(10):676-679

　　[4] 楊立娟.含左氧氟沙星方案治療復治肺結核臨床療效的Meta分析[J]. 中國防癆雜志,2009,31(7):415-419

　　[5] 樓海,肖和平,張青.等.148例耐多藥和廣泛耐藥肺結核的臨床特點[J]. 中國防癆雜志,2009,31(11):653-656

　　[6] 中華人民共和國衛生部. 全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年)[R].北京:人民衛生出版社,2010:3

　　[7] 劉飛鷹,王喜文,徐廣保,等.廣西結核菌艾滋病病毒雙重感染人群特征[J]. 中國健康教育,2008,24(6):439-440