正確認(rèn)識現(xiàn)在乳汁喂養(yǎng)與嬰兒免疫上的新治療方式有什么不同呢，要如何來加強對新生兒的科學(xué)管理呢?本文是一篇醫(yī)學(xué)論文。新生兒出生后開始接觸外界環(huán)境, 自身的內(nèi)源性免疫系統(tǒng)被激活, 獲得性免疫逐步建立。 生后早期營養(yǎng)至關(guān)重要, 而母乳喂養(yǎng)對新生兒免疫發(fā)育具有相當(dāng)大的影響。一個重要的證據(jù)是母乳喂養(yǎng)與胸腺發(fā)育的相關(guān)性。

　　摘要：新生兒出生后必須面對來自外界環(huán)境的各種病原體和有害抗原。 但是, 由于胎兒期的免疫系統(tǒng)是依附于母親的共生狀態(tài), 新生兒尤其早產(chǎn)兒的免疫系統(tǒng)遠(yuǎn)未成熟, 抵御有害刺激的能力弱,需要一個逐步發(fā)育成熟的過程, 母親為新生兒準(zhǔn)備的乳汁提供了大量的保護性成分以助其抵抗感染, 同時還具有促進免疫發(fā)育、 誘導(dǎo)免疫耐受的作用。 因此, 母親通過母乳向子代傳遞免疫能力。

　　關(guān)鍵詞：嬰兒免疫,乳汁喂養(yǎng),醫(yī)學(xué)論文

　　1 母乳中的抗感染成分

　　母乳喂養(yǎng)能夠減少新生兒期呼吸道、 胃腸道、泌尿道的感染以及中耳炎的發(fā)生[1, 2], 母乳所含抗感染成分包括免疫球蛋白、 糖蛋白、 酶類、 低聚糖、 脂肪酸, 還有一系列的免疫細(xì)胞和免疫因子等。分泌型 IgA(secretory IgA, sIgA)是母乳中含量最高的免疫球蛋白, 在新生兒黏膜防御系統(tǒng)中占有重要地位, 由母體接觸微生物、 食物等抗原后產(chǎn)生, 可經(jīng)乳汁傳遞給新生兒。 母乳中 sIgA 以二聚體形式存在, 比血清型抗體更能耐受蛋白水解,從而能在胃腸道內(nèi)中和相應(yīng)的病原體, 阻止病原體黏附到宿主細(xì)胞, 而且還能減輕與其他類型抗體相伴隨的炎癥反應(yīng)。 其次, 在呼吸道、 泌尿道也存在具有活性的乳源性 sIgA 表達(dá), 可增強黏膜屏障作用。 初乳的 sIgA 含量可以達(dá)到 10 g/L, 早產(chǎn)兒母親的初乳含量更高, 雖然隨著哺乳時間延長 sIgA 含量會逐漸降低, 但在這個過程中嬰兒自身產(chǎn)生 sIgA 的能力也在逐漸增強[3]。 母乳也含有IgG、 IgM, 母乳來源及臍血來源的特異性 IgG 抗體能幫助新生兒有效抵抗肺炎球菌感染[4]。乳鐵蛋白(lactoferrin, LF)是一種有抗感染活性的重要蛋白質(zhì), 母乳中含量豐富, 研究報道為2 ~ 14 g / L 不等。 乳鐵蛋白通過結(jié)合細(xì)菌生長所需的鐵離子抑制細(xì)菌生長、 修復(fù), 或破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜殺滅細(xì)菌[5], 還可以抑制 IL-1β、 IL-6、 TNF-α等促炎癥因子, 提升機體的免疫力, 抑制各種病原體所引起的感染[6]。 近年來研究發(fā)現(xiàn), 乳鐵蛋白降解生成的乳鐵蛋白活性多肽 (lactoferricin)具有抑菌殺菌、 抗病毒等乳鐵蛋白所具有的生物學(xué)功能[7]。 此外母乳中還含有抑制細(xì)菌生長的酶, 以溶菌酶為代表, 它主要通過破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的黏蛋白層發(fā)揮作用, 對抵抗細(xì)菌感染有重要意義。目前利用液相色譜和高效質(zhì)譜相結(jié)合的檢測方法已經(jīng)證明, 母乳含大約 200 種低聚糖(humanmilk oligosaccharides, HMO)[8], 大部分 HMO 通過阻止微生物、 毒素與腸道上皮結(jié)合而發(fā)揮抵御感染的作用。 其中一些 HMO 含有類似腸道細(xì)胞表面受體的結(jié)構(gòu), 與細(xì)菌、 毒素結(jié)合, 而另一些 HMO則可直接結(jié)合到腸道上皮細(xì)胞上。 此外, 低聚糖另一重要功能是促進腸道益生菌的生長, 例如雙歧桿菌、 乳酸桿菌, 這些益生菌通過產(chǎn)生有機酸抑制有害菌的生長。母乳含有多種脂肪成分, 其中游離脂肪酸和單酸甘油酯類能破壞病毒包膜, 起到抗病毒的作用; 乳凝集素是乳汁脂肪球表面的親脂性糖蛋白,能夠抑制輪狀病毒導(dǎo)致的感染[9]。母親還經(jīng)乳汁將白細(xì)胞傳遞給新生嬰兒, 乳汁中白細(xì)胞含量約為 5 × 109/ L[ 10], 以巨噬細(xì)胞(55% ~ 60%) 和中性粒細(xì)胞(30% ~ 40%) 為主, 淋巴細(xì)胞占 10%左右, 包括 T 淋巴細(xì)胞、 NK 細(xì)胞和產(chǎn)生抗體的 B 細(xì)胞。 母乳中的巨噬細(xì)胞能夠吞噬病原體和分泌免疫因子[11], 但是中性粒細(xì)胞的黏附能力、 極性、 趨化能力已有所下降[12], 部分 T 淋巴細(xì)胞以激活狀態(tài)存在, 在一定程度上代償了新生兒免疫功能不成熟[13]。此外, 母乳所含的維生素 E 可減輕免疫細(xì)胞膜的氧化破壞, 維生素 C 能調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子和 T 淋巴細(xì)胞增生, β-胡蘿卜素能夠促進受損黏膜的再生和改善巨噬細(xì)胞的吞噬功能, 共同發(fā)揮協(xié)同抗感染的作用。 也有 IL-10、 TGF-β( β1 和 β2) 、 IL-1 受體 拮 抗 劑 等 能 夠 減 輕 炎 癥損傷的細(xì)胞因子[14], 還有干擾素 、 纖維連接蛋白(fibronectin)、 核苷酸等 , 這些母乳中的保護性成分可降低新生兒因自身抗感染能力不足導(dǎo)致的易感性。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和母乳研究的深入,母乳必將有更多的有效成分及功能被揭示。

　　兒科論文：《臨床兒科雜志》，《臨床兒科雜志》為月刊，創(chuàng)刊于1983年，是由上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院主辦的兒科專業(yè)學(xué)術(shù)期刊。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(原為上海第二醫(yī)科大學(xué))為國內(nèi)培養(yǎng)兒科人才的著名學(xué)府，新華醫(yī)院則為學(xué)院培養(yǎng)兒科人才的主要基地。本刊遵循面向基層、面向臨床、普及與提高相結(jié)合的辦刊宗旨，反映本學(xué)科學(xué)術(shù)水平和發(fā)展動向，促進國內(nèi)外兒科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流，為我國兒童的健康、為培養(yǎng)我國兒科醫(yī)學(xué)人才服務(wù)。

　　2 母乳與新生兒免疫發(fā)育

　　現(xiàn)在的觀點認(rèn)為, 人體免疫系統(tǒng)發(fā)育與營養(yǎng)、腸道微生物群密切相關(guān)[15]。 胸腺是 T 淋巴細(xì)胞發(fā)育成熟的場所,Hasselbalch 等[16]的研究最先發(fā)現(xiàn), 母乳喂養(yǎng)嬰兒胸腺的大小是配方奶喂養(yǎng)者的 2 倍, 這可能是母乳促進 T 細(xì)胞發(fā)育的一個重要佐證。 此后 Ngom 等[17]通過測定胸腺產(chǎn)生的信號 T 細(xì)胞受體相關(guān)重排切除 環(huán) 的 數(shù) 量 (signal-joint T cell receptor-rearrange-ment excision circles, sjTRECs) 發(fā)現(xiàn) , 岡比亞人群中母乳 IL-7 濃度與子代的胸腺大小、 功能相關(guān);由 Aspinall等[18]在小鼠模型上的研究證明, 鼠乳所含的 IL-7 能夠通過子代的腸黏膜吸收入血, 促進其胸腺 T 細(xì)胞增殖, 并提高 T 細(xì)胞在外周淋巴組織中的存活率。 進而言之, 母乳含有大量細(xì)胞因子[19], 包括 IL-1β、 IL-4、 IL-5、 IL-6、 IL-8、 IL-10、IL-12、 IL-13、 TNF-α / β、 TGF、 INF-γ 等等, 盡管因為在不同人群母乳中的細(xì)胞因子濃度變化過大,而難以確切評價它們的作用, 但是其對新生兒免疫細(xì)胞的發(fā)育成熟具有一定影響, 例如 TGF-β、IL-6、 IL-10 促進 IgA 細(xì)胞的生長分化 , 能夠促進幼稚的腸道免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟; IL-4、 IL-5、 IL-13可促進樹突細(xì)胞向Ⅱ型輔助 T 淋巴細(xì)胞(Th2) 分化; IL-10、 TGF-β 促進樹突細(xì)胞向調(diào)節(jié)性 T 淋巴細(xì)胞(Treg)分化。其次有研究直接表明, 母乳喂養(yǎng)可促使嬰兒淋巴系細(xì)胞的數(shù)量和各類細(xì)胞比例穩(wěn)定增長[20], 而配方奶喂養(yǎng)的嬰兒卻易發(fā)生各類細(xì)胞比例失衡,主要表現(xiàn)為 NK 細(xì)胞比例下降、 出現(xiàn)較多幼稚的CD4+α / β T 細(xì)胞以及 CD4 / CD8 的比值增高。 而母乳含有的核苷酸可以促進 T 細(xì)胞成熟, 改善嬰兒的免疫反應(yīng), 增加飲食中核苷酸的攝入量有助于增強 Th1 反應(yīng)和調(diào)節(jié) B 細(xì)胞的分化成熟[21]。另外腸道內(nèi)定植的有益微生物群不同于致病微生物群, 不會誘發(fā)強烈的免疫反應(yīng), 相反, 能夠促進 Th2 反應(yīng), 對于清除腸道病原感染時細(xì)胞毒性反應(yīng)至關(guān)重要。 母乳含有的大量低聚糖能夠促進腸道有益菌群的生長, 從而促進母乳喂養(yǎng)新生嬰兒的免疫系統(tǒng)[22]。 以上只是目前已知證據(jù), 母乳富含的有效成分對免疫發(fā)育所顯示的促進作用值得深入研究。

　　3 母乳喂養(yǎng)與誘導(dǎo)免疫耐受

　　越來越多的研究提示, 過敏、 乳糜瀉、 胰島素依賴性糖尿病與生命早期免疫耐受失調(diào)有關(guān)[23-25],母乳喂養(yǎng)能減少此類疾病的發(fā)生, 這可能與一定條件下母乳誘導(dǎo)免疫耐受相關(guān), 盡管該機制尚處于早期探索階段, 但母乳含有的抗原和免疫因子可能促進新生嬰兒對食物和微生物抗原的耐受性[26]。 最直接的證據(jù)來自于母親食用花生、 雞蛋或牛奶后, 母乳中會出現(xiàn)微量的花生蛋白、 卵清蛋白、 牛 β 乳球蛋白, 但經(jīng)過母親的消化吸收過程之后其抗原性已下降, 喂養(yǎng)嬰兒后能增加嬰兒腸道對此類抗原的耐受性[27]。 這一現(xiàn)象在動物模型上得到印證, 母鼠吸入含卵清蛋白的氣霧劑, 其喂養(yǎng)的子鼠出生后至 4 個月對該類氣霧劑的過敏反應(yīng)較對照組減少, 同時伴隨有子鼠血清中卵清蛋白-IgG 水平的增高[28]。 進一步研究表明 , 母鼠將卵清蛋白-IgG 復(fù)合物傳遞給了子鼠, 誘發(fā)產(chǎn)生FoxP3+CD25+調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞, 可下調(diào)氣道過敏性反應(yīng)[29], 該過程通過子鼠上皮細(xì)胞表達(dá)的 Fc 受體發(fā)揮作用, 但勿須母源性的 IgA、 TGF-β 參與。 而在該研究發(fā)表前不久, Verhasselt[30]認(rèn)為母乳喂養(yǎng)介導(dǎo)的免疫耐受依賴相關(guān)抗原和 TGF-β 的存在,這需要進一步的研究論證。 另外, 母體來源的呼吸道過敏原、 細(xì)胞、 胰島素等均存在于母乳中,亦可能與母乳喂養(yǎng)誘導(dǎo)免疫耐受相關(guān)。此外在腎移植的病例中發(fā)現(xiàn), 如果患者曾經(jīng)接受母乳喂養(yǎng), 則母親作為腎臟供體時, 移植術(shù)后較少發(fā)生排斥反應(yīng), 這表明母乳喂養(yǎng)有助于嬰兒對母親主要組織相容性抗原(MHC)的耐受[31]。

　　4 結(jié)語

　　母乳喂養(yǎng)不僅能給新生兒提供營養(yǎng), 更為關(guān)鍵的是在新生兒這一特殊時期為其提供保護, 在生命早期調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的發(fā)育。 因此應(yīng)大力提倡母乳喂養(yǎng)。 然而母乳是一個非常復(fù)雜的物質(zhì), 且具有明顯個體差異, 又隨著哺乳期呈現(xiàn)動態(tài)的變化, 對于母乳成分的研究無法一蹴而就, 對其功能也不能就某單一成分即作出簡單的結(jié)論, 應(yīng)該全面認(rèn)識, 綜合考慮, 深入探討。 更好地認(rèn)識母乳有效成分與新生嬰兒免疫狀況及免疫系統(tǒng)發(fā)育之間的關(guān)系, 不僅有助于嬰兒食品的開發(fā), 對于了解人類營養(yǎng)與免疫之間的關(guān)系、 促進健康具有更重要的意義。