正確認(rèn)識(shí)導(dǎo)致老視的原因有哪些呢，應(yīng)該如何來促使現(xiàn)在老視的治療呢，有關(guān)這方面的新架橋措施有哪些呢?文章是有關(guān)眼科的臨床論文。

　　摘要：到目前為止,尚未有安全有效、具備在臨床大面積推廣意義的老視矯正手術(shù)方法,無論是角膜屈光手術(shù)還是眼內(nèi)屈光手術(shù),都各有優(yōu)缺點(diǎn)。對手術(shù)的選擇,要根據(jù)患者年齡、眼部情況及醫(yī)師的技術(shù)等方面綜合考慮,選擇最為安全有效、穩(wěn)定性好的手術(shù)方式。

　　關(guān)鍵詞：老視治療,眼科論文,臨床醫(yī)學(xué)論文

　　老視的治療

　　目前在臨床已開展的治療方式主要有以下幾種:

　　1、非手術(shù)途徑:即傳統(tǒng)的老視矯正方法,非手術(shù)透鏡的佩戴和使用,包括框架眼鏡和角膜接觸鏡兩大類。最為簡單的單光框架眼鏡已經(jīng)在老視人群中普及,但僅對視近有效,不可用于視遠(yuǎn)。雙光鏡解決了遠(yuǎn)近視力的問題,但在過矯情況下易產(chǎn)生中間距離視力模糊,影響視覺質(zhì)量。漸變多焦眼鏡采用上方視遠(yuǎn),下方視近,中間為中距離漸變區(qū)的方式,逐漸彌補(bǔ)了單光、雙光鏡的缺陷,但由于放大率問題,患者常有不適感和眩暈。[3]目前一種液晶衍射鏡片正處于研究階段,旨在克服多焦眼鏡的這一問題。[4] 角膜接觸鏡是另一種較便捷的選擇,也分為單眼視、雙焦和多焦鏡;由于價(jià)格較普通花鏡昂貴數(shù)十倍,很難被老年患者接受,加之佩戴、維護(hù)都比較麻煩,因此也沒有能得到大規(guī)模的推廣應(yīng)用。

　　論文網(wǎng)推薦：《眼科新進(jìn)展》，《眼科新進(jìn)展》(月刊)創(chuàng)刊于1980年，是新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院主辦的眼科學(xué)高級學(xué)術(shù)刊物，2000年和2001年先后入選美國《化學(xué)文摘》和俄羅斯《文摘雜志》(均為國際公認(rèn)的六大檢索系統(tǒng)之一)，2002年入選國家科技部中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊(中國科技核心期刊)，中國學(xué)術(shù)期刊綜合評價(jià)數(shù)據(jù)庫來源期刊，中國醫(yī)學(xué)(眼科學(xué))核心期刊(詳見：《醫(yī)學(xué)核心期刊指南》，上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版)。2008年入選中國中文核心期刊，并被評為河南省二十佳期刊。

　　2、手術(shù)途徑:由于激光手術(shù)的發(fā)展和IOL的研發(fā),越來越多的先進(jìn)技術(shù)被引入老視的矯正中來。老視治療逐漸從傳統(tǒng)的非手術(shù)方式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻踊氖中g(shù)方式。越來越多的醫(yī)生和患者意愿通過手術(shù)方式來解決老視問題。目前看來,老視的手術(shù)治療方式均是基于調(diào)節(jié)功能的生理機(jī)制和老視成因的病理假說之上,主要分為鞏膜方式、角膜方式和晶狀體方式。

　　1)鞏膜方式建立在Schachar假說基礎(chǔ)上。構(gòu)想是通過睫狀體前鞏膜切開術(shù),激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù)或PMMA擴(kuò)張帶鞏膜植入術(shù),擴(kuò)張附著有睫狀體的鞏膜直徑,睫狀環(huán)因此就擴(kuò)大了,懸韌帶也就繃緊了。

　　睫狀體前鞏膜切開術(shù)利用在鞏膜上的放射狀切開擴(kuò)張鞏膜,相應(yīng)的增加懸韌帶張力。盡管針對恒河猴眼的研究發(fā)現(xiàn),晶狀體運(yùn)動(dòng)和睫狀體前移的減少可能與晶狀體形狀改變相關(guān),[5]但是否與人類老視一致仍不清楚。

　　另一種鞏膜切開術(shù)式被稱為“激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù)”,它用Er:YAG激光替代機(jī)械刀制作鞏膜切口,原理同前鞏膜切開。激光可完好保留非切口區(qū)上皮的完整性,切削深度掌控度也較好,但缺乏有力臨床療效證據(jù),對于矯正效果有待觀察。[6]

　　PMMA擴(kuò)張帶鞏膜植入術(shù):國外研究人員已制造出一種叫PresVIEW(Refocus Group)鞏膜植入物,并于2005年進(jìn)入FDA三期臨床試驗(yàn),但FDA最新消息顯示該試驗(yàn)仍在進(jìn)行中,無可考證其效果。

　　由于Schachar假說缺乏堅(jiān)實(shí)的證據(jù)支持,鞏膜方式不能恢復(fù)變硬的晶狀體的調(diào)節(jié)能力,該方式暫處于研究實(shí)驗(yàn)階段,療效有待證實(shí),目前國內(nèi)、外臨床不受推崇。2011年的AAO年會(huì)指出,多焦或可調(diào)節(jié)人工晶狀體的植入,激光角膜手術(shù)和基質(zhì)內(nèi)飛秒激光術(shù)都是可供選擇的老視治療方法,鞏膜途徑并沒有包括在內(nèi)。

　　2)角膜方式分為角膜成形術(shù),激光切削術(shù),和角膜層間植入術(shù)。

　　傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)(CK)是第一個(gè)通過美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)證并已在歐美廣泛開展的老視矯正術(shù),其原理是運(yùn)用射頻能量改變角膜表面曲率,人為造成多焦點(diǎn)光學(xué)效應(yīng),改善患者視覺質(zhì)量[7]。徐聞、吳煒等人為期2年的CK臨床觀察證明了其在中國患者中的有效性和安全性,但遠(yuǎn)期穩(wěn)定性需進(jìn)一步觀察。[8]另一種術(shù)式是激光角膜熱成形術(shù)(LTK),包括CO2激光,Er:YAG激光、HO:YAG激光,半導(dǎo)體激光(Diode),相對CK較安全,但熱印跡不均。[9] 目前國內(nèi)國外均已開展,但由于老視的發(fā)展機(jī)理所限,屈光回退是各類角膜成形術(shù)所不能規(guī)避的缺陷。

　　從PRK、LASIK和LASEK到波前像差引導(dǎo)下的個(gè)體化切削、Q值調(diào)整和Kappa角補(bǔ)償?shù)刃录夹g(shù),準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的精確性越來越高。近年在國外興起的準(zhǔn)分子激光老視切削術(shù)(pres-LASIK),通過多焦點(diǎn)切削使中央角膜變凸以視近,周邊達(dá)到正視,侵入性較小,適合治療合并遠(yuǎn)視的老視患者。Jackson WB通過非球面波前像差引導(dǎo)的Lasik治療3例66只遠(yuǎn)視老花眼,術(shù)后12月100%患者雙眼保持20/25以上的裸眼視力,對比敏感度下降不顯著[10]。自2001年FDA批準(zhǔn)飛秒激光制作LASIK角膜瓣以來,飛激光以其高精度、高安全性的切割特點(diǎn)在業(yè)界贏得了不少青睞。[11]飛秒激光能產(chǎn)生更穩(wěn)定的屈光矯正度數(shù)及較低的高階像差及散光,國外較受推崇。角膜基質(zhì)內(nèi)飛秒切削術(shù)(INTRACOR)沒有手術(shù)切口,對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)影響較小,愈合快,角膜抵抗力強(qiáng),是目前治療老視最新、臨床效果較好的手術(shù)方式之一,于2007年投入美國臨床試驗(yàn)。Ruiz等的研究結(jié)果顯示,INTRACOR是目前治療老視侵害性最小的手術(shù)方式,93.75%的患者術(shù)后可滿足看報(bào)不戴老花鏡的要求,患者滿意度高,并愿意接受雙眼手術(shù)。[12] 2010年ESCRS年會(huì)報(bào)道歐洲的INTRACOR手術(shù)超過2000例,但由于開發(fā)時(shí)間較短,相關(guān)學(xué)術(shù)報(bào)告較少,手術(shù)遠(yuǎn)期效果及安全性目前尚不清楚。[13]飛秒激光老視治療國內(nèi)處于起步階段。制約飛秒激光在我國屈光術(shù)中普遍應(yīng)用的主要因素為經(jīng)濟(jì)條件的限制,加上飛秒激光器本身還處于發(fā)展階段,治療方式不夠完美,[13] 所以目前還未能大規(guī)模推廣應(yīng)用。

　　單眼視法(monovision,MV)是2007年FDA批準(zhǔn)通過的,目前較受推崇的一項(xiàng)治療老視的手術(shù)方式。由于大腦皮層視覺中樞具有抑制模糊圖像,促使清晰圖像產(chǎn)生視覺的功能,單眼視法利用這一原理完全矯正主視眼,保留非主視眼部分近視的方法,形成單眼視覺(一眼看遠(yuǎn),另一眼看近),改善老視癥狀。如此,解決了近視合并老視患者的戴鏡痛苦,使其享受到各種距離上良好的視覺質(zhì)量,目前國外廣泛運(yùn)用于CK、LTK、PRK、Lasik術(shù)中。但由于缺少了一只眼的視覺功能,立體視覺因此受到影響。[9] [14] Alarcón A研究發(fā)現(xiàn)單眼視Lasik可改善老視患者的功能性近視覺,而遠(yuǎn)視質(zhì)量理想,但對比敏感度和立體視覺下降較明顯。 [15]

　　角膜層間植入:利用合成材料植入改變角膜屈光力,改善老視。植入材料有ACI、全氟丙烷聚合體等,具有良好的生物相容性和光學(xué)通透性,但療效與安全性在論證中。Seyeddain O等人對32位老視患者進(jìn)行了為期3年的Acufocus角膜層間植入物術(shù)后隨訪調(diào)查,結(jié)果顯示97%的患者保持J3以上的裸視力,91%的患者裸眼視力在20/32以上。28.3%患者矯正視力降低了一行。15.6%反映出現(xiàn)嚴(yán)重視力問題。說明了它在矯正視老花眼上是安全有效的。[16]有證據(jù)表明,一種新的技術(shù)-飛秒輔助角膜內(nèi)造口層間植入簡單、安全、有效,而術(shù)后非矯正視力有所提高。[17]

　　由于角膜不是調(diào)節(jié)功能的主要承載結(jié)構(gòu),故角膜途徑可以改善老視癥狀,但不能恢復(fù)晶狀體的主動(dòng)調(diào)節(jié)。[18]晶狀體作為調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)的重要組成部分,它的變硬被認(rèn)為是老視形成的最主要因素,因此通過各種途徑“軟化”晶狀體或改變其形態(tài)(改善晶狀體屈光力)的手術(shù)成為最主要的恢復(fù)老視眼調(diào)節(jié)功能的手段。除了pres-LASIK及CK外,國外老視的手術(shù)方法主要集中在晶狀體摘除聯(lián)合多焦點(diǎn)或可調(diào)節(jié)性人工晶狀體植入術(shù)。

　　3)晶狀體方式

　　用可產(chǎn)生屈光改變的人工晶狀體(IOL)替代原有晶狀體能夠恢復(fù)老視眼的調(diào)節(jié)能力,而且這種IOL也能夠用于白內(nèi)障手術(shù)(白內(nèi)障摘除術(shù)后多數(shù)患者因缺少晶狀體而出現(xiàn)老視狀態(tài))。它旨在利用睫狀肌收縮,囊膜彈性或可能的玻璃體腔壓力變化來引起人工晶狀體的運(yùn)動(dòng)或形狀改變,從而產(chǎn)生眼的屈光改變。目前,國外的老視人工晶體植入術(shù)開展較廣,而國內(nèi)發(fā)展稍差,在該方向的研究也主要集中在國外。治療老視的晶體屈光手術(shù)通過植入不同類型的IOL使患者恢復(fù)遠(yuǎn)視力的同時(shí)獲得一定程度的視近質(zhì)量。老視人工晶狀體主要為單焦和多焦可調(diào)節(jié)性人工晶狀體。

　　單焦晶狀體主要通過各種設(shè)計(jì)原理利用睫狀肌的收縮,使光學(xué)部向前運(yùn)動(dòng),包括Crystalens的AT-50,Lenstec的Kellan Tetraflex,AMO的Vision等多種類型,但僅有Crystalens AT-45和AT-50是被FDA認(rèn)證的可在美國國內(nèi)臨床使用的調(diào)節(jié)性人工晶狀體。某些單焦人工晶狀體的作用機(jī)制是光學(xué)部的彎曲或皺折,這些變化或由玻璃體壓力和襻力度來產(chǎn)生。[19] 但由于焦點(diǎn)單一,無法同時(shí)改善患者遠(yuǎn)近視力。

　　多焦人工晶狀體利用折射或衍射原理產(chǎn)生多個(gè)焦點(diǎn),具有一定調(diào)節(jié)范圍,可改善雙眼遠(yuǎn)近視力,彌補(bǔ)了單焦人工晶體的缺陷,一定程度上解決白內(nèi)障術(shù)后的老視狀態(tài)。多焦點(diǎn)晶體在近10年經(jīng)歷了從第一代Array到第三代Tecnis的改進(jìn),而AcrySof ReSTOR的出現(xiàn)使全程視力及對比敏感度有了很大提高,最新的AcrySof ReSTOR+3可提供如看電腦等更佳的中間視力。[20]研究表明各種多焦人工晶狀體均能提供較好的遠(yuǎn)近視力,其療效差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[21] 目前,一種叫hybrid monovision得假晶狀體眼單眼視法研究也已展開。Lida Y等人在32名老年患者雙眼分別植入單焦和多焦IOL,結(jié)果顯示雙眼視力提高,62.5%的患者近立體視覺正常,18.8%對框架鏡有依賴,所有患者均未出現(xiàn)霧視現(xiàn)象。相對于雙眼多焦IOL植入引起的霧視,混合單眼視法(hybrid monovision)可能是白內(nèi)障術(shù)后有效改善調(diào)節(jié)功能的方式。[22]

　　國外多個(gè)研究表明調(diào)節(jié)性人工晶狀體一般利用人眼原有的調(diào)節(jié)功能(睫狀肌收縮),使植入的人工晶狀體前后移動(dòng)而獲得一定調(diào)節(jié)力。包括已投入臨床市場的CrystaLens 系列, 可折疊型的Human optic 1CU,以及處于臨床試驗(yàn)期的由兩片晶體組成的Synchrony。[4]幾乎所有的調(diào)節(jié)型IOL均會(huì)引發(fā)與對比敏感性下降和眩光感有關(guān)的癥狀[23],需要更確切的臨床依據(jù)證明其應(yīng)用于老視矯正的效果。

　　Kim MJ等人采用光具座系統(tǒng)對5種老視IOL((Restor +4D SN6AD3, Restor +3D SN6AD1, Rezoom NXG1, Tecnis multifocal ZM900, Crystalens HD500)和2種單焦IOL(Sofport AO LI60AOV, Acrysof SN60AT)進(jìn)行了客觀的視覺效果評估,表明每種老視矯正IOL有各自的光學(xué)特點(diǎn),包括球面相差和焦距介導(dǎo)的視覺效果。精準(zhǔn)掌握每種人工晶狀體的特性是選擇最佳的老視矯正IOL,改善白內(nèi)障手術(shù)效果的必要條件。[24]

　　除了人工晶狀體的植入,飛秒激光晶狀體切開術(shù)可使老視的晶狀體彈性增加,有望在老視治療方面取得突破,該方式目前尚處于研究階段。由于人眼的調(diào)節(jié)能力在60歲以前會(huì)進(jìn)一步減退,因此患者的年齡也是影響手術(shù)方案制定的一個(gè)重要因素。術(shù)前根據(jù)患者的實(shí)際情況和具體需求設(shè)計(jì)具有個(gè)體針對性的治療方案,并根據(jù)其他影響因素予以適當(dāng)調(diào)整,可提高老視手術(shù)的準(zhǔn)確性與預(yù)測性。從定制或“個(gè)性化”而言,全電腦控制下具備精確定位的飛秒激光具有優(yōu)勢。[13]

　　因?yàn)槔弦暤男纬蓹C(jī)理較復(fù)雜,2011年AAO年會(huì)關(guān)于老視的研討會(huì)與講座均圍繞如何根據(jù)患者特征制定“個(gè)性化”的老視治療方案以吸引更多患者來手術(shù)為中心而展開,老視的常規(guī)治療方法仍處于探索和嘗試之中。